小儿肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种遗传性疾病，其特征为心室肥厚，心腔无扩大，HCM又称特发性主动脉瓣下狭窄(idiopathic subaortic stenosis，ISS)和不对称性室间隔肥厚(Asym-metric septal hypertrophy，ASH)，临床表现多样化，是较大儿童及青少年猝死原因之一，小儿肥厚型心肌病包括一组不同病因的疾病，其特征是具有异常的不能解释的心室肥厚而心腔不扩大，以左心受累为主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不对称、不均匀，心室腔变小，以左室血液充盈受阻，左室舒张期顺应性下降为基本病态，组织学上呈现心肌纤维排列紊乱的一组心肌疾病。1869年由Liouville和Hallopeau首先描述了HCM。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%-0.0002%

易感人群：儿童

传染方式：无传染性

并发症：心律失常心力衰竭猝死

治疗常识

就诊科室：心血管外科心血管内科外科内科

治疗方式：对症治疗药物治疗手术治疗支持治疗

治疗周期：终身治疗

治愈率：50%

常用药品：盐酸普萘洛尔片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致

温馨提示

任何确诊的肥厚型心肌病患者，无论有无症状，均应避免剧烈运动。

病因

目前已证实HCM是一种常染色体显性遗传病，先证者的同胞50%受累，大约50% HCM是由7个编码收缩蛋白基因突变引起，其中肌球蛋白重链基因突变占30%～40%，虽然相同基因突变所致的HCM亲属间常有显著不同的临床表现，但有几项研究表明HCM的表型主要由遗传缺陷所决定，如特定的形态学改变及猝死的发生等均与某种基因突变有关。

遗传因素（45%）：

原发性肥厚型心肌病可呈家族性发病也可有散发性发病根据流行病学调查结果散发者占2/3有家族史者占1/3家族性发病的患者中50%的HCM病因不明确50%的家系中发现有基因突变遗传方式以常染色体显性遗传最为常见约占76%。

钙调节紊乱（28%）：

临床研究和实验证明肥厚型心肌病患者有钙调节紊乱，尤其是心肌细胞内钙浓度升高与心室舒张功能有关。Wagner等发现肥厚型心肌病患者心肌细胞内钙离子受体数量增加，反映电压依赖性钙离子通道密度增高，这种现象不仅存在于肥厚的室间隔，而且存在于厚度正常右心房心肌，提示受体的增加不是一种继发性改变，而是一种原发性缺陷。

预防

重视做好遗传学咨询工作，其他措施有待病因学研究的进一步成果而定。肥厚型心肌病有家族遗传倾向，故有该病的家族史者应注意定期到医院检查。如出现气促、乏力、心前区疼痛、晕厥，宜尽早到医院接受就诊。对确诊为肥厚型心肌病的患者，宜避免劳累，预防呼吸道感染，戒绝烟酒，保持良好心境，定期到医院复查，保护或改善心功能，提高生活质量。

并发症

心律失常心力衰竭猝死

常并发心力衰竭，心律失常，易发生猝死。

症状

乏力呼吸困难猝死心肌肥厚心脏杂音头晕心悸心绞痛口唇和甲床略带青紫心脏扩大

儿童HCM多无明显症状，常因心脏杂音或家族中有HCM患者而首次就诊，临床表现具有多变性，并因发病年龄而不同，1岁以下婴儿较1岁以上儿童严重，60%婴儿HCM有左，右室流出道梗阻，常发生心力衰竭，多于1岁之内死亡，1岁以上儿童通常无症状，只有少数发生左室流出道梗阻，但较婴儿易发生猝死。

婴儿常见症状有呼吸困难，心动过速，喂养困难，较重者发生心力衰竭，伴随青紫，心脏扩大，有心脏杂音或心律失常，少数儿童有呼吸加快，乏力，心悸，心绞痛，头晕，晕厥前兆及晕厥，并可于活动后发生猝死，即便无明显症状，也有发生猝死的危险，心力衰竭罕见，体征有脉搏短促，心尖搏动呈抬举样或双重性搏动，第1心音正常，第2心音多数正常，少数因左室流出道梗阻，出现反常分裂，胸骨左缘下端及心尖部有3/6级收缩期喷射性杂音，于运动后即时加强，蹲坐位减弱。

