小儿囊性纤维性变

小儿囊性纤维性变

囊性纤维性变(cystic fibrosis,CF)又称黏滞病或黏液黏稠病(mucovisicidosis),是儿童和成人的一种全身外分泌腺功能紊乱的常染色体隐性遗传病。本病可累及多系统,主要侵犯呼吸道和消化道,其中,发病率和死亡率最高的是肺部病变,可占大约95%。CF是一种与黏稠的黏液分泌、吸收不良及感染等多种合并症相关的慢性隐袭进行性疾病。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.01%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:支气管扩张  支气管炎  肺炎  咯血

治疗常识

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:90%

常用药品: 西咪替丁片 注射用夫西地酸钠

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

温馨提示

本病可累及多系统,主要侵犯呼吸道和消化道,其中,发病率和死亡率最高的是肺部病变,可占大约95%。CF是一种与黏稠的黏液分泌、吸收不良及感染等多种合并症相关的慢性隐袭进行性疾病。

病因

囊性纤维化是常染色体隐性遗传性疾病,约占总数70病人致病基因位于第7对染色体长臂上,一般大于250kb的DNA,该基因为由1480个氨基酸组成的囊性纤维化透膜调节因子的编码基因。其中一段有缺失而造成在△F508位置上的苯丙氨酸缺失。实际上已知约100多种基因突变可以导致CF的表型。目前已经可以探测杂合子并对△F508缺失的个体进行产前诊断。这种疾病主要累及上皮组织,影响分泌和吸收功能。其中CFTR蛋白主要与氯离子转输有关,临床上99%的这种病人汗液中氯离子浓度升高,但也有—些学者认为CFTR是一种直接或间接与氯离子通透有关分子。关于如何用不正常的氯离子转输去解释CF的临床症状,目前尚不太清楚。

预防

没有什么需要预防的,主要还是早发现早治疗。

并发症

支气管扩张 支气管炎 肺炎 咯血

1.肺部合并症 支气管扩张、支气管炎、细支气管炎、肺炎、肺膨胀不全、咯血、气胸、鼻部息肉、鼻窦炎、反应性呼吸道疾病、肺源性心脏病、呼吸衰竭、支气管黏液嵌塞、过敏性支气管肺曲菌症。

2.肠胃道合并症 胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎、胎粪性肠梗阻类似疾病(非新生儿期梗阻)、肛门脱出、肠套叠、肠扭转、阑尾炎、小肠闭锁、胰腺炎、胆汁性肝硬化(肝门脉高压、食管静脉曲张、脾肿大并功能亢进)、新生儿阻塞性黄疸、肝脂肪化、胃食管反流、胆结石、腹股沟疝、生长迟缓、维生素缺乏(维生素A、K、E、D)胰岛素不足、症状性高血糖。

3.其他合并症 水肿-低蛋白血症、脱水-中暑虚脱、肥厚性骨关节病变-关节炎、青春期延后、淀粉样变性。

症状

反复上呼吸道感染 慢性咳嗽 恶心与呕吐 腹胀 排便频率异常 桶状胸 黄疸 发绀 杵状指(趾) 呼吸急促

三大临床特点为弥漫性慢性阻塞性肺病,胰腺功能不全及汗液中钠、氯浓度较正常高3~5倍。可在新生儿期起病,约半数患儿在1岁前诊断,约80%在5岁内诊断。首发症状多为大便不成形、次数增多及体重不增,或为咳嗽伴呕吐。美国1995年对20096例CF病人的临床特点进行总结,见表1。

1.呼吸道表现

90%以上患儿有上下呼吸道反复慢性感染,包括慢性支气管炎、肺不张及反复肺炎。可伴脓胸、慢性鼻窦炎及支气管扩张。感染病菌以铜绿假单胞菌和金葡菌多见,死亡病例病理检查培养阳性率高达90%以上。咳嗽是最常见的症状,起初为干咳,逐渐伴有痰声。年龄大的病人可有晨起及活动后咳嗽加重,黏痰多为脓性。一些病人可长期没有症状或只表现为长期的急性呼吸道感染。另外也有人表现为生后1周内即出现的慢性咳嗽或反复肺炎。毛细支气管炎常伴有喘息,1岁以内最常见,可出现咳嗽、持续或阵发性喘鸣音及呼吸快速。肺病变进展或反复加重时,咳嗽持续,痰多、黏稠不易咳出;出现活动不耐受,气短以及生长发育落后。由于反复感染发热,睡眠不安及食欲减退,患儿日益消瘦。最终可发生肺源性心脏病,因呼吸衰竭引起死亡。

