小儿气胸

气胸(pneumothorax)指胸膜腔内蓄积有气体，若同时有脓液存在，则称为脓气胸(pyopneumothorax)，二者病因与临床表现大同小异，故合并叙述，从早产婴到年长儿均可见，可为自发性气胸或继发于疾病、外伤或手术后。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：儿童

传染方式：无传染性

并发症：休克张力性气胸

治疗常识

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：对症治疗介入治疗

治疗周期：10-30天

治愈率：89%

常用药品：注射用过氧化碳酰胺

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

气胸的症状与起病急缓，胸腔内气量多少，原先肺部病变范围大小，气胸的类型等有关，一般而言气胸大多是突然发生，症状较凶险。

病因

穿透性或非穿透性外伤（25%）：

穿透性或非穿透性外伤，由于支气管或肺泡破裂，小儿胸外伤多发生于车祸或自高处摔下，外伤伴有肋骨骨折及穿透性损伤，累及脏层胸膜时多伴有血胸。

吞咽腐蚀性药物（15%）：

吞咽腐蚀性药物可致食管溃烂使空气逸入胸腔，如支气管裂口处形成活瓣机制，空气能吸进胸腔而不能排出，形成张力性气胸，在整个呼吸周期，胸腔内压力均高于大气压，对心肺功能影响极大，不只有严重通气障碍，更因正压传到纵隔引起静脉回流心脏的血流量减少，由于有严重缺氧及休克，张力性气胸属小儿严重急症，应立即正确诊断及治疗，常见的引起气胸的原因见表1，气胸继发于脓胸者，称为脓气胸，多发生于金黄色葡萄球菌感染之后。

各种穿刺（10%）：

各种穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺时，针灸时进针太深均可引起气胸发生。

手术后（10%）：

可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。施行气管切开术时如部位过低穿破胸壁时。

机械通气（15%）：

机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸，那些有广泛肺泡损伤伴肺顺应性严重减低的新生儿，用人工机械通气最易合并气胸，同时空气进入纵隔引起纵隔气肿及皮下气肿，严重者同时合并腹腔或心包积气。

呼吸道严重梗阻（5%）：

呼吸道严重梗阻时(如新生儿窒息，百日咳，气道异物吸入，哮喘等)也可使肺组织破裂发生气胸。

肺部感染（5%）：

继发于肺部感染之气胸，最多见为金黄色葡萄球菌性肺炎，其次为革兰阴性杆菌肺炎，又可继发于肺脓肿，肺坏疽，都是由于感染致肺组织坏死穿破脏层胸膜发生气胸或脓气胸。

肺弥漫病变（10%）：

继发于肺弥漫病变，如粟粒型肺结核，空洞性肺结核，郎汉斯组织细胞增生症及先天性肺囊肿等病，北京儿童医院曾见1例先天性肠源性肺囊肿(胃重复畸形)由于溃疡破溃，与肺及胸膜相通，引起双侧气胸。偶见气胸并发于恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤，小儿成骨肉瘤，肺结核等。

当胸膜腔和外界大气有交通时如胸廓外伤或手术，空气经壁层胸膜进入胸腔时，以及任何原因引起的肺泡破裂或支气管胸膜瘘，空气从气道或肺泡逸入胸膜腔均可造成气胸。

自发性气胸：原因不明，较常见于青年及年长儿童，容易复发，有报告复发率高，约有1/3～1/2病人在同侧再次自发气胸，偶可呈家族性。

发病机制

肺内压力持续性增高致新生儿肺泡破裂;年长儿童肺表面干酪样病灶，肿瘤所致肺组织坏死，液化等因素，均可导致肺泡破裂，形成支气管胸膜瘘而发生气胸，胸壁穿透性创伤与胸外科手术损伤，引起气胸，由于大量的或持续不断的气体漏出，增加了胸膜腔内的压力，如超过大气压时，则称谓“张力性气胸”，此时患侧肺受压而萎陷，而对侧肺则过度膨胀，从而导致一系列严重后果。

