小儿白血病

小儿白血病

白血病(Leukemia)是造血干细胞增殖分化异常而引起的恶性增殖性疾病,儿童白血病是小儿恶性肿瘤中最多见的一种,是5岁以上小儿死亡的主要原因之一。急性白血病每年发病率约占人口的5/10万,北京地区约占2.8/10万。国内外一些资料表明,白血病的发生率有逐年增多的趋势。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.001%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:贫血  败血症

治疗常识

就诊科室:肿瘤内科 肿瘤综合科 肿瘤科 血液科 内科 中医学 中医血液科

治疗方式:药物治疗 骨髓移植 支持治疗

治疗周期:6-8个月

治愈率:5%

常用药品: 硫唑嘌呤片 乌苯美司胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——100000元)

温馨提示

儿童白血病是小儿恶性肿瘤中最多见的一种,是5岁以上小儿死亡的主要原因之一。

病因

遗传因素(30%):

某些先天性疾病易并发白血病,如先天性愚型,Bloom综合征,Fanconi贫血,Ataxia telangiectasis约10%~50%可并发急性白血病,同卵孪生儿中的一个如发生白血病,另一个发生白血病的可能性为1/4。

电离辐射因素(25%):

1945年日本广岛,长崎两地原子弹爆炸后接触射线的幸存者白血病发生率高于其他地区5倍,无论是全身或局部大剂量照射均可增加发生白血病的危险性,其潜伏期为2~16年,尤其是照射后5~10年是最危险时期,与照射剂量有关,与年龄无关,母亲接受放射治疗和小儿在宫内时接受X线诊断可能对胎儿有一定影响,有报告儿童白血病的病因可直接追溯父亲受辐射影响,据认为父亲的泌尿生殖器官和精子受到辐射的损害,有可能导致下一代的癌变。

化学因素(15%):

已知一些化学致癌物质能引起肿瘤,如苯及其衍生物,药物中有环磷酰胺,氯霉素,保泰松等可增加并发白血病的危险性,现有数篇报告乙双吗啉引致继发白血病,此外有些农药,亚硝胺类,砷剂,含铅的油漆,焊料等对成年男性的精子有影响,并可遗传给下代,有报告父亲吸烟的孩子比双亲均不吸烟的孩子患白血病,淋巴瘤等的危险性高20%。

病毒因素(20%):

病毒对某些动物的致癌作用及致白血病作用已得到证实,在人类已证实,成人T细胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴细胞白血病,在小儿白血病尚未证实有特异病毒感染所致,已知儿童Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关,总之,白血病的造血干细胞紊乱病因是多因素的,有外因有内因,内外因相互作用,外因有理化,病毒等,内因有染色体改变,DNA修复异常,免疫功能失衡等,尽管在先天性综合征中白血病发生率增高,但多数白血病可能是后天获得性的,有关白血病的确切病因,人们还在不断努力探索研究中。

发病机制

1.发病机制

目前研究结果认为白血病发病机制与下列机制有关:

(1)造血干细胞增殖调节异常:白血病干细胞增殖与各系血细胞增殖不成比例,无调控制约关系,细胞增殖不稳定,释放无规律,急性白血病细胞集落仅生成较小的丛,而且对CSF反应异常,已知慢性粒细胞白血病是多能干细胞病变。

(2)多能干细胞或祖细胞分化成熟障碍:急性白血病的基本病理改变是原始和早幼细胞的大量堆积,它们不能分化成熟为正常细胞,某些促诱导剂可促进白血病细胞成熟分化,如临床上应用小剂量阿糖胞苷或维A酸等,促使早幼粒细胞白血病患者获得缓解。