鼻黏膜炎症、水肿以及鼻息肉可造成鼻塞和流涕。急性鼻窦炎不常见,鼻息肉常见于5~20岁的患者。

查体可见桶状胸、削肩、肋间及锁骨上凹陷、杵状指(趾)、唇及指甲发绀、呼吸急促。听诊有喘鸣音及干、湿啰音。由于近年来患儿存活率提高及存活年龄增长,气胸及咯血较过去多见。咯血系支气管肺动脉分流形成动脉瘤破裂所致。

X线检查特点为支气管阻塞、炎症及其一系列并发现象。早期肺气肿及弥漫性肺不张、“手指样”分叉状阴影,往往出现肺炎病灶及小脓肿。支气管扩张表现为散在性小囊状影。晚期出现肺动脉高压和肺心病,并可反复发生气胸。

肺活量减少,呼气中段流速降低,以后见潮气量减少,每分通气量减少,残气量及功能残气量增加,肺顺应性下降,气道阻力加大,肺泡-动脉氧分压差增高,动脉PO2降低及CO2潴留。重者或晚期常见呼吸衰竭、肺心病及右心衰竭。

2.消化道表现

新生儿CF中,15%~20%发生胎粪性肠梗阻和腹膜炎,表现为腹胀、呕吐和胎便排出延迟。X线可见扩张的肠管、液平面及结节影,中下腹可见毛玻璃影。胰腺功能不全症状可见于80%患儿。患儿食欲很好,虽然摄取足量的奶及辅食,体重仍不增长,且常因饥饿而哭闹。大便次数多,量大,呈显著脂肪泻,有臭味。四肢消瘦与胀大的腹呈鲜明对比。常反复直肠脱垂。新生儿CF患儿可出现淤胆性黄疸伴肝功能低下,年长患儿可发生肝硬化、门脉高压及脾功能亢进。可发生致命性胃肠道出血,胰腺外分泌不足及吸收不良的继发现象如低蛋白血症、水肿、营养不良性贫血、生长发育迟缓、脂溶性维生素缺乏症、低脂血症及低胆固醇血症。

3.其他

只有2%~3%的病人出现有症状的胆管硬化,表现为黄疸、腹水、食管静脉曲张引起呕血以及脾功能亢进。除了胰腺外分泌腺功能不足外,还可以有高血糖、糖尿、多尿及体重减轻。性腺发育延迟,平均延迟2年。大约95%的男性因Wolffian管不发育而有无精子症。腹股沟疝、阴囊积水及睾丸未降的发生率高于正常人。女性可有宫颈炎。幼儿可因出汗失盐过多,皮肤上出现“盐霜” 或皮肤有异味。这种病儿可表现为低氯性碱中毒。

检查

1.血气分析

肺泡-动脉氧分压差增高,动脉PO2降低及CO2潴留。

2.汗氯试验 患者汗液氯化钠增加。汗液收集方法采用毛果芸香碱(匹罗卡品)离子透入法最为准确。刺激汗腺后收集汗液(至少需0.1~0.5m1)。然后以滴定法测氯,以火焰光度计测钠及钾。如可排除肾上腺功能不全,汗氯值<40mmol/L(40mEq/L)为正常;50~60mmol/L(50~60mEq/L)时为可疑;60mmol/L(60mEq/L)或以上时可确诊此病,为确诊所必需。汗氯>60mmol/ L(60mEq/L)为阳性,需两次汗氯试验阳性。

3.胰腺功能异常 十二指肠液量少而稠厚,pH降低,碳酸氢离子低下,胰蛋白酶缺乏或仅少量,胰蛋白酶试验阴性,糜蛋白酶、胰脂酶及淀粉酶均低下。 4.脂肪吸收不良 可用下列方法检查:  

(1)在口服碘油后检查尿内是否含碘:如未含碘说明脂肪吸收不良。  

(2)胡萝卜素或维生素A的吸收不良:若口服大量维生素A之后,屡次测定胡萝卜素或维生素A,能确定这种病态。  

(3)血清胆固醇含量:一般比普通人低,也说明脂肪吸收不良。

5.其他的检查 对下气道分泌物的细菌培养分离;基因突变的检测可于产前检测及新生儿期筛查监测。  

1.X线检查  

(1)胸片:特点为支气管阻塞、炎症及其一系列并发现象。早期征象为两肺普遍性肺气肿及弥漫性肺不张。肺不张为小叶性或大叶性,后者在小婴儿多见,尤以右上叶更为多见。黏液栓塞的征象表现为“手指样”分叉状阴影,自肺门区向外伸展,多见于肺上叶。反复感染时往往出现多数肺炎病灶及小脓肿,可一直伸到肺外周部位。支气管扩张表现为散在性小囊状影。肺门淋巴结常肿大。晚期出现肺动脉高压和肺心病,并可反复发生气胸。  

