巴特综合征

巴特综合征即Bartter综合征以低血钾性碱中毒，血肾素、醛固酮增高但血压正常，肾小球旁器增生和肥大为特征。早期表现为多尿、烦渴、便秘、厌食和呕吐，多见于5岁以下小儿，已认为是由离子通道基因突变引起的临床综合征。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：5%

易感人群：常见于儿童期

传染方式：无传染性

并发症：维生素D缺乏病

治疗常识

就诊科室：内科内分泌科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2年

治愈率：55%

常用药品：门冬氨酸钾镁片氯化钾缓释片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000-5000元）

温馨提示

多吃西瓜、香蕉、柑桔、杏子、草莓、柚子、葡萄等水果。

病因

病因：

遗传因素（68%）：

隐性遗传性疾病，曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续2代4例患病的报告，现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起，目前已发现婴儿型Batter综合征存在Na -K -2Cl-基因突变，该基因位于15q12-21，有16个外显子，编码1099个氨基酸，为Na -K -2Cl-通道，已发现20多种突变，经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道，现已发现约20种突变类型，成人型Bartter综合征又称Batter-Gietlman综合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突变所致，该基因定位于16q913，编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变，此外还有一些病人中发现钾通道基因(ROWK)突变，因此Batter综合征可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床综合征。

发病机制

本症的发病机制尚未完全阐明，有人就本综合征发病环节提出4种假说：

1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。

2.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡;低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。

3.前列腺素生成过多，使肾小管失钠，血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。

预防

婴儿期发病者症状重，1/3有智力障碍，可因脱水、电解质紊乱及感染而死亡5岁以后发病者，几乎全部都有生长迟缓，部分患者呈进行性肾功能不全，甚至发展为急性肾功能衰竭。有报道11例死亡病例中，10例年龄在1岁以下，多死于脱水、电解质紊乱或反复感染，年长及成人多死于慢性肾功能衰竭。

提倡高钾高钠饮食，预防泌尿系感染。本病无有效预防措施，主要应预防慢性肾炎，间质性肾炎，肾盂肾炎等疾病。

并发症

维生素D缺乏病

电解质紊乱并发高尿酸血症、肾钙化，痛风肾结肾结石和肠梗阻及精神幼稚。儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏缺乏病、智力低下及特殊面容，严重者可出现进行性肾功能衰竭等。

症状

低钾血症肠麻痹多饮低血钾颤抖抽搐多尿

本病临床表现呈多样化，临床类型不一，发病以青少年多见，性别无显著性差异，无种族差异，如果提高对本病的认识，临床上并不一定少见，由于合并症及并发症的出现，往往临床不易及时准确的诊断。

本征常因血钾低而误诊为其它疾病，作者提出诊断依据如下：

①有低钾表现;

②血钾，钠，氯，镁降低;

③碱中毒;

④尿钾，氯增高;

⑤尿比重低，碱性尿;

⑥血浆肾素，血管紧张素，醛固酮增高;

⑦血压正常;

⑧肾活检有肾小球旁器增生，肥大;

⑨血管壁对内源性或外源性AⅡ反应低下;

⑩前列腺素水平增高。

液体，电解质和激素同时异常，其特点是肾钾，钠及氯的消耗，低钾血症，醛固酮过多症，高肾素血症和血压正常。

1.水盐代谢失常型：最多见，突出表现为低血钾性碱中毒，患者来诊的主要原因是低血钾及碱中毒，其临床表现为：疲乏无力，下肢或周身软瘫呈周期性瘫痪现象;感觉迟钝，心律失常，腹胀，肠麻痹，肠梗阻，恶心，呕吐，排尿困难，晕厥，神智障碍，反射迟钝，腱反射减弱或消失等低血钾症状;持续低血钾可发生糖代谢紊乱，糖耐量减低，胰岛素释放受影响，脑电图有异常波型，血钾<3.0mmol/L，尿钾>50mmol/24h以上，碱中毒与低血钾经常同时发生，有手足麻木，抽搐，呼吸气短，精神兴奋或躁动，肌肉颤抖及腹痛等症，Chvostek及Trosseau征阳性，血pH值>7.45，血浆：HCO3-常>24mEg/L，尿呈碱性反应，早期病人尿量增多，可达每天5000毫升以上，比重降低，尿渗透压降低，患者虽有抽搐，但血钙，磷，AKP，尿钙均可正常。