(3)癌基因活化:近年来通过分子遗传学研究证实,人类肿瘤与癌基因有着密切的关系,几乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表达,急性白血病和慢性急变时c-myc基因表达增高,急性髓性白血病N-ras活性明显增高,早幼粒及其他急性髓性白血病复发时c-myc基因扩增数十倍等,癌基因活化一般通过3条途径即点突变(原癌基因在编码顺序的特定位置上,一个核苷酸发生突变,使相应一个氨基酸发生变化),扩增(某些癌基因在原来染色体上复制多个拷贝,结果基因产物增加,导致细胞功能异常)和易位(癌基因在原处正常位置转移到其他染色体上,使其静止的原癌基因变为活化的癌基因)。

2.分类和分型

(1)按白血病细胞分化程度及病理分类: ①急性白血病:小儿期多见,自然病程约半年, ②慢性白血病:小儿期少见,自然病程>1年。

(2)按细胞克隆起源分类: ①急性淋巴细胞白血病(急淋,ALL), ②急性非淋巴细胞白血病(急非淋,ANLL)或称急性髓性白血病(AML), ③特殊类型白血病:嗜酸性粒细胞白血病,嗜碱性粒细胞白血病,组织嗜碱细胞(肥大细胞白血病),多毛细胞白血病,淋巴瘤白血病,浆细胞白血病,杂合型白血病,难分型(未分化型)白血病等。

(3)按FAB(法,美,英协作组)分型: ①ALL:L1,L2,L3型: A.L1型:以小原淋巴细胞为主(>75%)细胞直径<12µm,核圆形,核仁不明显,核染色质较粗,胞浆较少, B.L2型:大原淋巴细胞较L1多(>25%),细胞直径>12µm,核形不规整,可有折叠,核仁大而明显,核染色质疏松,胞浆丰富, C.L3型:以有空泡的大原淋巴细胞为主,细胞大小一致,核染色质呈细点状,核型较规则,核仁1个或多个,明显,胞浆常呈蜂窝状,似Burkitt淋巴瘤细胞, ②ANLL:ML~M7型: A.原粒细胞白血病未分化型(ML):骨髓中原粒细胞≥90,早幼粒细胞很少,中幼粒细胞以下阶段不见或罕见, B.原粒细胞白血病部分分化型(M2):又分为M2a:原粒细胞30%~90%,单核细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%;M2b:骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多,以异常的中性中幼粒细胞(胞核常有核仁,有明显核浆发育不平衡)>30%, C.颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M4):骨髓中颗粒增多的早幼粒细胞>30 %,依颗粒大小又分为:粗颗粒型(M3a);细颗粒型(M3b), D.粒-单核细胞白血病(M4):又分为四亚型:M4a:原粒及早幼粒细胞增生为主,原,幼单核细胞及单核细胞>20%;M4b:原,幼单核细胞增生为主,原粒及早幼粒细胞>20%,M4c原始细胞既具粒系又具单核系特征,此类细胞>30%,M4EO:除上述特点外,有嗜酸颗粒粗大,着色较深的嗜酸粒细胞,占30%~50%, E.单核细胞白血病(M5):又分为未分化型(M54):骨髓中原单核细胞≥80%;部分分化型(M5b):骨髓中原单核细胞<80%,原单及幼单核细胞>30%, F.红白血病(M6):骨髓中红系细胞≥50%,常有形态异常,非红系原始细胞>30%, G.巨核细胞白血病(M7):骨髓中原巨核细胞≥30%,原巨核细胞经电镜或单克隆抗体证实,注:ML~M5骨髓细胞计数时要除外红系细胞,即作非红系细胞计数。

(4)按白血病细胞免疫学分型:ALL根据起源的细胞不同分为二大类,即非T细胞型和T细胞型,非T细胞ALL实际是B淋巴细胞起源,也称为B系ALL,根据白血病细胞所表达的B系或T系分化抗原(CD)再将两型ALL分为若干亚型。