(2)腹部平片:可见扩张的肠管、液平面及结节影,中下腹可见毛玻璃影。  

2.CT检查 可见支气管壁增厚、黏液栓塞、局部的含气过多以及早期支气管扩张。  

3.肺功能 早期肺功能的异常可见肺活量减少,呼气中段流速降低,反映小气道阻塞。以后见潮气量减少,每分通气量减少,残气量及功能残气量增加,肺顺应性下降,气道阻力加大。  

4.鼻黏膜细胞电位差测定。

诊断鉴别

诊断

CF的诊断标准为:

1.家族史。

2.典型肺部病变(慢性阻塞性肺疾患)。

3.胰功能不全。

4.两次汗试验阳性[汗氯>60mmol/L(60mEq/L)]、胰腺功能异常、脂肪吸收不良,下气道分泌物的细菌培养分离。

上述至少有2项存在即可诊为囊性纤维性变,但汗试验阳性为确诊所必需。新的诊断标准如基因突变的检测及鼻黏膜细胞电位差测定等。

鉴别诊断

本症的肺病变应与哮喘、百日咳、慢性支气管炎或复发性支气管肺炎、金葡肺炎、支气管扩张及肺结核等相鉴别。消化道临床表现应与新生儿肠道闭锁、小婴儿牛奶过敏、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、乳糜泻及失蛋白性肠病等鉴别。此外,又应与家族性自主神经失调、低丙球蛋白血症等免疫缺陷病及肝硬变相区别。

 

治疗

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:90%

常用药品: 西咪替丁片 注射用夫西地酸钠

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

治疗治疗方案应比较完善,与监测密切结合,做到及早、积极干预。建议住院一段时间确诊,做相应的基本检查、治疗,去除肺部病变并对病人进行教育。

1.肺部病变的治疗 目的是清除气道分泌物并控制感染。可采用超声雾化和支气管肺灌洗术注入药物,如乙酰半胱氨酸和抗生素,吸入支气管扩张药,胸部物理疗法及体位引流;也可用支气管镜吸引和灌洗,特别是有肺不张和黏液阻塞时;必要时可使用适当的抗生素治疗。囊性纤维性肺病变的患者易继发铜绿假单胞菌感染,可用多价铜绿假单胞菌菌苗进行预防。可用重组去氧核糖核酸酶(DNA酶)雾化吸入使分泌物稀薄,防止黏液栓形成和减少感染。另外还要进行肺部并发症的治疗:如肺不张、咯血、气胸、过敏性曲霉菌病、肥大性肺性骨关节病以及呼吸衰竭、右心衰竭等。

2.消化道病变的治疗

(1)饮食疗法:

①应供应高热量膳食,比由年龄计算而得的热量高出30%~50%。

②蛋白质应增多,一般每天为6~8g/kg。

③脂肪量应略低。

④食谱应含单纯性糖如果糖、葡萄糖及蔗糖而不含淀粉,熟香蕉可以早用。

⑤应给多种维生素,特别是大量维生素A每天1万U,足量复合维生素B及维生素E每天100~200U;2岁以下婴儿及患儿有凝血酶原时间延长者应用维生素K。

⑥为了补足氯化物丢失,应在膳食内补充食盐。  

(2)药物疗法:服胰腺素制剂每天2~5g,其剂量根据身长及体重增加是否满意,可因人而异。疗效满意时表现为腹胀减轻,消化吸收功能好转,大便次数减少、成形和恶臭减轻,食欲正常以及体重增加。对重症或急性发作者宜给予吸氧。  

(3)消化道并发症的治疗:包括胎粪性肠梗阻、远端肠管梗阻综合征及其他原因引起的腹痛、胃食管反流、直肠脱垂、肝脏疾病、胰腺炎、高血糖的治疗等。

3.基因治疗 最近国外研究将能表达CFTR的正。

护理

保证肺部通气畅通,避免感染必要时积极抗炎治疗,平时注意饮食,以高热量膳食为主,蛋白质应适当增多,脂肪量略低,多吃含维生素食物,膳食适当增加食盐。

饮食保健

重视产前诊断,减少疾病患儿出生的几率。

1、宜食用高蛋白食物; 2、宜多食含钙丰富的食物; 3、宜适当增加维生素的摄入; 4、宜经常食用富铁食品。

蜂蜜

南瓜子仁

核桃

绿豆

1、忌食用热性食物; 2、忌食一切可能引发过敏反应的食物。

白砂糖

花生(炒)

白扁豆

螃蟹

1、宜食用高蛋白食物; 2、宜多食含钙丰富的食物; 3、宜适当增加维生素的摄入; 4、宜经常食用富铁食品。

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