狼疮性肾炎

狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮(SLE)合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。狼疮肾炎(LN)是SLE的重要临床组成部分。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关，肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.008%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：股骨头坏死心血管疾病

治疗常识

就诊科室：免疫科肾病内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：需终身服药治疗

治愈率：70%

常用药品：吗替麦考酚酯胶囊他克莫司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

加强锻炼，避免日光暴晒。

病因

遗传因素（20%）

SLE的发生与遗传因素有关，家族发病率高达3%～12%，有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上，尤其是HLA DR区，HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLA B8/DR2者，较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致，表现为T抑制细胞功能低下，自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLA DR在同一个体中同时出现，提高了SLE发病的可能性。另外，SLE还存在多种补体缺陷，如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷，均可影响到补体传统激活途径，增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。

内分泌因素（20%）

SLE主要累及女性，育龄期女性的患病率比同龄男性高9～13倍，但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者，其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明，雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体，而雄激素可抑制此种反应，近来发现SLE患者血清中泌乳素升高，导致性激素的继发性变化，此有待进一步研究证实。

病毒感染（20%）

常见者为慢性病毒感染，在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体，与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似，但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特异性表现。也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞、皮损中都发现类似包涵体的物质。但从含包涵体样物质的组织还未能分离出病毒，故这些物质与病毒感染关系有待证实。在SLE病人中，存在多种高滴度的抗病毒抗体，例如抗麻疹、抗风疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗体。在患者血清中还有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体。也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。总的来讲，不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一，但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关。此外，也有人认为SLE的发病与结核或链球菌感染有关。

药物因素（15%）

多种药物与SLE发病有关，但致病机制各不相同。

①诱发SLE症状的药物有青霉素、磺胺类、保泰松、金制剂等。这类药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病，或使患有SLE者病情加重，停药不能阻止病情发展。

②引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。这类药物长时间大剂量使用后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变，但发病机制尚未清楚。有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性，肼屈嗪与可溶性蛋白结合，在体内能增强自身组织成分的免疫原性。此类患者在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退。随着新药品的不断出现，也有人认为药物可作为外源性载体，与宿主组织决定簇结合，诱发自身抗体产生。因此，临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。

物理因素（10%）

约1/3 SLE患者对日光过敏，紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化，形成胸腺嘧啶二聚体，而去除紫外线照射后，可修复解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷，过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损，抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害。另外，X线照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

饮食因素（5%）

含有补骨脂素的食物，如芹菜、无花果、欧洲防风等，具有增强SLE患者光敏感的潜在作用;含有联胺基因的蘑菇、烟熏食物、食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮;含有L-刀豆素的苜蓿类的种子、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮。限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度，推测此举可能对SLE患者有益。

其他因素（5%）

石棉、硅石、氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关。严重的生理、心理压力皆可诱导SLE的突然发作。

预防

预防狼疮性肾炎主要有以下几种措施：

一、重视体质因素

系统性红斑狼疮近亲发病率高达5％一12％，同卵孪生发病率高达69％，狼疮患者亲属中其它自身免疫病如类风湿，皮肌炎，硬皮病，干燥症及牛皮癣等发病率也高，黑人和亚洲后裔发病率高于白种人，这些均提示狼疮受遗传因素影响，而女性多发，患者睾丸酮水平偏低，则说明内分泌因素，尤其是雌激素在狼疮患者体内的水平与狼疮性肾炎的发病有关，因此，对于有自身免疫病发病基础的红斑狼疮患者，包括亲属中有自身免疫病者，都应当高度警惕，一旦患病就应想到自身免疫病，一旦患上自身免疫病，则应积极治疗，防止发生狼疮性肾炎以致造成肾损害。

二、积极治疗病毒感染

近年实验研究发现，病毒感染可能与系统性红斑狼疮的发生有关，因此，我们应积极治疗各种病毒感染，尤其是对于上呼吸道病毒感染这样的"小病"，决不能掉以轻心，因为"风为百病之长"，许多大病都是以伤风感冒为始发病因而危害人群的。

三、注意药物毒性

与红斑狼疮有关的药物有肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，甲基多巴，氯普吗嗪及奎尼丁等，尤以前二者为常见，可能与药物中肼，胺，巯基团有关，因此对于有狼疮遗传学基础的红斑狼疮患者，应注意到这些药物可能对红斑狼疮患者产生的毒性。