ANLL的免疫分型工作起步比ALL晚,尚需累积更多的资料进行研究探索,对于形态学难以确定类型的急性白血病,免疫表型的检测可以提供鉴别依据。

(5)细胞遗传学分型:ALL的细胞遗传学改变主要包括染色体数目和结构的改变,其数目的改变有以下5种类型:①数目大于50个的为高数超二倍体,多发生于CDL0( )的B系ALL,一般预后较好。②数目为47~49个的为低数超二倍体,预后次之。③假二倍体,数目虽为46个,但有结构异常,如易位,多见于pre-B-ALL,预后不好。④二倍体,目前的检查方法没有发现结构异常,T-ALL多见此型。⑤亚二倍体,有的为近单倍体,ALL此型很少,预后很差。

染色体结构改变以易位最多,有随机和非随机易位,特异的易位与细胞的免疫表型有一定关系,T-ALL:t(10;14),t(11;14),t(8;14),t(1;14),inv(14),B-ALL:t(8;14),t(8;22),t(2;8),t(11;14),t(9;22)t(7;12),dic(9;12),Pre-B-ALL:t(1;19),t(9;22),C-ALL:t(9;22),6q,t/del(12p)。

染色体易位是预后不良的因素,ALL若有t(9;22),t(8;14),t(4;11)则预后差,t(4;11)多出现于婴儿白血病,其中包括ALL和AML的M4型或杂合型白血病。

ANLL的染色体改变与许多临床特征有关,ML:t(9;22),inv(3),M2:t(8;21),t(9;22),t(6;9),t/del(12),M3:t(15;17),M4:t(8;21),5q inv(3),t/del(11),M4E0:inv(16),del(16),M5a:t(11q),M5b:t(3;16),M6:t(3;5),M7:inv(3)。

(6)按临床分型:ALL可分为标危急淋(SR-ALL)和高危急淋(HR-ALL),评分标准见表4,<3分为标危,>3分为高危。

(7)MIC分型:国际上将急性白血病的形态学分型,免疫学分型和细胞遗传学分型结合起来称为MIC分型,这样能更准确地反映白血病的生物学特性,指导临床诊治。

预防

1.避免接触有害因素,孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质,电离辐射等引起白血病的因素,接触毒物或放射性物质时,应加强各种防护措施;避免环境污染,尤其是室内环境污染,注意合理用药,慎用细胞毒药物等。

2.大力开展防治各种感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病,做好预防接种。

3.做好优生工作,防止某些先天性疾病,如21-三体,范可尼贫血等,加强体育锻炼,注意饮食卫生,保持心情舒畅,劳逸结合,增强机体抵抗力。

并发症

贫血 败血症

1.贫血 和出血

贫血进行性加重,可出现心悸,耳鸣,可发生不同程度的出血,皮下血肿,眼底视网膜出血,导致视力减退,消化道和泌尿道出血,颅内出血时颅内压增高,表现为头痛 ,呕吐,抽搐和昏迷 等,消化道和颅内出血可致患儿死亡,可发生溶血,可并发DIC等。

2.感染

常并发感染,易扩散为败血症 ;常见的感染部位有呼吸系统,皮肤疖 肿,肠道炎症,肛周炎等,可发生鹅口疮 ,肛周真菌症,真菌性肠炎 和深部真菌感染等。

3.白血病细胞浸润

可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润,肝脾,淋巴结肿大,上腔静脉综合征 ,关节肿痛,使行动受碍,中枢神经系统浸润时可并发中枢神经系统白血病 ,可表现为颅内压增高,有头痛,呕吐,视盘水肿 所致视力模糊,也可引起面瘫 等脑神经损害症,甚至发生癫痫 样发作,意识障碍 等,两侧腮腺无痛性增大,睾丸白血病,肾脏明显肿大,皮肤,胃肠道,肺,胸膜和心脏浸润时,引起相应脏器功能障碍的症状等。

