小儿气管、支气管异物

气管，支气管异物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是儿科的常见急危疾病之一，可以造成小儿的突然死亡，多见于5岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡，异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的假膜、干痂，血块、脓液，呕吐物等，外源性异物系经口吸入的各种物体。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：幼儿患病概率0.0003%

易感人群：儿童

传染方式：无传染性

并发症：肺气肿支气管炎肺脓肿

治疗常识

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：内科治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：治疗周期3天

治愈率：治愈率98%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

温馨提示

此病非常危险，当异物嵌顿于声门或气管而致完全性梗阻时，可突然死亡。

病因

内源性因素（35%）：

较少见，如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽，假膜，分泌物和干痂等。

外源性因素（55%）：

较多见，其种类繁多，可分固体性，液体性，又可分植物性，动物性，矿物性，化学制品等，临床所见如瓜子，花生米，黄豆，栗子，橘核，玉米粒，骨片，图钉，大头针，发卡，小球，塑料笔帽，哨等。

发病机制

小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差;喉头保护性反射功能不良;小儿进食时爱哭笑打闹;学龄期的儿童喜将一些小玩具，笔帽，哨等含于口中，当其哭笑，惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管，重症或昏迷病儿，由于吞咽反射减弱或消失，偶有将呕吐物，血液，食物，牙齿等呛入气管，临床也见有昏迷病儿因蛔虫上行而钻入气管者。

预防

呼吸道异物是完全可以预防的，应广泛地向父母及保育员进行宣教，3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者，不应给以花生，瓜子，豆类及其他带核的食物，在小儿进食时不要乱跑乱跳，以免跌倒时将食物吸入，进食时不可惊吓，逗乐或责骂，以免大哭，大笑而误吸，教育儿童要改掉口含笔帽，哨及小玩具等坏习惯，对于幼儿可能吸入或吞下的物品，均不应作为玩具，危重及昏迷病人进食时，应特别注意，以防误吸。

并发症

肺气肿支气管炎肺脓肿

异物大者可窒息；可产生肺气肿等支气管阻塞症状；可引起气管，支气管炎及肺炎；重者可并发肺脓肿及脓气胸等；也可出现慢性支气管炎，慢性肺炎，支气管扩张等。

症状

气喘呼吸困难气管阻塞声音嘶哑张口呼吸呛咳喉鸣声气管处可听到异... 气管隆突以上的损伤失音

异物进入气管后，视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解，如异物较大，嵌顿于喉头气管，可立即窒息死亡；较小，尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部分有声音嘶哑甚或失音，异物停留时间较长者，可有疼痛及咯血等症状，异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻，呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难，吸气，呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息，应注意鉴别。

一般气管异物有以下3个典型症状：

1.气喘哮鸣：因空气经过异物阻塞处而发生，于张口呼吸时听得更清楚。

2.气管拍击音：异物随呼出气流撞击声门下发生，以咳嗽时更为显著，异物固定不动无此音。

3.气管撞击感：发生原理同气管拍击音，触诊气管可有撞击感，异物停于一侧支气管，患儿咳嗽，呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期，此期仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状，异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物，如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎；重者可并发肺脓肿及脓气胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状，如高热等，一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等，可进入分段支气管，如中叶及下叶各基底支，小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热，咳嗽，咳痰，出现慢性支气管炎，慢性肺炎，支气管扩张或肺脓肿等症状；对典型病例，根据病史，症状，体征即可诊断，支气管异物慢性病例，往往误诊为肺炎，必要时可作胸部X线透视或拍片，尤以胸透为重要，必要时支气管镜检查。

检查

异物未能及时取出而继发感染时，常有感染血象表现。

1.X线检查

(1)透视检查：为气管，支气管植物性异物X线诊断的主要方法，可反复观察纵隔，心脏和横膈等器官的运动情况。

①气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平，因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心影有反常大小(正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大;此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心影有反常大小)。

②支气管异物：

A.阻塞性肺气肿：患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，纵隔向健侧移位，吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。

