类风湿性关节炎肾损害

类风湿性关节炎肾损害是由类风湿性关节炎引起的急，慢性间质性肾炎、肾淀粉样变、肾脏坏死性血管炎及免疫复合物性肾炎，并伴有相应临床表现的一组疾病。本病常导致多脏器受累，其主要并发症是关节破坏变形，关节隆突位出现大小不等的皮下结节，中枢神经受累引起急性或慢性脑梗死或出现偏瘫，因此，该病一定要早发现早治疗，预防严重并发症。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.003%-0.007%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：慢性肾炎偏瘫

治疗常识

就诊科室：免疫科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：30%-40%

常用药品：布洛芬缓释胶囊尼美舒利颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（15000——30000元）

温馨提示

预防寒冷和潮湿，避免精神刺激，劳逸结合，增强抵抗力。

病因

细菌感染（15%）

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病.支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF).在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关。

病毒感染（15%）

RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一.研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性.在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

遗传因素（18%）

本病在某些家族中发病率较高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关.HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

性激素（10%）

研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少.动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

其他因素（8%）

寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

预防

1、预防寒冷和潮湿，避免精神刺激，劳逸结合，增强抵抗力。

2、饮食上，不吃鱼虾等易引起发病食物。

3、药物引起的类风湿性关节炎肾损害，应注意避免有关治疗药物的再次使用。

4、类风湿活动期，要卧床休息;缓解期，要适当活动，一方面增强体质，一方面防止运动器官出现废用性疾患。

并发症

慢性肾炎偏瘫

并发症：类风湿性关节炎身损害可并发慢性肾损害,或合并肾脏免疫性损害。

症状

关节僵直蛋白尿结节肢端硬化高血压血尿夜尿增多

有慢性，多发性关节滑膜炎病史，表现为发热，手，足及四肢关节僵直，红，肿，变形及功能障碍，一部分患者在用非类固醇消炎药或金制剂时，很快出现肾脏损害加重，呈肾病综合征，慢性肾炎综合征，甚至急性肾功能衰竭，若及时停药，及早做相应处理，可恢复到较好的程度，有的患者长期应用上述药物造成直接慢性肾损害，或合并肾脏免疫性损害，则可出现不同程度蛋白尿及镜下血尿，部分病人可出现浮肿，高血压及肾功能损害，夜尿增多常提示慢性间质性肾炎，继发性肾淀粉样变或坏死性血管炎者肾损害严重，多发展为慢性肾衰。

检查

(一)尿常规检查有不同程度的蛋白尿或血尿。

(二)肾功能正常或不同程度异常;慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。

(三)血沉快，类风湿因子阳性，少数病人血清补体C3 下降。

(四)肾活检可确定病变性质和程度。

2.血液检查

(1)血清类风湿因子(RF)：有IgG、IgM、IgA3种RF。目前所用的乳胶凝集法，检测的是IgMRF，活动期50%～80%阳性，缓解期阳性率低。

(2)活动期C反应蛋白阳性血沉增快。

(3)血清ANCA：部分RV患者可有P-ANCA阳性，靶抗原为MPO或其他抗原。

(4)关节液检查：细胞数2000～75000/mm3以中性粒细胞为主，黏度低。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

本病应与其它结缔组织病所致的肾损害相鉴别开来：

1.原发性血管炎(结节性多动脉炎、微型多动脉炎、韦格纳肉芽肿)：临床表现及肾病理与RV相似但肾病理免疫荧光阴性。ANCA阳性率高，韦格纳肉芽肿为CANCA，抗PR3阳性，微型多动脉炎为P-ANCA，抗MPO阳性。

2.系统性红斑狼疮：除有多系统损害之外，还有血清免疫学异常：C3下降，抗核抗体阳性，抗ds-DNA、抗smith抗体阳性鉴别不难。

3.痛风：可有关节肿痛，多侵犯跖趾关节，高蛋白饮食后易发作，自限性。侵犯肾脏早期为间质性肾炎，晚期为肾硬化可表现蛋白尿、血尿、尿毒症。可伴痛风石、肾结石。但无多系统损害。

治疗

就诊科室：免疫科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：30%-40%

常用药品：布洛芬缓释胶囊尼美舒利颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（15000——30000元）