症状

齿龈增生 淋巴结肿大 皮肤紫癜 胃肠道出血 牙龈出血 鼻出血 肝脾肿大 乏力 低热 头昏

1.起病

小儿急性白血病半数以上病例急性发病,初期主要表现为贫血、出血、发热、感染等症状,病程拖延后器官受浸润的症状体征越来越明显。少数病儿缓慢起病,表现为乏力、纳差、精神不振,面色苍白日趋明显,并出现轻微出血现象,此时多能确诊。

2.贫血

贫血出现早且进行性加重,多为正细胞正色素性,表现为进行性皮肤黏膜苍白、易倦、虚弱、活动后气促等,年长儿可诉头昏、头痛、心悸、耳鸣。贫血主要由于红细胞生成受抑,此外骨髓内红细胞无效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。

3.出血

大部分急白病儿有不同程度的出血,症状以鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜最常见。轻者仅见下肢少量瘀点、瘀斑和少量鼻出血;重者可见全身广泛出血,皮肤大片瘀斑、鼻出血、牙龈出血、尿血等,呼吸、消化道出血和颅内出血常可致命。通常AML较ALL出血为重,尤其是M3的治疗初期易并发弥散性血管内凝血而致命。血小板的质和量的改变是出血的重要原因,肝脏受浸润后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛细血管受损后通透性增加均可加重出血。

检查

1.血象

急白患儿血象通常表现为血小板计数(BPC)降低,血红蛋白(Hb)降低,贫血一般为正细胞正色素性,白细胞总数高低不一,白细胞计数(WBC)约半数以上增高,余可正常或降低,白细胞升高者外周血中易见到白血病细胞,是诊断白血病的有力证据,白细胞降低者血中不易见到白血病细胞,又称为非白血性白血病(aleukemic leukemia),血小板常减少,有报告1024例ALL患儿的血象如下:

(1)白细胞:<10×109/L者占34%,(10~24)×109/L占25%,(25~49)×109/L占22%,>50×109/L者占19%。

(2)Hb水平:<70g/L占44%,70~110g/L占43%,>110g/L占14%。

(3)BPC:≤20×109/L占29%,(20~49)×109/L占23%,(50~99)×109/L占20%,≥100×109/L占29%。

2.骨髓象

初诊急白患儿的骨髓象绝大部分增生明显活跃或极度活跃,少数病例显示增生低下称为低增生性白血病,后者预后较佳,至今为止骨髓象仍是诊断急白的最确切依据,其中原始加幼稚细胞的比例≥30%方可诊断,ANLL还要去掉红系再计算这个比例,由于骨髓中正常造血细胞的分化成熟障碍,代之而起的是大量停滞于某个阶段的白血病细胞,因之出现成熟过程中的一至多个阶段缺如,称为“裂孔”现象,AML中尤其是原幼粒细胞中,常可见到棒状的Auer小体,在与ALL的鉴别中有一定价值,近年发现3,3-二基联苯胺染色的AML细胞中可见到棒状或纺锤形phi小体,50%以上的急粒中可检出,有助于鉴别诊断。

3.糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor,GCR)测定

几乎所有ALL的诱导缓解治疗均采用了糖皮质激素,但是治疗结果并不一致,研究发现白血病细胞膜上的GCR数与其对糖皮质激素的敏感度有很大关系,也与预后有很大关系,常用的方法有受体放射配基结合分析法等。

4.其他

白血病的免疫学,细胞化学,细胞遗传学检查前已述及,透射电镜等的使用可帮助诊断M7和急性未分化性白血病,末端脱氧核苷酸转移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase,TdT)在B-ALL和AML中明显减低,在T-ALL,C-ALL Pre-B-ALL中均明显增高,因而有一定鉴别意义,X线表现:急白的X线多为非特异性,胸片常有肺门淋巴结肿大,白血病浸润肺时可见斑状影,T-ALL常有纵隔肿块影,骨X线常显示骨质疏松和脱钙,有时有局灶性溶骨和层状骨膜反应征,长骨干骨骺端出现密度降低的横纹带称为白血病线。