由于脱水失盐，患者经常口干，口渴，嗜盐，多饮，多尿，夜尿多，消瘦，体重减轻，便秘，皮肤弹性差，眼窝深陷，眼压低，脱水较严重时尿少，每天仅300～400ml，可发生虚脱，神志障碍或昏迷，血钠<130mmol/L，血氯<90mmol/L，尿钠，尿氯排出增加，有效血容量减少，远曲小管和球旁器进一步发生变化，引起肾素，前列腺素，血管紧张素及醛固酮分泌增多。

Zipser报道两例本病，其中1例有严重低血镁，作者认为低血镁也可兴奋肾脏PG增多而引起巴特综合征，或是另有原因，需进一步研究。

2.以肾脏病为主要临床表现类型：不少见，本病可常有肾盂肾炎，间质性肾炎，失盐性肾炎，肾小球肾炎合并肾钙化，肾结石，肾盂积水，肾功能减退等表现，由于慢性肾脏病变迁延不愈，可发生肾性骨病，骨质疏松，牙脱落，继发性甲状旁腺功能亢进等表现，并可有尿磷增多及糖尿现象，Meget报道一组巴特综合征病患者，由于肾功能异常变化而发生尿酸盐代谢异常，尿酸清除率下降，尿中尿酸盐排出减少，血液尿酸水平升高，50%患者发生高尿酸血症，20%患者发生急性痛风性关节炎，正常人痛风病发生率仅为0.2%～0.3%，而巴特综合征病人合并痛风症大大增加，痛风症也可成为巴特综合征的临床表现之一。

MeCrldie报道4例本病，其中3例有高尿钙症，巴特综合征合并肾钙化，肾结石，高尿钙症并不少见，结石性质可为草酸钙，磷酸钙，尿酸盐或为混合性，血清尿酸值>7.0mg/dl者为高尿酸血症，尿中尿酸正常值为0.5～0.8g/24h，正常尿酸清除率为6～12ml/min，而巴特综合征时排出减少，尿钙值各地区差异较大，一般来说如高于200～250mg/24h，即为高尿钙，应寻找尿钙增高原因。

检查

检查多见尿钾，氯排出增多，尿pH值升高，尿比重降低，血AⅡ，AⅠ和ALD均明显增高。

应常规检查血镁，血镁低者于补钾同时应补镁。

1.血钾，钠，氯多低于正常水平。

2.血pH值可高于7.46呈碱血症，C02CP高于30mmol/L以上。

3.血浆肾素活性(PRA)增高可达(4.5±2.9)μg/L·h以上。

4.血醛固酮(Aldo)值升高可达101±9ng/L。

5.血中PGA，PGE，PGF，PGI均可升高，如PGF可达(138.0±78.0)ng/ml。

6.血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)升高可达(95.8±35.2)ng/L。

7.肾功能检查：BUN可升高达7.0mmol/L以上，毛森试验比重低，夜尿量增多，并可发现尿中有蛋白及红白细胞等。

8.肾功能减退后期可发现血钙降低，血磷上升，AKP升高，尿酸升高，肌酐升高，PTH升高，有继发甲旁亢表现。

9.尿17-OHCS，尿17-KS多在正常范围。

1.静脉肾盂造影：可发现肾结石，肾盂积水等异常。

2.心电图：可发现低血钾表现。

3.肾图异常。

4.肾活检：肾小球旁器增生肥大可在肾活检时发现，有球旁细胞，致密斑细胞，极周细胞及球外系膜细胞的数量增多，或细胞呈肥大分泌现象，95%肾素由球旁细胞分泌，1%～5%可由致密斑细胞，间质细胞或出球小动脉内皮细胞产生肾素。