本病主要是针对RA本身的治疗。对用药前有肾损害者，应及时、合理地应用抗风湿药物治疗;用药后导致的肾损害，应及早停药，调整治疗方案;对严重肾损害者，则行血液净化治疗。

1.类风湿性关节炎的治疗

目前尚无根治RA的良策，但早期诊断、早期治疗、合理用药有可能控制病情的进展，改善患者的生活质量。关于RA的治疗药物主要分为三大类。

(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：为一线药物，通过抑制环氧化酶、减少前列腺素合成来减轻关节肿痛，但不能抑制病程的进展。常用的一线药物有：

①阿司匹林：2～6g/d，每隔4～6小时1次，饭后服用。

②吲哚美辛：25mg/次，3次/d，口服。

③布洛芬：0.8g/次，3次/d，口服。

④萘普生：0.2～0.3g/次，2～3次/d，口服。

⑤吡罗昔康(炎痛喜康)：每次20mg，1次/d口服。

(2)慢作用抗风湿药：为二线药物，能抑制病程的进展，但作用较缓慢。

①改变病情药：

A.金制剂：有口服和注射两种，最常见的口服金制剂为金诺芬，用法：初始剂量3mg/d，于早饭后服，2周后增至6mg/d。如服6个月后疗效不明显，可增至9mg/d，分3次口服，若此量连服3个月效果仍不明显，应停用。金诺芬起效后可以长期使用。

B.青霉胺：一般开始时1次/d，125～250mg，口服;然后每个月增加125mg，直至500～750mg/d，甚至1000mg/d。多数用药3个月左右见效，症状改善后，用小剂量维持。

C.柳氮磺吡啶：初始1次/d，0.5g，口服;每周加量0.5g，逐渐加至1.5～3.0g/d，分3次口服。一般用药后1～2个月即可起效，若连续6个月无效，则停用。

D.抗疟药：最常用的抗疟药有两种，即氯喹和羟氯喹，常用剂量为：羟氯喹6mg/(kg?d)，氯喹4mg/(kg?d)。若服用4～6个月无效，应停用。

②细胞毒药：

A.甲氨蝶呤：是当今治疗RA疗效最满意的慢作用药，尤其是在与另一慢作用药物联合应用时。常用剂量：5～10mg，每周1次，口服或注射。一般在用药1～3个月后即可起效，可持续应用5～6年以上。

B.环磷酰胺：常用剂量为口服100～150mg，1次/d，或静脉注射，每周2次，200mg/次。一般用药累积总量不超过8～12g。

C.硫唑嘌呤：初始1～1.5mg/(kg?d)，口服;以后增至2～2.5mg/(kg?d)。一般3～6个月起效。

D.环孢素：初始剂量为2.5mg/(kg?d)，渐增至5mg/(kg?d)。

③中药：雷公藤总甙片20mg，3次/d;昆明山海棠片3～6片，3次/d。

(3)糖皮质激素：为三线药物，具有抗炎、控制症状的作用，但不能阻断RA的病程进展和破坏。值得指出的是，所有的抗类风湿药物都有一定的毒副作用，长期应用会出现较严重不良反应。有人分析RA病人死亡原因中12.5%～25%是与药物毒性有关。

目前主张RA一旦确诊，应立即使用慢作用抗风湿药。对用药前有肾损害者，可考虑开始即予联合疗法，具体联合方案的设计必须合理，其原则是选择作用机制不同的药物使其疗效相同或相加，而毒副作用无相加或放大。目前国内使用较多、效果较满意的药物组合是甲氨蝶呤+金诺芬、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+雷公藤、甲氨蝶呤+羟氯喹。关节肿痛较明显者，可加用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，待症状控制、慢作用药物起效后停用。要避免两种NSAIDs并用。有下列情况者避免使用NSAIDs：

①年龄大于60岁。

②应用利尿剂、β受体阻滞药、氨基糖苷类抗生素时。

③动脉硬化。

④肾脏低灌注状态。

对症状明显、NSAIDs无效而慢作用药未显效时可短期(2～3个月)、小剂量(强的松7～10mg/d)使用糖皮质激素，慢作用药一旦起效即减少激素用量并逐渐撤除。对大量蛋白尿、肾病综合征者，用环磷酰胺和中等剂量激素[泼尼松0.5～1mg/(kg·d)]治疗，可获得较好的疗效。对坏死性血管炎、坏死性新月体肾炎的治疗详见有关章节。