诊断鉴别

诊断

根据临床表现,检查可进行诊断。

鉴别诊断

须与类白血病反应,再生障碍性贫血,传染性单核细胞增多症,骨髓增生异常综合征(MDS),其他恶性肿瘤(如神经母细胞瘤等),骨髓外造血反应(雅克什贫血,骨髓纤维化及大理石骨病等)鉴别,临床上出现典型的症状,体征,外周血中查见白血病细胞,骨髓中原始加幼稚细胞≥30%,此时诊断急性白血病并不困难,若是发病初期症状,体征并不典型,外周血不见原幼细胞,此时诊断有一定难度,应与下列疾病进行鉴别诊断。

1.类白血病反应

外周血白细胞增多,显著增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应,通常有感染,中毒,肿瘤,失血,溶血,药物等原因,粒,单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加,又有外周血中出现幼稚白细胞,但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高,淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加,但出现幼稚淋巴细胞,一般而言,去除诱因后类白血病反应即可恢复正常,而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响,骨髓无白血病样改变,临床上偶有病例的类白血病反应,难与白血病鉴别,此时宜严密观察,辅以免疫,遗传等方法仔细区别。

2.再生障碍性贫血

本病临床有贫血,出血,发热,全血象降低,易与低增生性白血病混淆,但是本病肝,脾,淋巴结不肿大,骨髓增生低下而无原始,幼稚细胞比例增高现象。

3.恶性组织细胞病

本病是单核-巨噬细胞系统恶性增殖性疾病,临床上可出现发热,贫血,出血,肝,脾和淋巴结肿大,以及全身广泛浸润性病变,很难与白血病鉴别,外周血象也与白血病相似,出现Hb和BPC下降,白细胞降低者超过半数,且可发现幼稚红细胞和幼稚粒细胞,只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病,骨髓增生活跃或减低,网状细胞增多,可见到多少不等的组织细胞,按形态可分为一般异常组织细胞,单核样组织细胞,淋巴样组织细胞,多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞,如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞,则支持诊断本病,恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段,骨髓象支持而临床不符合者不能诊断,反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断,所以本病依靠综合分析诊断,有时骨髓及淋巴结等活检可以提供一定证据。

治疗

就诊科室:肿瘤内科 肿瘤综合科 肿瘤科 血液科 内科 中医学 中医血液科

治疗方式:药物治疗 骨髓移植 支持治疗

治疗周期:6-8个月

治愈率:5%

常用药品: 硫唑嘌呤片 乌苯美司胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——100000元)

(一)治疗

1.一般治疗及支持疗法

(1)加强护理,卧床休息。

(2)作好保护性隔离:应与有感染的患者隔离,对粒细胞缺乏的患儿,力争创造条件给予单间病房或层流病室。

(3)积极防治继发感染:坚持口腔,会阴部及皮肤清洁护理,当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染,一般多主张自化疗开展即长期口服甲氧苄啶(复方新诺明)每天25mg/kg,每周服3天停4天,预防卡肺囊虫肺炎,已有感染症状时应送细菌培养后选用恰当的抗生素,对消化道真菌病选用制霉菌素(制真菌素),克霉唑等,接触水痘给人血丙种球蛋白每天1.3ml/kg,肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天,对合并水痘或带状疱疹患儿应停用皮质激素,给予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)静滴3~5天或给予阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗。

(4)尿酸肾病的防治: ①对白细胞数极高的患儿在化疗开始前应给予“水化”,“碱化”,即:供给充分液量每天2000~3000ml/m2;静注或口服,以维持尿量每小时>100ml/m2, ②碱化尿液:碳酸氢钠静滴或口服,保持尿pH>7.0。

(5)输血或成分输血:纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞,使血红蛋白达70~80g/L,血小板过低可输浓缩血小板,每天可给4~6U(400ml全血中所获血小板为1U),最好使血小板维持在30×109/L以上,粒细胞过低,可考虑输浓缩白细胞,因粒细胞寿命仅数小时,疗效不确切,目前对此多持否定态度,认为粒细胞含有白细胞抗原,受者会产生抗白细胞抗体,最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。