四、避免日光曝晒

紫外线照射加重狼疮性肾炎病情较为常见，因为紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强，促使系统性红斑狼疮发生，因此，狼疮性肾炎患者在日常生活中应避免在强烈的日光下长时间曝晒，以减少紫外线过度照射造成的肾损害。

并发症

股骨头坏死心血管疾病

容易出现感染，心血管并发症，股骨头坏死等并发症。

症状

面部蝶形红斑水肿脱发心脏杂音血尿肾病综合征淋巴结肿大管型尿高血压腹水

一、病史及症状

多见于中，青年女性，轻者为无症状蛋白尿（<2.5g/d）或血尿，无水肿，高血压；多数病例可有蛋白尿，红白细胞尿，管型尿或呈肾病综合征表现，伴有浮肿，高血压或肾功能减退，夜尿增多较常见；少数病例起病急剧，肾功能迅速恶化，多数肾受累发生于发热，关节炎，皮疹等肾外表现之后，重型病例病变常迅速累及浆膜，心，肺，肝，造血器官和其它脏器组织，并伴相应的临床表现，约1/4的病人以肾脏损害为首发表现，对于生育年龄妇女有肾脏疾病时应常规检查与本病有关的免疫血清学指标，本病诊断大多参照美国风湿病学会1982年制定的系统性红斑狼疮诊断标准。

二、体检发现

急性期发热较常见；多数病人有贫血貌；面部蝶形红斑为特征性改变，可伴有关节红肿，脱发，皮疹，心脏杂音或心包积液，肝脾肿大，淋巴结肿大及不同程度浮肿或胸腹水等。

检查

（一）尿常规检查可有不同程度的尿蛋白，镜下血尿，白细胞，红细胞及管型尿。

（二）多数有中度贫血，偶呈溶血性贫血，血白细胞下降，血小板多数少于100×109/L，血沉较快。

（三）免疫学检查：血清多种自身抗体阳性，γ-球蛋白显著增高，血循环免疫复合物阳性，低补体血症，尤其在活动期，血红斑狼疮细胞阳性，皮肤狼疮带试验阳性。

（四）重型活动性狼疮性肾炎伴有可逆性的Ccr不同程度下降，血尿素氮和肌酐升高，血白蛋白降低或肝功转氨酶增高；终末期狼疮性肾炎Ccr明显下降和血肌酐，尿素氮显著升高。

（五）影象学检查：B超示双肾增大提示急性病变；部分病人合并肝，脾肿大或心包炎。

（六）肾活检可了解病理类型，病变活动性和决定治疗方案，以肾脏损害为首发表现的系统性红斑狼疮，肾活检有助于确诊。

诊断鉴别

对于SLE诊断明确的患者，如果存在上述肾脏受累表现，即可诊断狼疮性肾炎。

1.病理学分类

世界卫生组织狼疮性肾炎病理学分类共6型，从I型至VI型，预后依次由好到差。I型：正常或微小病变型;II型：系膜增殖性狼疮性肾炎;III型：局灶增殖性狼疮性肾炎;IV型：弥漫增殖性狼疮性肾炎;V型：膜性狼疮性肾炎;VI型：硬化性狼疮性肾炎。

2.狼疮性肾炎肾脏病理活动性指标

(1)肾小球细胞增殖性改变；

(2)纤维素性坏死和细胞核溶解；

(3)细胞性新月体；

(4)白金耳现象和玻璃样血栓；

(5)肾小球中性粒细胞浸润；

(6)肾间质单核细胞浸润。

3.慢性化指标

(1)肾小球硬化；

(2)纤维性新月体；

(3)肾小管萎缩；

(4)肾间质纤维化。

治疗

就诊科室：免疫科肾病内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：需终身服药治疗

治愈率：70%

常用药品：吗替麦考酚酯胶囊他克莫司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

一、狼疮性肾炎的治疗基于临床表现、实验室和肾活检资料。对于轻症系统性红斑狼疮（如仅有皮疹、低热或关节症状等）和免疫血清学检查异常，若尿检正常、肾活检显示肾小球正常或轻微病变者，酌情用非甾体类抗炎药改善症状，一般无需用糖皮质激素或细胞毒药物，密切追踪病情变化；若尿检异常、肾活检显示肾小球局灶节段性系膜增生伴有节段性坏死、新月体形成及局灶性肾小球硬化者，用中、小剂量糖皮质激素（如强的松20～40mg/d），酌情加用细胞毒药物或雷公藤制剂。