2.继发肾淀粉样变的治疗

应积极治疗原发病。细胞毒药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等对RA合并肾淀粉样变治疗有效，秋水仙碱、抗疟药也有一定效果。有报道二甲亚砜(DMSO)治疗(口服或静脉注射5g，3次/d)对部分RA所引起的继发性淀粉样变可明显减轻关节肿痛，使关节活动好转，血中SAA及C反应蛋白浓度降低;研究还显示可减轻肾间质炎症反应，改善肾功能。另有报道，大防风汤治疗RA伴全身淀粉样变及肾功能障碍有效。在上述药物治疗同时，亦可进行血浆置换治疗。糖皮质激素对肾淀粉样变疗效不佳，要慎用。

3.药物性肾损害的治疗

(1)金制剂治疗中，一旦出现蛋白尿，伴或不伴血尿，应立即停药，大部分患者可以缓解。金制剂诱导的膜性肾炎病程不一，有可能停药数月后，蛋白尿才消失。有肾病综合征者，可以用糖皮质激素治疗。

(2)继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后的4～18个月，当其用量大于500mg/d时。更易出现蛋白尿。及时停药，蛋白尿可以消失，少数病人可以持续1年以上。出现肾病综合征者，用糖皮质激素治疗。

3)对长期、大量使用NSAIDs者，应定期检查尿常规和肾功能，并注意询问夜尿情况，以便早期发现肾损害，及时停药，纠正水电解质酸碱失衡，病情可望得到改善。

4.严重肾功能不全的治疗可以行血浆置换、血液透析、肾移植，但肾移植成功率低于其他原因引起的肾衰竭，感染率高，且移植1年后，移植肾又可再发淀粉样变性，故临床上需慎重考虑。

5.中医药治疗

(1)中医对类风湿性关节炎及其肾损害的认识：RA属中医痹症的范围。古医籍对历节风、顽痹等病因病机及证候的描述，与RA极为相似。中医认为本病的发生主要是由于先天禀赋不足、后天失之调养导致人体气血、阴阳、脏腑亏损，机体抗病能力下降，致使风寒湿热之邪乘虚侵入，壅滞经络，使气血运行不畅，更兼痰湿、淤血胶结，致关节筋脉痹阻而发病。病程迁延，骨节有失气血充养，以致筋伤骨损而造成关节肿痛、畸形及活动障碍。湿热淤毒，内舍于脏，或痹证日久，耗气伤血，均可损及肝、肾、脾，症见关节疼痛、腰痛、水肿、蛋白尿，甚或血尿。

(2)RA及其肾损害的中医辨证治疗：本病正虚邪实，寒湿热错杂。在发作期应以祛邪为主，如风寒湿痹，宜温阳宣通，风热湿痹，宜清热、利湿、祛风;在静止期，则以调营卫、养气血、补肝肾为主，顽痹活血化瘀，化痰通络。可按下述辨证施治：

①湿热痹：

主证：病势急，关节红肿痛热，汗出热不退，病痛关节屈伸不利，晨起僵硬，烦躁，小便短赤，舌苔黄，脉数。此证多表现在急性发作期。

治则：清热祛湿，活血通络宣痹。

方药：宣痹汤合二妙散。

②毒热痹：

主证：关节肿胀疼痛，痛处红灼热，筋脉拘急，痛如虎啮，手不可触，夜重日轻，发热寒战，心烦，口渴，溲黄，或有蛋白尿、血尿，大便干，舌红，苔黄干，脉弦滑数。此证也多为RA急性发作期表现。

治则：清热解毒，活血凉血，通痹。

方药：四妙勇安汤加味。

③寒湿痹：

主证：肢节剧痛，关节濡肿，屈伸不便，甚则强直拘挛，痛处常伴寒冷，沉重感觉，因寒而痛剧，得温则痛减，每遇阴雨天加重，纳呆，腹胀，大便稀薄，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。此证多表现在RA中晚期，或为阳虚体质的RA患者。

治则：温经散寒，健脾除湿通痹。