2.化学药物疗法

为白血病的主要疗法。

(1)化疗的主要原则:联合,足量,按型,间歇,长期, ①联合用药:协同增效,减少复发,可提高缓解率和长期存活率, ②足量给药:在诱导治疗阶段足够大量的投药,尽可能多的杀灭白血病细胞,使骨髓迅速达到抑制状态,对以后减少复发极为重要, ③按型治疗:白血病是一组异质性疾病,不同类型的白血病在治疗方案上有所不同,应按型施治, ④间歇化疗:两疗程之间应有间歇,以利正常血细胞再生,并使处于G0期白血病细胞进入增殖循环,在下次化疗中易被杀死, ⑤长期治疗:防止复发,提高长期生存率。

(2)化疗的基本程序:在长达数年的化疗中,可归纳为两大基本程序: ①诱导缓解治疗(包括诱导分化治疗):即用几种不同的药物联合,足量用药,尽可能多的杀灭白血病细胞,力争在较短时间内(一般4周)使病人尽快达到完全缓解,骨髓原始细胞降至<0.05, ②缓解后治疗: A.巩固治疗:在确诊急性白血病时,体内白血病细胞数约为1012,巩固治疗的目的在于继续杀灭白血病细胞,否则极易复发,此阶段可选用诱导阶段未用过的药物,也可选用与诱导治疗相同的方案,仍采用足量联合用药, B.髓外白血病预防:由于中枢神经系统和睾丸存在血脑屏障和血睾屏障,一般常规剂量化疗不易通过屏障发挥防治作用,故应在治疗过程中定期采用大剂量药物和定期鞘内注射药物来预防, C.维持治疗:经过诱导及巩固治疗后体内仍存在白血病细胞,此阶段治疗目的在于力争彻底消灭白血病细胞,使病人获得长期缓解,以致治愈,一般采用几种药物轮流序贯使用,以防耐药, D.强化治疗:在维持治疗过程中,定期插入较强的化疗方案,来提高维持治疗的疗效。

3.骨髓移植

此疗法不仅可提高生存率,而且有可能使白血病根治。

4.小儿急性白血病疗效标准

1982年11月,成都全国小儿血液病座谈会制订。

(1)完全缓解(CR): ①临床:无贫血,出血及白血病细胞浸润表现, ②血象:Hb≥90g/L,白细胞≥4×109/L,分类无幼稚细胞,血小板≥100×109/L, ③骨髓象:原+早幼(幼稚)≤5%,红细胞系及巨核细胞系正常。

(2)部分缓解(PR):以上3项中有1项或2项未达CR标准,骨髓象中原 早幼(幼稚)细胞≤20%。

(3)未缓解(NR):以上3项均未达到CR标准,骨髓象中原+早幼(幼稚)细胞>20%,包括无效者,分析疗效时,凡治疗不足2个疗程者(急淋为2周,急非淋为4周)不予统计,完全缓解时间从治疗后CR时算起。

(4)持续完全缓解(CCR):是指经治疗达到CR后从未复发。

(5)长期存活:自白血病确诊之日算起,存活时间包括无病或带病生存, (6)临床治愈:指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。

