小儿军团病

军团病即军团菌肺炎(legionnaires’pneumonia)是由革兰阴性嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)所引起，已证实该细菌是一种新型的致病菌，并能引起肺炎和庞地亚克热(Pantiac fever)两种感染。近十多年来这种新型肺炎已受到广泛重视。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.23%

易感人群：儿童

传染方式：呼吸道传播

并发症：胸腔积液小儿急性中毒性脑病呼吸衰竭肺脓肿

治疗常识

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗对症治疗支持性治疗

治疗周期：15天

治愈率：95%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约﹝2000-5000元﹞

温馨提示

发热型军团病症状轻，预后好，通常能自愈。肺炎型军团病未给治疗者预后差，病死率高，尤其是免疫低下者和重症者。

病因

(一)发病原因

军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧短杆菌，宽0.3～0.9μm，长2～3μm，在普通培养基中不能生长，一般采用Mullner-Hinton琼脂，Feeley-Gormall琼脂或CYE琼脂等培养基，在2.5%二氧化碳及35℃条件下培养2～7天方成菌落，其细胞壁中含有高比例的短分枝脂肪酸，这在革兰阴性杆菌中少见，是重要的识别要点，已知军团菌属(Legionella)与人类疾病有关的有6种，即L.pneumophila，L.micdadei，L.dumoffii，L.gormanii及L.long-beachae，其中以第1种即嗜肺军团菌最为常见，有10个血清型，军团菌含有多种外毒素与内毒素，几种毒素的共同作用才引起疾病。

(二)发病机制

目前对军团菌肺炎发病机制仍不十分清楚，嗜肺军团菌通过空气传播进入肺部，细菌进入肺组织后病变主要位于肺泡，由肺泡逆行至呼吸性细支气管，再到较大的小支气管，少数延及间质或胸膜，淋巴管，胸导管与血循环，进入血液循环至肝，脾，肾和中枢神经系统等，造成多脏器损害，当军团菌进入人体内后被单核细胞吞噬后可不被灭活，而继续在单核细胞内繁殖，中性粒细胞和单核细胞要在特异性抗体C3参与下可杀灭吞噬细胞外的军团菌，军团菌感染后期，由于中性粒细胞和单核细胞迅速增多，其他细胞趋化因子以及特异性抗体形成，使细菌生长受到抑制，当血清抗体达到高峰时，军团菌即被消灭，病理改变：局灶性结节性病灶或融合的支气管肺炎，可进展为大叶性肺炎，25%病例有微小脓肿，严重病例有浆液性或浆液血性胸膜渗液，镜下，肺泡和呼吸性细支气管旁有严重炎症，肺泡上皮细胞脱落，肺泡内有多核粒细胞，巨噬细胞及纤维素的稠厚渗出液，较少影响较大气道及肺泡隔。

预防

目前，还没有预防军团菌病的疫苗，只能靠早发现，早治疗以及预防为主的综合措施进行控制。

1.针对环境因素预防措施

重点对冷却塔，水管网以及其他可能导致有军团菌增殖，传播的固定设施，在设计，维修和管理上，制定相应的易于定期消毒清洗的操作实施方法，其次是卫生部门加强对区域内土壤，动物的军团菌监测工作，重点加强水源监测管理等，冷却塔不用时要排干水，定期机械清洗，除掉水垢，消毒供水系统方法主要有：升高水温(60℃)，定期冲洗供水管道，含氯消毒剂消毒。