检查

1.一般血液检查：主要是筛查可引起心肌肥厚的代谢性疾病，如检查空腹血糖，血中肉碱，乳酸盐，丙酮酸，氨基酸浓度等;检查尿中氨基酸，有机酸等成分及其含量。

2.心内膜心肌活检：考虑手术治疗时应做心导管检查和心血管造影，测定血流动力学参数，压力阶差，心室肥厚部位及程度，心腔变形，流出道狭窄及瓣膜反流等情况，少数婴儿HCM需做心肌活检，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原贮积病)，但后者骨骼肌活检可确定，而且安全，肥厚心肌纤维排列紊乱，心肌细胞异常巨大，核周常有“光环”围绕，线粒体增生变性，组织化学测定有严重糖原堆积，免疫化学测定显示肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高，具有诊断意义， 3.遗传学检查进行家族史调查，并明确基因突变，并协助判断预后及指导治疗。

3.心电图检查：可显示左室肥厚，ST段下降，T波倒置，左房肥大，异常Q波，QT间期延长，少数出现预激综合征或其他室内传导阻滞图形，婴儿患者常有右室肥厚，可能反映右室流出道梗阻，动态心电图监测可见室性期前收缩，室性及室上性心动过速，窦性心动过缓及房室传导阻滞，少数患儿心电图正常，但大多数患儿心电图明显异常：

(1)左心室肥大。

(2)异常Q波(30%～50%)：深，窄而持久不变，多见于Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF，aVL或V4，V5导联，病理性Q波的形成，一方面与肥厚室间隔除极的初始向量向前上方运行有关，造成Ⅱ，Ⅲ，avF为异常Q波，右胸导联为高窄R波;另一方面与心肌纤维化，变性及排列紊乱致电动力下降或消失有关，使室间隔向右前除极向量加入，造成左胸导联出现异常Q波。

(3)ST-T改变：可见以V3，V4为中心的巨大T波倒置，IHSS患儿胸导联多数无深的倒置T波，甚至浅的倒置T波也很少见。

(4)心律失常：常见的有预激综合征，完全性房室传导阻滞，束支传导阻滞和快速室性心律失常等，亦可见窦房结病变，室上性心动过速等，由糖原贮积病(Pompe病)造成的HCM，其心电图有典型的三联征：短P-R间期，QRS波群异常高大和广泛的T波倒置，心率变异性(HRV)检查无助于对HCM高危猝死患者的检测;而QTc离散度测定显示HCM患者QTc离散度明显增高，且梗阻型QTc离散度显著高于非梗阻型，QTc离散度与室间隔肥厚程度显著正相关，QTc离散度是HCM伴室性心律失常及猝死的预报因子。

4.超声心动图：超声心动图检查对诊断HCM较有意义，是HCM的确诊手段，正常婴幼儿室间隔厚度≤4mm，学龄前儿童≤5mm，年长儿≤7mm，左室后壁与室间隔厚度相等，多普勒超声心动图检查可监测到下列改变：

(1)室间隔：室间隔非对称性肥厚，活动度差，心腔变小，左室收缩期内径缩小，室间隔与左室后壁厚度之比(IVS/LVPW)为1.3～1.5，心室壁增厚可侵犯不同部位：前间隔占10%～15%，前间隔和后间隔占20%～35%，单纯室间隔后部，心尖部或前侧壁约占20%，前侧壁及室间隔占50%。

(2)左室流出道梗阻及压力阶差：左室流出道狭窄，主动脉和左心室流出道压力阶差可达9.3kPa(70mmHg)以上。

(3)SAM现象：二尖瓣前叶收缩期前向移动(systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet，SAM)现象，与肥厚的室间隔相接触，SAM现象始于收缩期前1/3末，在收缩期中1/3时与室间隔接触，形成左室流出道狭窄，舒张期二尖瓣前叶与室间隔距离较正常者小，SAM现象可能与心肌缺血或心肌梗死，微小血管病变，心肌氧供需失衡，室壁活动障碍和心肌大片变性纤维化有关。

(4)主动脉瓣：主动脉瓣收缩期扑动，在收缩期提前关闭，呈半闭锁状态，等容舒张期时间延长，部分患儿可有主动脉瓣反流。

(5)心功能改变：左心室射血分数下降;心室舒张功能障碍，可见心室舒张早期血流E峰加速时间延长，舒张早期E峰减低，E峰减速度DEF显著减低，舒张晚期A峰代偿性增高。