5.高危急淋化疗

(1)诱导缓解化疗(4周): ①方案1:VDLP 长春新碱(VCR)每次1.5mg/m2,静注每周1次(第1,8,15,22天),共4周,泼尼松(Pred)每天60mg/m2,口服,第1~28天,柔红霉素(DNR)每天20~30mg/m2,静滴每周1次(第1,8,15,22天),或连用3天(第1~3天),门冬酰胺酶(L-ASP)每次6000~1万U/m2,静滴或肌注,于第1~15天内给10次,或隔天1次共用10次, ②方案2:CODP 门冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP 环磷酰胺),长春新碱(VCR),泼尼松(Pred)同上,柔红霉素(DNR)每天30~40mg/m2,静滴共2天(第1,2天),环磷酰胺(CTX)600~1000mg/m2,静滴第1天,门冬酰胺酶(L-ASP)剂量同方案1,静滴或肌注,于第15~28天内,共给10次, ③诱导缓解化疗注意事项: A.诊断时外周血白细胞过高(>100×109/L),宜先用较缓和化疗方案(如VP方案)1周左右,并同时口服。B.若患儿合并严重感染,应先用有效抗感染药物治疗数天,待感染好转再开始化疗,或酌情先用较缓和VP方案化疗,待感染基本控制后再改用强烈诱导化疗方案, C.门冬酰胺酶(L-ASP)可引起过敏反应,用前须作皮肤过敏试验,治疗期间要吃低脂肪饮食,防止出血性胰腺炎发生, D.要密切观察血象改变,加强支持疗法, E.应在正规诱导化疗后第2,4周作骨穿检查,如第4周仍未达到CR,要考虑更换方案。

(2)巩固治疗(4周):采用CAT方案:环磷酰胺(CTX)600~1000mg/m2,静滴第1天,阿糖胞苷(Ara-C)每天75~100mg/m2,分2次肌注,第1~4天及第8~11天,硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服,第1~21天。

(3)髓外白血病预防: ①三联鞘注:于诱导治疗期间每周鞘注1次,巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次,鞘注药物及剂量见表7, ②HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法:于巩固治疗休息1~3周后,如中性粒细胞绝对值(ANC)>1.0×109/L,血小板(plt)>100×109/L,尿常规及肝,肾功能正常者开始治疗,每10天为一疗程,共3个疗程,每疗程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2,1/6量(不超过500mg/次)作为突击量在30~60min内快速静脉滴入,余量于12~24h内匀速滴入,于突击量甲氨蝶呤(MTX)滴入后,行三联鞘注1次,滴注甲氨蝶呤(MTX)开始后第25~36小时(即输完后12h)用四氢叶酸钙解救,首次60mg/m2,以后24mg/m2,每12小时1次,共6~8次,为预防肾毒性,治疗期间需“碱化”,“水化”,即治疗前后3天口服碳酸氢钠1g,3次/d,使尿pH>7,必要时治疗当天给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,静点,用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)当天及后3天需“水化”(每天2000~3000ml/m2),大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗期间同步用VP方案,有大量胸腔积液及腹水者不应用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗, ③颅脑放疗:用于3岁以上患儿,于CR后6个月开始,作大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)疗法后3个月内不进行颅脑放疗,总剂量18Gy,分15次于3周内完成,同时每周鞘注1次,放疗期间口服硫鸟嘌呤(6-TG)(或巯嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX),或用VP方案。

(4)早期强化治疗(4周): ①强化方案1:用VDLP 4周或VDLP 2周,然后继用替尼泊苷(VM-26,鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷(Ara-C) 2周,具体用法:替尼泊苷(VM-26) 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2,静滴4h,继给阿糖胞苷(Ara-C)200~300mg/m2静滴1h,每周1~2次, ②强化方案2:COAP 2个疗程,VP同上,环磷酰胺(CTX) 600~800mg/m2静滴,第1天,阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2,分2次肌注,第1~7天,待血象恢复后再用第2疗程。