预防

气胸多为继发，应积极治疗原发性疾病，如葡萄球菌性小儿肺炎常见的并发症为脓胸，气胸，脓气胸，应积极预防，在人工通气CPAP 时，应注意预防本病的发生，婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人，流行季节不到公共场所去，小儿患病要做到早诊早治，做好儿童的计划免疫，特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射，以减少继发肺炎的发生，积极提倡母奶喂养，合理预防佝偻病，营养不良等，提倡户外活动，多晒太阳，培养良好的饮食及卫生习惯，小儿衣着不过厚或过薄，婴儿不要包裹过紧，平时居室内要每天定时开窗换气，加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保健和护理。

并发症

休克张力性气胸

本病常继发于各种肺部疾病之后，重者可发生低心搏出量休克，张力性气胸和张力性气胸危象;脓气胸可发生粘连性胸膜炎。

症状

胸痛呼吸困难呼吸音减弱血缺氧持续性咳嗽气息异常小儿哭闹不安面色青紫急性呼吸窘迫综合征休克

气胸的症状与起病急缓，胸腔内气量多少，原先肺部病变范围大小，气胸的类型等有关，一般而言气胸大多是突然发生，症状较凶险，气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异，多在原有疾病基础上突然恶化，出现呼吸加快及窘迫，因缺氧小儿表情惶恐不安，婴幼儿气胸发病多较急重，大都在肺炎病程中突然出现呼吸困难，小量局限性气胸可全无症状，只有X线检查可以发现，如果气胸范围较大，可致胸痛，持续性咳嗽，发憋和青紫，出现呼吸减弱，胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失等，如果用两个钱币在背上相击，在胸前听诊可闻空性响音，如果支气管瘘管继续存在，呼吸音可呈空瓮性，胸腔内大量积气，特别为张力性气胸时，可见肋间饱满，隔肌下移，气管与心脏均被推移至健侧，同时气促加重，严重缺氧，脉甚微，血压降低，发生低心搏出量休克，都是张力性气胸所致的危象，脓气胸与气胸的症状基本相似，但有明显中毒症状，发热较高，若脓液较薄，则在听诊的同时，摇动小儿上半身，可听到拍水声，但若胸膜已有粘连物发生，此症不易查见。

检查

由于大多气胸因感染所致，故血白细胞多较高，脓气胸时更为显著，胸部摄片，可发现无临床症状的小量积气，若气量较多，则显示患侧肺被压缩，纵隔及心脏移向健侧，脓气胸可见有脓液平，体位变动时透视，变化更为明显，X线正及侧位透视和拍片可协助诊断，可见萎陷之肺边缘即气胸线，压迫性肺不张的肺组织被推向肺门呈一团状，气胸部分呈过度透明，不见任何肺纹理，但在新生儿气胸可位于前及内方而将肺组织推向后方，后前位照不见气胸线，或仅在肺尖可见肺外线有少许气胸影像，而气胸呈一透明弧形影，凸面向外，在透亮弧形圆边外，可见到致密的萎陷肺阴影，张力性气胸时可见气管及心脏被推向健侧，横膈下移。

诊断鉴别

诊断

根据典型症状及体征临床诊断不难，再结合X线检查即可明确诊断，新生儿气胸有时诊断困难，用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。

鉴别诊断

气胸应与肺大疱，大叶性肺气肿，先天性含气肺囊肿或横膈疝相鉴别。

一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿

有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。

二、急性心肌梗塞

病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。

三、肺栓塞

有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。

四、肺大疱

位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。

治疗

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：对症治疗介入治疗

治疗周期：10-30天

治愈率：89%

常用药品：注射用过氧化碳酰胺

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

(一)治疗

小容积的气胸，如气胸占胸腔容积不到20%，不治疗经过1～2个月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时，应行胸腔穿刺抽气急救，然后采用闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效，则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时，吸出空气不宜太勤，以便瘘管早日愈合。对于胸膜疾病在保守治疗失败后，无手术条件者，如复发性气胸，行胸腔镜介入治疗是有效而实用的方法。该方法较为安全，病人能够耐受。

(二)预后

预后依病因、有否支气管胸膜瘘及是否张力性气胸而异。限于局部的气胸，空气能逐渐吸收。大量的气胸如能诊断及时，正确治疗一般皆可治愈，惟张力性气胸属危重急症，处理不当可致死亡。有支气管胸膜瘘时气胸或持续日久或合并脓胸，预后较差。