5.心导管：用超声心动图检查诊断HCM已可取代心导管检查。考虑手术治疗时应做心导管检查和心血管造影，测定血流动力学参数、压力阶差、心室肥厚部位及程度、心腔变形、流出道狭窄及瓣膜反流等情况。少数婴儿HCM需做心肌活检，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原贮积病)，但后者骨骼肌活检可确定，而且安全。左室腔与左室流出道收缩期压差>2.67kPa(20mmHg)，左室舒张末压增高，左心室造影示心腔缩小变形，主动脉瓣下呈“S”形狭窄，心室壁增厚，室间隔不规则增厚突入心腔，左房也可同时显影，心尖部HCM左心室造影可显示“黑桃样”改变，右室肥厚型HCM需行右室造影。

6.胸部X线检查：X线检查无特异性，肺血正常或轻度肺淤血，心脏大小正常或轻度左室增大，婴儿患者多心脏扩大，并有肺纹理增多，肺淤血现象。

7.磁共振成像：能提供更详细的形态学资料，可检测整体收缩正常的HCM患者区域性的左室不同步运动，对于分析由左室充盈指标产生的模糊结果更有价值。

8.放射性核素检查：可见左室舒张功能指标包括左室舒张末容量，峰值射血率，峰值充盈率，高峰充盈时间及舒张末期前1/3的充盈分数等异常。

诊断鉴别

诊断

根据病史，家族史，临床表现及超声心动图检查，一般可以确诊。

1.梗阻型HCM 诊断HCM必须首先排除其他原因引起的心肌肥厚，如先心病，高血压，内分泌代谢病等，若存在胸痛，晕厥，心悸等症状，心脏检查发现心前区中晚期喷射性杂音，且杂音强度随体位，屏气，握拳等动作的改变而改变，心电图显示左心室肥厚、ST-T改变和异常Q波时，要考虑梗阻型HCM的诊断。若符合下列条件：心导管示左室流出道收缩期压差>2.67kPa(20mmHg)，或虽心血管造影示左室流出道狭窄;超声心动图示SAM现象，室间隔厚度/左心室后壁厚度之比为1.3～1.5，可确诊梗阻型HCM。

2.非梗阻型HCM 临床虽有心悸，乏力，头晕等症状，但心脏检查无杂音;超声心动图示室间隔和左室后壁增厚，无左室内径扩大，心排出量基本正常，无SAM现象，心电图有ST-T改变及异常Q波时，要考虑非梗阻型HCM的诊断，若心导管检查示左室流出道与左室间无压差，左心室造影示左室壁增厚，但无左室流出道狭窄及左室容量增加，无心排出量下降，可确诊非梗阻型HCM。

3.合并舒张功能障碍 HCM多合并舒张功能障碍，目前小儿尚无舒张功能不全的诊断标准，但若出现下列情况，要考虑舒张功能不全的诊断：有HCM病史和左心功能不全的表现，而查体无心脏扩大;X线检查示肺淤血而心影正常或稍大;超声心动图示左心室舒张末期内径不扩大，室壁厚度正常或增厚，内径缩短率>25%，而快速充盈期与心房收缩期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)下降;放射性核素检查左室舒张功能指标异常;心导管检查示肺毛细血管楔嵌压>2.4kPa(18mmHg)，而无左室舒张末容量升高;有创或无创检查左心室射血分数正常者。

鉴别诊断

1.继发性心室肥厚

(1)先天性主动脉缩窄及主动脉瓣狭窄的继发性心室肥厚：本病应与先天性主动脉缩窄及主动脉瓣狭窄的继发性心室肥厚鉴别，前者上肢动脉搏动强，血压高，而下肢动脉搏动减弱或消失，血压测不到，后者具有典型的主动脉瓣区收缩期喷射性杂音和收缩期咔哒音，主动脉区第2音减弱，X线胸片可见升主动脉段有狭窄后扩张，超声心动图检查示主动脉瓣开口小，左心导管检查测压，主动脉瓣狭窄者左室与主动脉之间有明显的收缩压阶差，而HCM收缩压阶差见于左室流出道之间，婴儿HCM尚需与下列心室肥厚的疾病鉴别：