2.定期检查

医院，宾馆，歌舞厅，电影院，办公室等处的水管网，空调，冷却塔水定期检查军团菌污染情况，一旦发现污染立即进行消毒处理。

3.定期清洗

对家居使用的空调机，经常清洗空气滤网，家庭用的热水管道，淋浴器，加热器等有可能存留水体的地方,注意进行定期清洗。

4.定期通风

在使用空调器的密闭空间，室内空气一定要注意定期开窗通风，绝不能一直总把窗户密闭。

5.加强保健

锻炼身体，提高机体抵抗能力，保护易感人群，年老或体弱者尽量少到人群密集，空气不畅的公共场所等一般防护措施，当前预防控制军团菌疾病要做好综合预防措施。

并发症

胸腔积液小儿急性中毒性脑病呼吸衰竭肺脓肿

胸腔积液，中毒性脑病，呼吸衰竭，少数出现呼吸窘迫综合征，休克，急性肾功衰弱，肺脓肿，DIC等。持续1到2天后表现为高热、干咳(或咳痰)、呼吸困难、气短、畏寒，偶有腹泻，x线片显示有肺炎征象。重症病人可发生肺外征象，可表现为肝功能损害及肾衰竭，尿中有蛋白和红细胞，有的甚至出现精神紊乱，有的还可弓I起感染性心内膜炎、肺脓肿甚至肺空洞等。并有一定的病死率。

症状

啰音胸腔积液高热嗜睡肌痛腹泻呼吸困难昏迷呼吸衰竭肺实变

嗜肺军团菌引起的疾病有两种基本类型;非肺炎型即庞地亚克热，肺炎型称为军团菌肺炎或通称军团病，军团菌肺炎是一种严重的多系统损害性疾病，主要表现为肺炎和发热，潜伏期2～10天，平均4天，主要表现为发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，头痛，肌痛等，部分患儿有精神错乱，小儿起病较成人更急，进展更快，有的很快发展为呼吸衰竭，嗜睡，昏迷，病死率较高，早期常有双肺散在湿啰音，20%～60%有少量胸腔积液，随后多数病人表现为肺实变体征，约1/3有相对心率徐缓，是本病特征之一。

检查

1.常规和生化检查

大部分患儿血白细胞>10×109/L，中性粒细胞核左移，白细胞减少者预后差，蛋白尿，镜下血尿，肝功能异常，低钠血症也是本病特征之一，ESR中度增快，脑脊液检查常为阴性，少数压力增高，单核细胞升高至(25～100)×106/L。

2.特殊实验室检查

(1)病原菌检查

从分泌物，血，痰，胸腔积液等标本培养病原菌较困难，阳性率不高，且培养需时1周以上，因而难以及时做出诊断，若待检标本为痰，则需在培养基中加多黏霉素，万古霉素等，并经酸化痰液，可提高阳性率，其中以气管吸取物培养阳性率最高，阳性结果可确诊本病，目前多采用BCYE培养基。

(2)细菌及其抗原成分检测

①直接荧光抗体染色法(DFA)：特异性高达94%以上，但敏感性在40%左右，2h内可获结果，有利于早期诊断。

②基因探针技术检测标本中的微生物：采用核酸分子杂交技术在基因水平检测和鉴定军团菌的方法，已受到广泛重视，探针方法比较快速，但技术要求高，对其特异性目前有争论，采用聚合酶链反应(PCR)方法进一步进行研究是目前正在开展的工作。

③酶联免疫吸附法(ELISA)，放射免疫测定法(RIA)：检测尿中嗜肺军团菌抗原物质，适用于嗜肺军团Ⅰ型军团菌肺炎的早期诊断，检出率较高，达80%，特异性也较强，应用最广。

(3)血清特异性抗体检测

特异性IgM抗体在感染后1周左右即可检测，IgG 抗体约2周开始上升，血间接荧光法(IFA)是目前国内应用最多的方法，另也可用微量凝集试验(mAA)，对流免疫电泳试验(CIF)，血清抗体测定对军团菌的诊断存在两个问题，一为患病后抗体可存在数月到3年，因而血清抗体阳性者难以区分是以往得病还是现在患病，其次有交叉抗体存在，如鹦鹉热衣原体，假单胞菌，变形杆菌，大肠埃希杆菌，金黄色葡萄球菌，结核杆菌，支原体感染患儿有与军团菌交叉抗体存在， X线胸片最初表现斑片状，结节状浸润阴影，常表现为下叶肺泡实变或呈肺泡-间质混合性病变，一般初起为单侧局限性，后发展为双侧弥漫性肺炎，约半数有胸腔积液，其他根据病情需要做B超，心电图，脑电图等检查。

