类风湿性关节炎肾损害

类风湿性关节炎肾损害

类风湿性关节炎肾损害是由类风湿性关节炎引起的急,慢性间质性肾炎、肾淀粉样变、肾脏坏死性血管炎及免疫复合物性肾炎,并伴有相应临床表现的一组疾病。本病常导致多脏器受累,其主要并发症是关节破坏变形,关节隆突位出现大小不等的皮下结节,中枢神经受累引起急性或慢性脑梗死或出现偏瘫,因此,该病一定要早发现早治疗,预防严重并发症。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.003%-0.007%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:慢性肾炎  偏瘫

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需长期服药治疗

治愈率:30%-40%

常用药品: 布洛芬缓释胶囊 尼美舒利颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(15000——30000元)

温馨提示

预防寒冷和潮湿,避免精神刺激,劳逸结合,增强抵抗力。

病因

细菌感染(15%)

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病.支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF).在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关。

病毒感染(15%)

RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一.研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性.在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

遗传因素(18%)

本病在某些家族中发病率较高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关.HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

性激素 (10%)

研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少.动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

其他因素(8%)

寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

预防

1、预防寒冷和潮湿,避免精神刺激,劳逸结合,增强抵抗力。

2、饮食上,不吃鱼虾等易引起发病食物。

3、药物引起的类风湿性关节炎肾损害,应注意避免有关治疗药物的再次使用。

4、类风湿活动期,要卧床休息;缓解期,要适当活动,一方面增强体质,一方面防止运动器官出现废用性疾患。

并发症

慢性肾炎 偏瘫

并发症:类风湿性关节炎身损害可并发慢性肾损害,或合并肾脏免疫性损害。

症状

关节僵直 蛋白尿 结节 肢端硬化 高血压 血尿 夜尿增多

有慢性,多发性关节滑膜炎病史,表现为发热,手,足及四肢关节僵直 ,红,肿,变形及功能障碍,一部分患者在用非类固醇消炎药或金制剂时,很快出现肾脏损害加重,呈肾病综合征 ,慢性肾炎综合征,甚至急性肾功能衰竭 ,若及时停药,及早做相应处理,可恢复到较好的程度,有的患者长期应用上述药物造成直接慢性肾损害 ,或合并肾脏免疫性损害,则可出现不同程度蛋白尿 及镜下血尿 ,部分病人可出现浮肿,高血压 及肾功能损害,夜尿增多 常提示慢性间质性肾炎,继发性肾淀粉样变或坏死性血管炎 者肾损害严重,多发展为慢性肾衰。

 

检查

(一)尿常规 检查有不同程度的蛋白尿或血尿。

(二)肾功能正常或不同程度异常;慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。

(三)血沉快,类风湿因子 阳性,少数病人血清补体C3 下降。

(四)肾活检可确定病变性质和程度。

2.血液检查

(1)血清类风湿因子(RF):有IgG、IgM、IgA3种RF。目前所用的乳胶凝集法,检测的是IgMRF,活动期50%~80%阳性,缓解期阳性率低。

(2)活动期C反应蛋白阳性血沉增快。

(3)血清ANCA:部分RV患者可有P-ANCA阳性,靶抗原为MPO或其他抗原。

(4)关节液检查:细胞数2000~75000/mm3以中性粒细胞为主,黏度低。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

本病应与其它结缔组织病所致的肾损害相鉴别开来:

1.原发性血管炎(结节性多动脉炎、微型多动脉炎、韦格纳肉芽肿): 临床表现及肾病理与RV相似但肾病理免疫荧光阴性。ANCA阳性率高,韦格纳肉芽肿为CANCA,抗PR3阳性,微型多动脉炎为P-ANCA,抗MPO阳性。

2.系统性红斑狼疮:除有多系统损害之外,还有血清免疫学异常:C3下降,抗核抗体阳性,抗ds-DNA、抗smith抗体阳性鉴别不难。

3.痛风:可有关节肿痛,多侵犯跖趾关节,高蛋白饮食后易发作,自限性。侵犯肾脏早期为间质性肾炎,晚期为肾硬化可表现蛋白尿、血尿、尿毒症。可伴痛风石、肾结石。但无多系统损害。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需长期服药治疗

治愈率:30%-40%

常用药品: 布洛芬缓释胶囊 尼美舒利颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(15000——30000元)

本病主要是针对RA本身的治疗。对用药前有肾损害者,应及时、合理地应用抗风湿药物治疗;用药后导致的肾损害,应及早停药,调整治疗方案;对严重肾损害者,则行血液净化治疗。

1.类风湿性关节炎的治疗

目前尚无根治RA的良策,但早期诊断、早期治疗、合理用药有可能控制病情的进展,改善患者的生活质量。关于RA的治疗药物主要分为三大类。

(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs):为一线药物,通过抑制环氧化酶、减少前列腺素合成来减轻关节肿痛,但不能抑制病程的进展。常用的一线药物有:

①阿司匹林:2~6g/d,每隔4~6小时1次,饭后服用。

②吲哚美辛:25mg/次,3次/d,口服。

③布洛芬:0.8g/次,3次/d,口服。

④萘普生:0.2~0.3g/次,2~3次/d,口服。

⑤吡罗昔康(炎痛喜康):每次20mg,1次/d口服。

(2)慢作用抗风湿药:为二线药物,能抑制病程的进展,但作用较缓慢。

①改变病情药:

A.金制剂:有口服和注射两种,最常见的口服金制剂为金诺芬,用法:初始剂量3mg/d,于早饭后服,2周后增至6mg/d。如服6个月后疗效不明显,可增至9mg/d,分3次口服,若此量连服3个月效果仍不明显,应停用。金诺芬起效后可以长期使用。

B.青霉胺:一般开始时1次/d,125~250mg,口服;然后每个月增加125mg,直至500~750mg/d,甚至1000mg/d。多数用药3个月左右见效,症状改善后,用小剂量维持。

C.柳氮磺吡啶:初始1次/d,0.5g,口服;每周加量0.5g,逐渐加至1.5~3.0g/d,分3次口服。一般用药后1~2个月即可起效,若连续6个月无效,则停用。

D.抗疟药:最常用的抗疟药有两种,即氯喹和羟氯喹,常用剂量为:羟氯喹6mg/(kg?d),氯喹4mg/(kg?d)。若服用4~6个月无效,应停用。

②细胞毒药:

A.甲氨蝶呤:是当今治疗RA疗效最满意的慢作用药,尤其是在与另一慢作用药物联合应用时。常用剂量:5~10mg,每周1次,口服或注射。一般在用药1~3个月后即可起效,可持续应用5~6年以上。

B.环磷酰胺:常用剂量为口服100~150mg,1次/d,或静脉注射,每周2次,200mg/次。一般用药累积总量不超过8~12g。

C.硫唑嘌呤:初始1~1.5mg/(kg?d),口服;以后增至2~2.5mg/(kg?d)。一般3~6个月起效。

D.环孢素:初始剂量为2.5mg/(kg?d),渐增至5mg/(kg?d)。

③中药:雷公藤总甙片20mg,3次/d;昆明山海棠片3~6片,3次/d。

(3)糖皮质激素:为三线药物,具有抗炎、控制症状的作用,但不能阻断RA的病程进展和破坏。值得指出的是,所有的抗类风湿药物都有一定的毒副作用,长期应用会出现较严重不良反应。有人分析RA病人死亡原因中12.5%~25%是与药物毒性有关。

目前主张RA一旦确诊,应立即使用慢作用抗风湿药。对用药前有肾损害者,可考虑开始即予联合疗法,具体联合方案的设计必须合理,其原则是选择作用机制不同的药物使其疗效相同或相加,而毒副作用无相加或放大。目前国内使用较多、效果较满意的药物组合是甲氨蝶呤+金诺芬、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+雷公藤、甲氨蝶呤+羟氯喹。关节肿痛较明显者,可加用非甾体类抗炎药(NSAIDs),待症状控制、慢作用药物起效后停用。要避免两种NSAIDs并用。有下列情况者避免使用NSAIDs:

①年龄大于60岁。

②应用利尿剂、β受体阻滞药、氨基糖苷类抗生素时。

③动脉硬化。

④肾脏低灌注状态。

对症状明显、NSAIDs无效而慢作用药未显效时可短期(2~3个月)、小剂量(强的松7~10mg/d)使用糖皮质激素,慢作用药一旦起效即减少激素用量并逐渐撤除。对大量蛋白尿、肾病综合征者,用环磷酰胺和中等剂量激素[泼尼松0.5~1mg/(kg·d)]治疗,可获得较好的疗效。对坏死性血管炎、坏死性新月体肾炎的治疗详见有关章节。

2.继发肾淀粉样变的治疗

应积极治疗原发病。细胞毒药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等对RA合并肾淀粉样变治疗有效,秋水仙碱、抗疟药也有一定效果。有报道二甲亚砜(DMSO)治疗(口服或静脉注射5g,3次/d)对部分RA所引起的继发性淀粉样变可明显减轻关节肿痛,使关节活动好转,血中SAA及C反应蛋白浓度降低;研究还显示可减轻肾间质炎症反应,改善肾功能。另有报道,大防风汤治疗RA伴全身淀粉样变及肾功能障碍有效。在上述药物治疗同时,亦可进行血浆置换治疗。糖皮质激素对肾淀粉样变疗效不佳,要慎用。

3.药物性肾损害的治疗

(1)金制剂治疗中,一旦出现蛋白尿,伴或不伴血尿,应立即停药,大部分患者可以缓解。金制剂诱导的膜性肾炎病程不一,有可能停药数月后,蛋白尿才消失。有肾病综合征者,可以用糖皮质激素治疗。

(2)继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后的4~18个月,当其用量大于500mg/d时。更易出现蛋白尿。及时停药,蛋白尿可以消失,少数病人可以持续1年以上。出现肾病综合征者,用糖皮质激素治疗。