(2)糖尿病母亲分娩的婴儿：有心室肥厚及低血糖，多数于生后数月内自行缓解。

(3)Pompe病：心室肥厚，并发心力衰竭，患儿舌大，肌力低下，心电图P-R间期缩短，QRS波高电压，骨骼肌活检可确证。

(4)Noonan综合征：先天性肺动脉瓣狭窄，伴有特殊面容及智力低下。

2.与无害性杂音鉴别

无症状者尚应与无害性杂音相鉴别。

3.原发性心内膜弹力纤维增生症

婴儿HCM多出现心力衰竭，应与原发性心内膜弹力纤维增生症区别，后者左室明显扩大，收缩功能障碍，无心室肥厚。

治疗

就诊科室：心血管外科心血管内科外科内科

治疗方式：对症治疗药物治疗手术治疗支持治疗

治疗周期：终身治疗

治愈率：50%

常用药品：盐酸普萘洛尔片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致

(一)治疗

1.药物治疗

应限制患者参加紧张或剧烈活动，避免运动后发生猝死。洋地黄、异丙肾上腺素、多巴胺等正性肌力药及强效利尿药应避免应用。正性肌力药可增加左室压力阶差，使临床症状加重，并可引发室性心律失常。强效利尿药减轻心室前负荷，致左室流出道梗阻加重。HCM收缩功能正常，因舒张功能障碍引起肺淤血，用利尿药应谨慎，并与普萘洛尔(心得安)合用。有症状的HCM采用β阻滞药或钙阻滞药治疗。对无症状的患者是否应用尚有不同意见，但有明确的猝死家族史或严重心室肥厚的患者，则需用药。

(1)β阻滞药：通常用普萘洛尔(心得安)或阿替洛尔(氨酰心安)，具有抗交感神经作用，可减慢心率，降低左室收缩力和室壁应力，改善舒张功能。应用普萘洛尔(心得安)治疗，约1/3患儿症状完全缓解，但对肥厚的程度和进展以及室性心律失常均无效用，也不能消除猝死的危险。普萘洛尔(心得安)用量3～4mg/(kg·d)，根据症状及心律调节剂量，可增加到每天120mg，分3次服。

(2)钙阻滞药：维拉帕米(异搏定)、硝苯地平用于治疗HCM。维拉帕米(异搏定)可有效减低左室压力阶差，改善舒张期充盈，并可减慢心率，降低血压，使心肌氧耗下降，从而缓解临床症状，并提高运动耐力。对β阻滞药无效者，换用钙阻滞药，可获效益。有严重传导阻滞者禁用维拉帕米(异搏定)。硝苯地平可舌下含服，作用同维拉帕米(异搏定)。曾报道婴儿应用硝苯地平或维拉帕米(异搏定)，致猝死增加，故不宜用于1岁以内患儿。维拉帕米(异搏定)用量4～6mg/(kg·d)，分3次服，依据症状调节剂量。普萘洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏定)可单用或联合应用，调节适当用量后，应长期服用。

(3)胺碘酮：有严重室性心律失常选用胺碘酮治疗，长期用药可改善舒张功能，提高运动耐力及存活率。

2.解除梗阻

对于药物治疗无效的左室流出道梗阻患者，以往采用外科手术治疗，做左室部分心肌切除术或二尖瓣置换术。近年研究了两种可代替外科手术、减轻左室流出道梗阻的有效方法：

(1)双腔全自动起搏器(DDD)：DDD治疗可减轻严重左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全，患者耐药症状得到改善，并提高了运动耐力。在右室安装DDD，引起室间隔向相反方向运动，使收缩期左室流出道增宽，因此收缩期左室流出道血流速度减慢，二尖瓣前叶向前运动降低，从而进一步减轻左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全。然而这些DDD起搏的即时作用并不能完全阐明DDD起搏引起的血流动力学改变。长期的起搏治疗，即使在DDD起搏暂时中断，恢复窦性心律时，血流动力学的改善仍很明显。DDD作用机理仍待研究。曾报道应用DDD治疗抗药的左室流出道梗阻HCM 84例，患者年龄11～77岁(平均49±16岁)，心功能Ⅲ～Ⅳ级81例，Ⅱ级3例，均有严重症状，其中晕厥35例(42%)，晕厥前兆41例(49%)。左室压力阶差休息时96mmHg±41mmHg 74例，激动时>55mmHg 10例。经DDD治疗随访平均2.3年±0.8年，最长3.5年，结果症状消除28例(33.3%)，改善47例(56%)，无改变7例(8.3%)，猝死2例(2.4%)，3年累计存活率97%。35例有晕厥发作者只有5例(6%)仍有晕厥发生。74例休息时压力阶差从96mmHg±41mmHg下降为27mmHg±31mmHg。该临床研究结果提示DDD治疗对于严重左室流出道梗阻，尤其是有晕厥发作的患者的预后有明显改善。