诊断鉴别

诊断

依靠临床表现难以及时做出诊断，确诊需要依靠实验室检查：

1.病原分离：从呼吸道分泌物，胸腔积液，血液或肺组织中分离出军团菌是最有力的诊断证据。

2.抗原检测：方法有直接免疫荧光法(DFA)，乳胶凝集法，放射免疫法，ELISA等较快速的诊断方法，目前最常用的是DFA法。

3.血清学检查：最常用间接免疫荧光法(IFA)测定患儿血清抗体滴度，恢复期双份血清较急性期升高4倍或以上，达到≥1∶128，或单份恢复期血清滴度≥1∶256即可确诊，该方法主要用于回顾性诊断，也有用ELISA法测定血清抗体，IgG抗体效价≥1∶160有诊断意义，该方法适用于流行病学调查。

4.缺乏特异性：本病临床表现缺乏特异性，但有以下几种情况者高度怀疑本病，对诊断可供参考：

(1)流行病学，肺炎集体发生，与装有空调和冷热水系统的医院或托儿所有关。

(2)肺炎持续高热而相对缓脉，病初无上感症状，呼吸系统症状相对较少，而精神神经系统症状较多。

(3)肺炎伴水样腹泻，肝肾功能异常。

(4)呼吸道分泌物涂片上有大量中性粒细胞，而用革兰染色很少发现细菌，且普通细菌培养为阴性。

(5)对青霉素类，头孢菌类和氨基糖甙类抗生素治疗无效。

5.确诊

(1)呼吸道分泌物，痰，血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长;或呼吸道分泌物直接荧光法检测阳性;或血间接荧光法(IFA)检查前后两次抗体滴度呈4倍或4倍以上增高达1∶128或以上。

(2)血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶160 或以上。

(3)血微量凝集试验(MAA)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶64或以上，如单次IFA>1∶256，TAT>1∶320，结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。

鉴别诊断

军团菌肺炎应与支原体肺炎、流感病毒性肺炎等鉴别。

(1)呼吸道分泌物，痰，血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长;或呼吸道分泌物直接荧光法检测阳性;或血间接荧光法(IFA)检查前后两次抗体滴度呈4倍或4倍以上增高.达1∶128或以上。

(2)血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶160 或以上。

(3)血微量凝集试验(MAA)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶64或以上，如单次IFA>1∶256，TAT>1∶320，结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。

治疗

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗对症治疗支持性治疗

治疗周期：15天

治愈率：95%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约﹝2000-5000元﹞

(一)治疗 　　

药物治疗：　　

红霉素为首选抗生素，剂量为每天0.5g 1次/6h，重症时可用静滴红霉素，重症1.5～2g/d，分3、4次，疗程2～3周。若红霉素疗效不满意，或病情严重，加用利福平、磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)也有较好疗效。利福平，每日剂量600～900mg顿服或分2次口服。　　

其他：新型青霉素0.5g4次/d，连服4天;克拉仙0.25g 1次/12h，以后0.2g 1次/日，或0.1g 2次/d。疗程7~14天，免疫抑制或病情严重者，氧氟沙星0.4g 1次/12h，环丙沙星0.5g 1次/12h口服或0.4g 1次/12h静滴。抗生素应用，免疫功能低下者应不少于3周，有肺脓肿者应延长至3～4周。　　

四环素疗效不稳定。青霉素、万古霉素、先锋霉素对本病无效。　　

对症治疗：给予止咳，化痰等药物，维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时应吸氧并给予呼吸支持、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时应用激素或透析疗法均为重要的治疗措施。　　

(二)预后 　　

发热型军团病症状轻，预后好，通常能自愈。肺炎型军团病未给治疗者预后差，病死率高，尤其是免疫低下者和重症者。军团病病死率约15%，免疫抑制病人病死率可高达50%～80%。但目前有效抗生素使用后，预后改善，病死率降低，早期诊断和治疗者死亡率可下降3~4倍。轻症患儿在6～8天自然恢复。年龄越大，病死率越高，原有基础疾病者病死率亦高。死亡原因多为呼吸衰竭，其次为休克和肾功能衰竭。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常,少数遗留肺纤维化。