小儿军团病肾病

军团菌感染主要表现为肺炎，也可合并其他各系统的损害，从而加重病情。肾脏受累是军团病(legionnaries disease，LD)最常见的合并症之一，其中半数病例可出现蛋白尿，镜下血尿约占1/4，严重者可致急性肾功能衰竭(急性肾衰)。有报道表明LD若有2个脏器受损者，病死率为66%;3个脏器受损者增至95%，4个脏器受损者病死率高达100%。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：儿童

传染方式：无传染性

并发症：肺脓肿胸膜炎心包炎呼吸衰竭

治疗常识

就诊科室：中医儿科中医学儿科学小儿肾内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：氢氯噻嗪片呋塞米注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

温馨提示

军团病的病死率约为15%，年龄越大，病死率越高，有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高，死亡原因多数为呼吸衰竭。

病因

(一)发病原因

军团菌是一种需氧的革兰阴性杆菌，其中LD1，4及6型更为重要，该菌可产生β-内酰胺酶，军团菌可分泌含锌的金属蛋白酶，引起组织溶解破坏，可形成空洞，此外，该菌还可释放毒素，有致病作用。

(二)发病机制

目前肾脏损害的发病机制尚不十分清楚，可能与内毒素或细菌直接侵犯局部或与免疫反应损伤有关，凝血因子，补体系统，血管活性胺与肾小球肾炎的发病有关，部分报道提示肾脏损害与DIC有关，多数作者认为，急性肾小管坏死，急性间质性肾炎是本病并发急性肾衰的主要原因，也有报道个别病例经组织病理证实为急进性肾小球肾炎,有脓肿形成的肾盂肾炎的个例尸检报告。

预防

目前尚无有效的预防措施。

1.饮水消毒加氯或煮沸可杀灭本菌。

2.对于空调系统应予关闭，进行消毒清洗;对于供水系统，湿润器材，喷雾器等进行卫生管理，以控制暴发流行。

3.免疫菌苗正在研制中。

并发症

肺脓肿胸膜炎心包炎呼吸衰竭

部分军团菌病严重病例可出现肺脓肿，胸膜炎，心包炎，呼吸衰竭，心功能不全，休克，DIC等临床症状，军团病肾病患者重症出现少尿或无尿，可发展成急性肾衰。

症状

肾病综合征少尿胸痛无尿腹痛嗜睡腹泻蛋白尿血尿昏迷

1.一般表现军团菌病典型的临床表现是一种起病急的肺部感染，可有发热，咳嗽，胸痛等呼吸道症状。

2.其他系统症状可有腹痛，腹泻，消化道出血等消化系统症状，部分病例有头痛，烦躁，嗜睡，昏迷等神经系统症状。

3.肾脏损害半数有蛋白尿，部分呈肾病综合征样表现，部分有镜下血尿，重症出现少尿或无尿，可发展成急性肾衰并出现相应的临床表现。

检查

1.一般检查末梢血白细胞计数可在正常范围内或稍增高，血沉中度增快，低钠血症较为常见。

2.尿常规检查本症尿常规检查有异常，可见蛋白尿和镜下血尿。

3.肾衰患者可有氮质血症及其他肾功能减退指标，包括肌酐清除率减低，滤过钠排泄分数高于正常等。

4.呼吸道分泌物(痰液或气管内吸取物)检查革兰染色不能发现大量占优势菌群，仅见少量中性粒细胞。

5.军团病菌培养对早期诊断意义不大，痰液，气管内吸取物，支气管镜洗液，胸腔积液或肺组织匀浆接种于Mueller-Hinton培养基，加0.025%焦磷酸铁和0.04%L半胱氨酸，或接种于炭酵母浸液琼脂培养基，目前认为后者阳性率可达60%～70%。

6.血清学检查采用间接免疫荧光法有较高的敏感性和特异性，双份血清滴度增加4倍以上，或单份血清滴度≥1∶256均可诊断。

(1)间接荧光抗体法：双份血清抗体效价增高4倍以上，且达≥1∶128，或者恢复期单份血清效价≥1∶956者可以诊断本病，多于3周末(少数6周)血清抗体效价可达诊断标准，本法阳性率约80%左右。

(2)直接荧光抗体法：由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌，阳性率可达50%，可做早期诊断。

(3)酶联免疫吸附试验：检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原，亦可用作早期诊断，常规做B超，心电图，X线片等检查，以了解肺部，心脏等有无损害。

诊断鉴别

诊断标准：

1.呼吸道感染症状和尿检异常。

2.胸片有肺部浸润炎性阴影。

3.痰，呼吸道分泌物，血培养有军团菌。

4.血清学检测滴度升高，除1或2项外，再加3或4项之一可确诊。

军团病肾病须与其他病因引起的血尿和蛋白尿相鉴别，军团病有流感型(庞堤阿克热)和肺炎型两种不同表现，故临床上须与流行性感冒，病毒性肺炎，鹦鹉热，Q热，支原体肺炎，细菌性肺炎等相鉴别。

治疗

就诊科室：中医儿科中医学儿科学小儿肾内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：氢氯噻嗪片呋塞米注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

(一)治疗

1.针对病原菌治疗红霉素为首选药，成人每天2g左右，小儿按常规剂量分4次服用，口服效果欠佳，应予静脉滴注，疗程3周，一般用药后48h内体温下降，全身和呼吸道症状好转，如疗程不足2周，有复发或恢复期延长的可能，若红霉素疗效不满意，或病情严重，加用利福平，异烟肼作为辅助治疗用药，利福平每天剂量600～900mg顿服，或分2次口服，青霉素类，氨基糖甙类，头孢菌素类对本病无明显疗效。

2.对症和支持疗法强心，利尿，保护肾功能，防治感染，此外，一般治疗对本病亦非常重要，呼吸衰竭时人工呼吸器的应用，休克时血管活性药物和其他抗休克措施等，均为重要的治疗措施。

3.针对肾脏损害必要时给予类固醇皮质激素及免疫抑制剂，对急性肾衰患者应注意维持水电平衡，矫正代谢性酸中毒，治疗氮质血症;重症患者急性肾功能衰竭时，需给予血液透析治疗。

(二)预后

军团病的病死率约为15%，年龄越大，病死率越高，有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高，死亡原因多数为呼吸衰竭，其次为休克和急性肾功衰竭，军团病肾病病死率高，早期诊断，积极治疗可显著降低病死率，若为免疫功能低下者，如发生在肾透析，肾移植，恶性肿瘤及接受免疫抑制剂的病人中，预后较差，如能早期诊断及给予有效治疗，病死率可以降低。