(2)经皮室间隔消融术(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)：又称化学间隔消融术(chemical septal ablation，CSA)。通过心导管在冠状动脉前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室间隔梗死、变薄，从而减轻左室流出道梗阻。较外科手术简便、安全，已用于治疗左室流出道梗阻HCM的抗药患者。术后近期结果提示大部分患者症状好转，心功能改善，左室压力阶差下降。PTSMA可引起快速性心律失常。至于远期是否影响左心功能，仍需观察。

护理

一、要让孩子尽量的保持安静，保证充足的睡眠。稍大一些的孩子要保持规律的作息习惯，不要让其到处乱跑，也不要整体卧床休息，要适当的减轻患者的心理负担。

二、生活护理建立良好的护患关系，满足患者生活上的必要需求。饮食给予低盐、低脂、清淡易消化吸收的食物，补充适量纤维素、新鲜水果蔬菜，进食量不可过饱，以防增加心脏负担。便秘时适当口服缓泻剂，告诫患者切忌屏气用力，以免加重心脏的负担。

三、居住的室内要保持空气的流通，避免人流过多，进而减少呼吸道感染的几率。根据天气的变化，随时增减衣服，积极的预防感冒。

饮食保健

1.任何确诊的肥厚型心肌病患者，无论有无症状，均应避免剧烈运动。

许多肥厚型心肌病患者的灾难性事件发生与剧烈运动有关。过重的体重会增加心脏的负担。养成良好的生活习性，积极控制各种心血管病危险因素。乐观的生活态度，科学地对待疾病。同时要了解、掌握基本的心肺复苏知识和方法，尤其是肥厚型心肌病家属、同事。定期检查、评价非常重要。体能活动是生活质量维持的前提，体能活动也有助于心外系统适应性变化。因而，肥厚型心肌病患者应当从事一定的体能活动，但其程度需要通过耐量测定来指导。

2.多数患者经治疗，病程可维持数十年，预后尚好。不宜参加剧烈体育运动，以免发生猝死等意外。如出现严重呼吸困难，平卧时加重，大汗淋漓，可能为严重心功能不全，应让病人取坐位或半坐卧位，向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院。

3.由于近半数肥厚型心肌病患者死于强体力活动当时或活动后即刻，故凡心肌显著肥厚者，皆应禁止从事竞技性体育活动。不必长时间卧床，一般可以正常工作和学习;避免剧烈活动或负重，禁止参加体育比赛;入浴时问不宜过长;禁烟酒，防感染;有梗阻的病人和心瓣膜病一样易发生感染性心内膜炎，因此在手术前后，包括拔牙，都应使用抗生素以预防心内膜炎;需要麻醉时，最好不用硬膜外麻醉，因为它使腹腔的血管扩张，使心脏前后负荷都减少;女性能耐受妊娠，IHSS患者妊娠时症状反而减轻;避免使用正性肌力药及扩血管药物。

4.美国心脏病学会已通过限制肥厚型心肌病患者参加剧烈活动的建议：

(1)肥厚型心肌病一经确诊，不管其有无左室流出道梗阻均不能参加剧烈活动。

(2)如下为高危患者，除限制参加剧烈活动外，需进行预防性治疗。

①Holter显示有持续性或非持续性室性心动过速;②在40岁前其家族中有由于肥厚型心肌病猝死者;③曾出现意识丧失和晕厥;④左室流出道压力梯度>6.67kPa;⑤运动诱发低血压;⑥重度二尖瓣反流，左房内径≥50mm，阵发性房颤;⑦有心肌灌注异常证据。

对于有左室流出道梗阻和严重二尖瓣反流的肥厚型心肌病患者，应特别注意须预防严重的细菌性心内膜炎。

宜

1、宜吃富含植物蛋白的食物； 2、宜吃低盐、低脂肪的食物； 3、宜吃新鲜蔬菜。