二、重型系统性红斑狼疮（如高热、关节痛、无力和/或病变迅速累及浆膜、心、肺、肝、造血器官和其它脏器组织）伴急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，肾活检显示弥漫增生性肾小球肾炎或新月体性肾炎，肾功能进行性减退时，应给予标准激素治疗加CTX冲击治疗；或甲基强的松龙冲击治疗，每日1.0g，静点3～5日为一疗程，继以中等剂量的强的松维持，必要时7～10天后可重复一次，一般不超过3个疗程。当上述方法效果欠佳或病情较重时，可考虑血浆置换疗法；不能用CTX者可试用环胞霉素A、霉酚酸酯等。伴有急性严重肾功能不全、严重高血容量、心力衰竭时应紧急透析，使其渡过危险期，为药物治疗创造条件和争得时间。

三、表现为无症状蛋白尿（尿蛋白>2g/24h）者可用糖皮质激素，酌情加用细胞毒药物，雷公藤制剂与强的松合用亦有一定疗效；表现为无症状血尿者，可用雷公藤制剂（常规剂量或双倍剂量）或CTX治疗。有条件者最好根据肾脏病理类型选择用药。　

四、呈肾病综合征者，但尿中红细胞不多，肾功能稳定，或肾活检显示膜型狼疮性肾炎，应首选强的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳时，加用CTX，若伴有肾功能减退，严重高血压，肾活检显示肾小球增生明显或发生病理类型转变时，则应给予标准激素治疗加CTX冲击治疗。

五、对于固定不变的蛋白尿而无系统性红斑狼疮表现者、或氮质血症而肾脏病理以慢性病变为主者，一般不要长期用强的松和细胞毒类药物治疗。

六、终末期狼疮性肾炎按慢性肾衰处理。

七、一般治疗：包括休息、饮食、利尿、降血压、抗凝和防治各种并发症等，应根据患者的病情参考原发性肾小球疾病的治疗。

八、中医中药辨证施治可提高疗效、减少症状和减少西药的副作用。

护理

1.心理护理：疾病或服用激素可引起体态、容貌改变，不能生育及严重患者的部分功能丧失，使病人情绪低落，思想负担过重，对生活失去信心，拒绝治疗。家人应多给病人谈心，让病人感到社会的温暖和周围人的爱心，增加对治疗的信心，并说明药物反应是可逆的。

2.饮食护理：应进高热量、高维生素、低盐饮食，除肾功不全外可给高蛋白饮食，有条件可长期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗体，可增加机体免疫力。

3.日常护理：户外活动时面部可涂氯喹冷霜，穿长袖衣裤，戴宽边帽，减少阳光照射，以免皮损加重。室内应有窗帘。做好口腔护理，可用4%苏打水漱口以预防霉菌感染，已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50万单位日三次，或用1～4%克霉唑溶液漱口，每日3～4次。对指、趾、鼻尖、耳垂等部位广泛小动脉炎合并雷诺现象者，应注意保暖以免肢体末梢冻伤和坏死。

4.用药护理：狼疮性肾炎治疗专家应指导病人正确使用糖皮质激素。病情控制后可采取每日或隔日上午7：00～8：00时服药，以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用，且采取逐量减药的方法，以免引起“反跳”现象。

5.要防治感冒和感染：一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时，要时刻防治感冒，注意御寒保暖;如果感冒后，要遵照医嘱，服用肾毒性小的感冒药，如维C银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。

6.康复锻炼护理：狼疮性肾炎病人要有充足的睡眠，以减轻疲劳，同时可适当参加各种活动、家务劳动和丰富的文娱活动，农民可进行轻的体力劳动。

7.狼疮性肾炎患者缓解发作交替进行，若症状复发需及早就医。过劳、感染、生育常是复发的诱因，应注意避免。育龄妇女应避孕，有多脏器损伤者应终止妊娠。对脏器损害不明显，病情长期静止，家庭中有迫切生育愿望者，在医生指导下也有平安分娩、母子安全的先例，但一定要在严密的医疗监督下进行。