诊断鉴别

Batter综合征与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同处在于没有高血压 (原发性醛固酮增多症有高血压)和水肿 (继发性醛固酮增多症有水肿)，成人需排除：神经性贪食症，呕吐或私用利尿剂或轻泻药，这些情况下，尿氯常是低的(<20mmol/L)。

1.原发性与继发性醛固酮增多症：原醛有血压明显升高，继发性醛固酮增多症如肝硬化，心力衰竭，慢性肾炎和妊娠毒血症则有原发性疾病临床表现可资鉴别，另外，原醛还有血浆肾素活性降低。

2.其他原因引起的周期性瘫痪：如原发性周期性瘫痪，甲亢，Ⅰ型慢性肾小管性酸中毒，棉酚中毒等，这些疾病均无血浆肾素活性和醛固酮升高，甲亢者有T3和T4升高。

3.肾小管性酸中毒者有血pH值和CO2结合力降低，棉酚中毒有食用棉子油史等，可与本综合征鉴别。

4.假性巴特综合征：长期使用襻利尿剂病人可发生假性巴特综合征，可根据病史鉴别。

治疗

就诊科室：内科内分泌科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2年

治愈率：55%

常用药品：门冬氨酸钾镁片氯化钾缓释片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000-5000元）

药物治疗：巴特综合征的治疗初期，主要是针对低血钾及碱血症给以对症治疗，但疗效欠佳。继而针对高肾素血症，高醛固酮症给以治疗，仅部分有效。近些年来开展对高前列腺素分泌治疗，并辅以低血钾对症治疗取得了进展，但仍有报道不完全令人满意的。

钾补充再加用安体舒通，氨苯蝶啶，阿米洛利，一种ACEI类药物或消炎痛可纠正大多数症状，但没一个药物能完全消除钾的丢失。服消炎痛每日1～2mg/kg常使血浆钾浓度保持在接近正常低限。　　

补钾是必需的措施，但单独补钾，血钾不能恢复至正常水平时，应加用抗醛固酮药物，如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶，可改善疗效，一般用量为60～l80mg/d，大量可引起男性乳房增大，因此，剂量不宜过大。Solomon及Modlinger等用普萘洛尔(心得安)治疗本征，针对高肾素血症，其疗效也不满意，但普萘洛尔(心得安)合用螺内酯(安体舒通)时可改善疗效，且可恢复血钾水平。Norby等用阿司匹林，每天每公斤体重给予100mg，治疗10周后可取得满意疗效，但停药4天后又回到治疗前水平。说明阿司匹林可抑制PG合成，为有效药物，副作用小比较安全，可惜作用不持久。以后采用前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛(消炎痛)等药物治疗，均可减少PG合成，降低肾素、血管紧张素及醛固酮的活性，使症状改善。吲哚美辛(消炎痛)可单用，也可合用螺内酯(安体舒通)，但长期应用可有钠水潴留，引起水肿或心力衰竭，因此不宜长期大量应用，主张间断应用。McGredie用二磷酸盐治疗巴特征的肾钙化，取得一定疗效。如有痛风症可用吡唑嘧啶醇或秋水仙碱等治疗，可缓解痛风性关节炎。脱水失盐患者可补给氯化钠液，低镁者可补给镁盐治疗等。肾功能减退较重者应给予透析治疗。缺钙者应补充钙剂及活性维生素D剂治疗等

预后

本病经过治疗后可得到短期缓解，但其远期疗效不佳，主要是因为患者的慢性肾功能衰竭，可发展为尿毒症而亡，或因体质差，可合并多种疾病而走向慢性过程，失去劳动力而致残。患者得病后可生存10～20年以上。