(5)维持及加强治疗: ①维持用药:硫鸟嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2,持续口服,甲氨蝶呤(MTX)20~40mg/m2,静注或口服,每周1次,连用4周,休息1周,再用4周后再休息1周,如此反复循环,遇强化治疗时暂停, ②加强治疗(又称小强化):每隔10~12周用COAP强化1疗程,或用VCP 2周(VP 环磷酰胺), ③加强强化治疗(又称大强化):维持治疗期间每年第6个月用VDP 依托泊苷(VP-16,表鬼臼甲基甙)1个疗程[VP同前,DNR每天20~30mg/m2静滴,连用2~3天,依托泊苷(VP-16)每天100~150mg/m2静滴,连用2~3天],每年第12个月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)1个疗程(同早期强化方案),为预防DNR心脏毒性发生,DNR累积量不超过360~450mg/m2, ④维持治疗期间三联鞘注,每3个月1次, ⑤总疗程:维持治疗至持续完全缓解(CCR)3.5~4年可停药观察。

6.标危急淋化疗

(1)诱导缓解方案:同高危急淋。

(2)巩固治疗方案:同高危急淋。

(3)髓外白血病预防:三联鞘注及HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法同高危急淋,对标危急淋可不用颅脑放疗,而采用定期重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法,如有条件也可酌情行颅脑放疗,总剂量18Gy。

(4)早期强化治疗:同高危急淋。

(5)维持治疗:硫鸟嘌呤(6-TG),甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋,每4周用VP加强1周或每隔10周用VCP或VDP加强2周,未做颅脑放疗者每半年重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法1~2次,已行颅脑放疗者每半年用COAP方案强化1次,总疗程维持CCR 3~3.5年,然后停药观察。

护理

1、休息

白血病患儿常有活动无耐力现象,需卧床休息,但一般不需绝对卧床。长期卧床者。应常更换体位、预防褥疮。

2、预防感染

感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低,化疗药物对骨髓抑制常致成熟中性粒细胞减少或缺乏,使免疫功能进一步下降。粒细胞减少或缺乏和免疫功能下降是发生感染的危险因素。粒细胞减少持续时间越久,感染的威胁愈大,预防感染可采取以下措施。

(1)保护性隔离:白血病病人应与其它病种病人分室居住。以免交叉感染。粒细胞及免疫功能明显低下者,应置单人病室,有条件者置于超净单人病室、空气层流室或单人无菌层流床。普通病室或单人病室需定期进行紫外光照射、戊二醛熏蒸。限制探视者的人数及次数,工作人员及探视者在接触患儿之前要认真洗手。

(2)注意个人卫生:保持口腔清洁,进食前后用温开水或口泰液漱口。宜用软毛牙刷,以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。勤换衣裤,每日沐浴有利于汗液排泄,减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。保持大便通畅,便后用温水或盐水清洁肛门,以防止肛周脓肿形成。

(3)观察感染的早期表现:每天检查口腔及咽喉部,有无牙龈肿胀,咽红、吞咽疼痛感,皮肤有无破损、红肿,外阴、肛周有无异常改变等,发现感染先兆时,及时处理。对合并感染者可针对病原选用2~3种有效抗生素口服。肌内注射或静脉滴注。

(4)严格执行无菌操作技术:进行任何穿刺前,必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换,以免细菌生长。

饮食保健

高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食,多吃新鲜水果、蔬菜,补充维生素,辛辣刺激的食物少吃,平时可以多吃些柳橙、橘子、苹果、哈密瓜、西瓜、柠檬、葡萄、葡萄柚、草莓、菠萝等水果,核桃、松子、开心果、芝麻、杏仁、胡桃、瓜子、玉米、小麦等,另外众所周知菌类和大蒜是公认的抑制癌细胞蔬菜,可以多吃。

1.宜吃高铁的食物; 2.宜吃高蛋白的食物; 3.宜吃叶酸含量高的食物。

鸡蛋

鸽蛋

鸡肉

腰果

1.忌吃含有酒精的食物; 2.忌吃含有肌醇的食物。

啤酒

红葡萄酒

白酒

螃蟹

1.宜吃高铁的食物; 2.宜吃高蛋白的食物; 3.宜吃叶酸含量高的食物。

口袋豆腐汤

香菇桃仁

香菇扒菜心

豆腐皮粥

薏米豆腐羹