B.阻塞性肺不张：支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位，吸气时纵隔向患侧摆动。

(2)胸部X线片：若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片，拍正位片和侧位片，可确定异物的部位，大小及形状，确定异物在气管内或在食管内，可发现呼吸道梗阻情况，如肺气肿，肺不张及纵隔移位等，由于支气管异物对不同肺叶的堵塞情况不同，各肺叶可发生不同的病理变化，例如右支气管异物，X线检查时可见右上叶肺不张，而右中叶则为肺气肿。

2.CT：近年随着螺旋CT的临床应用，在儿童呼吸道异物的判断和定位中具有重要的价值，通过三维重建的仿真支气管镜可以显示出异物所在的部位及大小，对于难以诊断的和形态特异的异物的手术具有指导意义。

3.支气管镜检查：如疑有气管，支气管异物时，应作支气管镜检查。

诊断鉴别

诊断

1.误吸异物的病史：病史为诊断呼吸道异物的重要依据，一般家长多能详述，少数家长事后遗忘，或未目睹，需反复询问，如无上呼吸道感染而突然无故剧咳，必须排除异物，有些患儿不能诉说吸入异物，及健康小儿忽然剧烈呛咳的病史，但肺内确有病变，既不像肺结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病，这类病例应怀疑异物，做支气管镜检查可以明确诊断。

2.胸部体征：因病例不同，须视梗阻的部位及性质而定，活动于气管的异物，除咳嗽时可闻拍击音之外，两肺有不同程度的呼吸音降低及痰鸣，若异物梗阻一侧支气管，可表现一侧或某叶肺不张或肺气肿的体征，患侧肺部叩诊或浊音或鼓音，视肺部病变而异，但呼吸音均减低，如有继发感染则可闻痰鸣或喘鸣音，由于脂酸性异物所致的支气管炎，取出异物后，则可闻中小水泡音，这是因潴留的分泌物排出所致，一般术前多不易听到。

3.辅助检查：如疑有气管，支气管异物时，应作支气管镜检查，X线检查，可确定异物部位，大小及形状，包括透视检查和摄胸部X线正侧位片，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片，必要时做螺旋CT检查，对于难以诊断的和形态特异的异物的诊断具有临床意义。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：常有喘息发作史，有喘鸣性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸，经氨茶碱或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解，此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。

2.支气管炎及肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状，肺部常有粗，细啰音，而无明显的单侧呼吸音降低，且抗生素治疗后炎症很快控制，病情好转。

治疗

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：内科治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：治疗周期3天

治愈率：治愈率98%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

(一)治疗

异物已进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%左右，因此必须设法将异物取出。支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。手术可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或无麻。

对于像笔帽、骨片、铁钉等特殊类型的气管支气管异物，应在全身麻醉下进行，并应选择尽量大号的气管镜，这样可以较好地保护异物顺利出声门。全身麻醉时尽量避免单独使用氯胺酮，尽管该药可较好地镇静、镇痛，但很容易引起喉痉挛。

对于像图钉、大块橡皮等异物从声门取出时，容易被声带刮脱引起窒息，应考虑做气管切开，从气管切开口处取出。

像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在气管镜下难以钳出，可以开胸切开气管、支气管取出。也有采用纤维支气管镜下，用胆道取石篮套住异物取出的方法。

某些小的异物已进入到上叶开口内或基底枝深部，可在纤维支气管镜下用小异物钳取出。气管镜在气管、支气管内下行时，如果发现有肉芽而未见明显异物影时，异物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越过肉芽后可见到异物将其取出。用硬气管镜取异物后有可能损伤喉部，而发生喉水肿，术后应给以抗生素及肾上腺皮质激素治疗，严重者可适当延长用药时间，喉梗阻严重者应行气管切开术。

(二)预后

此病非常危险，当异物嵌顿于声门或气管而致完全性梗阻时，可突然死亡。若诊断不及时，拖延了治疗时间，可致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿，也可发生自发性气胸，纵隔、皮下气肿等严重并发症。若能早期诊断，及时取出异物，则气管与肺部病变很快恢复。如果异物存留时间较长，虽经取出，其破坏性病变则需经过一段时间才能完全恢复。