3)对长期、大量使用NSAIDs者,应定期检查尿常规和肾功能,并注意询问夜尿情况,以便早期发现肾损害,及时停药,纠正水电解质酸碱失衡,病情可望得到改善。

4.严重肾功能不全的治疗 可以行血浆置换、血液透析、肾移植,但肾移植成功率低于其他原因引起的肾衰竭,感染率高,且移植1年后,移植肾又可再发淀粉样变性,故临床上需慎重考虑。

5.中医药治疗

(1)中医对类风湿性关节炎及其肾损害的认识:RA属中医痹症的范围。古医籍对历节风、顽痹等病因病机及证候的描述,与RA极为相似。中医认为本病的发生主要是由于先天禀赋不足、后天失之调养导致人体气血、阴阳、脏腑亏损,机体抗病能力下降,致使风寒湿热之邪乘虚侵入,壅滞经络,使气血运行不畅,更兼痰湿、淤血胶结,致关节筋脉痹阻而发病。病程迁延,骨节有失气血充养,以致筋伤骨损而造成关节肿痛、畸形及活动障碍。湿热淤毒,内舍于脏,或痹证日久,耗气伤血,均可损及肝、肾、脾,症见关节疼痛、腰痛、水肿、蛋白尿,甚或血尿。

(2)RA及其肾损害的中医辨证治疗:本病正虚邪实,寒湿热错杂。在发作期应以祛邪为主,如风寒湿痹,宜温阳宣通,风热湿痹,宜清热、利湿、祛风;在静止期,则以调营卫、养气血、补肝肾为主,顽痹活血化瘀,化痰通络。可按下述辨证施治:

①湿热痹:

主证:病势急,关节红肿痛热,汗出热不退,病痛关节屈伸不利,晨起僵硬,烦躁,小便短赤,舌苔黄,脉数。此证多表现在急性发作期。

治则:清热祛湿,活血通络宣痹。

方药:宣痹汤合二妙散。

②毒热痹:

主证:关节肿胀疼痛,痛处红灼热,筋脉拘急,痛如虎啮,手不可触,夜重日轻,发热寒战,心烦,口渴,溲黄,或有蛋白尿、血尿,大便干,舌红,苔黄干,脉弦滑数。此证也多为RA急性发作期表现。

治则:清热解毒,活血凉血,通痹。

方药:四妙勇安汤加味。

③寒湿痹:

主证:肢节剧痛,关节濡肿,屈伸不便,甚则强直拘挛,痛处常伴寒冷,沉重感觉,因寒而痛剧,得温则痛减,每遇阴雨天加重,纳呆,腹胀,大便稀薄,舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。此证多表现在RA中晚期,或为阳虚体质的RA患者。

治则:温经散寒,健脾除湿通痹。

方药:乌头汤合薏苡仁汤加减。

④肝肾虚痹:

主证:痹病日久,累及肝肾,骨枯筋萎,关节僵硬变形,不能屈伸,腰膝酸软无力,心烦,纳少,溲少,水肿,蛋白尿,便干,苔少舌体瘦削,脉细数。此证多为RA晚期。

治则:补养肝肾,强筋骨,畅气血,舒利关节。

方药:右归丸加减

⑤气血虚痹:

主证:痹症历久,病情反复,气血衰少,关节僵硬,屈伸不利,关节疼痛红肿,或冰凉,或疼痛麻木,时有筋肉惊掣跳动。关节周围黯黑色,每因气交之变,遇寒痛加,得热而安。或伴有腰痛、蛋白尿。乏力气短,面色少华,食少,便溏。舌质淡,苔白,脉细弱。

治则:调补肝肾,益气生血。

方药:独活汤加减。

(二)预后

本病预后差。并有神经系统损害者5年生存率为57%。完全缓解53%,复发率25%。

护理

1、类风湿活动期,要卧床休息;缓解期,要适当活动,一方面增强体质,一方面防止运动器官出现废用性疾患。

2、营养丰富:多吃营养丰富,好吸收,好消化的食物,多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪食物。

饮食保健

1、苦瓜、苦菜、马齿苋、丝瓜等,具有清热解毒的功效,可用于缓解局部发热、发痛等。

2、薏仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等,具有健脾利湿的功效,可用于缓解肿胀症状。

 

1、宜吃含维生素A、B2的食物;2、宜吃适当食用高蛋白食物;3、宜吃新鲜蔬菜和水果。

葵花子仁

花生

核桃

白果(干)

1、少吃高盐分的食物;2、少吃含脂肪过高的食物;3、忌食辛辣刺激的调味品。

啤酒

黄酒

白酒

乌骨鸡

1、宜吃含维生素A、B2的食物;2、宜吃适当食用高蛋白食物;3、宜吃新鲜蔬菜和水果。

干炒苦瓜

咸蛋苦瓜

蒜泥马齿苋

绿豆马齿苋汤

马齿苋薏苡仁瘦肉粥

三丝瓜羹

三鲜丝瓜

薏米扁豆老黄瓜汤