巴特综合征

巴特综合征

巴特综合征即Bartter综合征以低血钾性碱中毒,血肾素、醛固酮增高但血压正常,肾小球旁器增生和肥大为特征。早期表现为多尿、烦渴、便秘、厌食和呕吐,多见于5岁以下小儿,已认为是由离子通道基因突变引起的临床综合征。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:5%

易感人群: 常见于儿童期

传染方式:无传染性

并发症:维生素D缺乏病

治疗常识

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2年

治愈率:55%

常用药品: 门冬氨酸钾镁片 氯化钾缓释片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-5000元)

温馨提示

多吃西瓜、香蕉、柑桔、杏子、草莓、柚子、葡萄等水果。

病因

病因:

遗传因素(68%):

隐性遗传性疾病,曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续2代4例患病的报告,现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起,目前已发现婴儿型Batter综合征存在Na -K -2Cl-基因突变,该基因位于15q12-21,有16个外显子,编码1099个氨基酸,为Na -K -2Cl-通道,已发现20多种突变,经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致,该基因位于1q38,编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道,现已发现约20种突变类型,成人型Bartter综合征又称Batter-Gietlman综合征,系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突变所致,该基因定位于16q913,编码1021个氨基酸,已发现多达40种突变,此外还有一些病人中发现钾通道基因(ROWK)突变,因此Batter综合征可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床综合征。

发病机制

本症的发病机制尚未完全阐明,有人就本综合征发病环节提出4种假说:

1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。

2.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡;低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。

3.前列腺素生成过多,使肾小管失钠,血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。

 

预防

婴儿期发病者症状重,1/3有智力障碍,可因脱水、电解质紊乱及感染而死亡5岁以后发病者,几乎全部都有生长迟缓,部分患者呈进行性肾功能不全,甚至发展为急性肾功能衰竭。有报道11例死亡病例中,10例年龄在1岁以下,多死于脱水、电解质紊乱或反复感染,年长及成人多死于慢性肾功能衰竭。

提倡高钾高钠饮食,预防泌尿系感染。本病无有效预防措施,主要应预防慢性肾炎,间质性肾炎,肾盂肾炎等疾病。

并发症

维生素D缺乏病

电解质紊乱并发高尿酸血症、肾钙化,痛风肾结肾结石和肠梗阻及精神幼稚。儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏缺乏病、智力低下及特殊面容,严重者可出现进行性肾功能衰竭等。

症状

低钾血症 肠麻痹 多饮 低血钾 颤抖 抽搐 多尿

本病临床表现呈多样化,临床类型不一,发病以青少年多见,性别无显著性差异,无种族差异,如果提高对本病的认识,临床上并不一定少见,由于合并症及并发症的出现,往往临床不易及时准确的诊断。

本征常因血钾低而误诊为其它疾病,作者提出诊断依据如下:

①有低钾表现;

②血钾,钠, 氯,镁降低;

③碱中毒;

④尿钾,氯增高;

⑤尿比重低,碱性尿;

⑥血浆肾素,血管紧张 素 ,醛固酮增高;

⑦血压正常;

⑧肾活检有肾小球旁器增生 ,肥大;

⑨血管壁对内源性或外源 性AⅡ反应低下;

⑩前列腺素水平增高。

液体,电解质和激素同时异常,其特点是肾钾,钠及氯的消耗,低钾血症 ,醛固酮过多症,高肾素血症和血压正常。

1.水盐代谢失常型:最多见,突出表现为低血钾 性碱中毒,患者来诊的主要原因是低血钾及碱中毒,其临床表现为:疲乏 无力 ,下肢或周身软瘫 呈周期性瘫痪 现象;感觉迟钝,心律失常 ,腹胀 ,肠麻痹 ,肠梗阻,恶心 ,呕吐,排尿困难,晕厥 ,神智障碍,反射迟钝,腱反射减弱或消失等低血钾症状;持续低血钾可发生糖代谢紊乱 ,糖耐量减低,胰岛素释放受影响,脑电图有异常波型,血钾<3.0mmol/L,尿钾>50mmol/24h以上,碱中毒与低血钾经常同时发生,有手足麻木 ,抽搐 ,呼吸气短 ,精神兴奋或躁动,肌肉颤抖 及腹痛 等症,Chvostek及Trosseau征阳性,血pH值>7.45,血浆:HCO3-常>24mEg/L,尿呈碱性反应,早期病人尿量增多,可达每天5000毫升以上,比重降低,尿渗透压降低,患者虽有抽搐,但血钙,磷,AKP,尿钙均可正常。

由于脱水 失盐 ,患者经常口干 ,口渴,嗜盐 ,多饮 ,多尿 ,夜尿多,消瘦 ,体重减轻 ,便秘 ,皮肤弹性差 ,眼窝深陷,眼压低,脱水较严重时尿少,每天仅300~400ml,可发生虚脱 ,神志障碍或昏迷 ,血钠<130mmol/L,血氯<90mmol/L,尿钠,尿氯排出增加,有效血容量减少 ,远曲小管和球旁器进一步发生变化,引起肾素,前列腺素,血管紧张素及醛固酮分泌增多 。

Zipser报道两例本病,其中1例有严重低血镁,作者认为低血镁也可兴奋肾脏PG增多而引起巴特综合征,或是另有原因,需进一步研究。

2.以肾脏病为主要临床表现类型:不少见,本病可常有肾盂肾炎,间质性肾炎,失盐性肾炎,肾小球肾炎合并肾钙化 ,肾结石 ,肾盂积水 ,肾功能减退等表现,由于慢性肾脏病变迁延不愈,可发生肾性骨病,骨质疏松 ,牙脱落,继发性甲状旁腺功能亢进 等表现,并可有尿磷 增多及糖尿 现象,Meget报道一组巴特综合征病患者,由于肾功能异常变化而发生尿酸盐代谢异常,尿酸清除率下降,尿中尿酸盐排出减少,血液尿酸水平升高,50%患者发生高尿酸血症 ,20%患者发生急性痛风性关节炎,正常人痛风病发生率仅为0.2%~0.3%,而巴特综合征病人合并痛风症大大增加,痛风症也可成为巴特综合征的临床表现之一。

MeCrldie报道4例本病,其中3例有高尿钙症,巴特综合征合并肾钙化 ,肾结石,高尿钙症并不少见,结石性质可为草酸钙,磷酸钙,尿酸盐或为混合性,血清尿酸值>7.0mg/dl者为高尿酸血症,尿中尿酸正常值为0.5~0.8g/24h,正常尿酸清除率为6~12ml/min,而巴特综合征时排出减少,尿钙值各地区差异较大,一般来说如高于200~250mg/24h,即为高尿钙,应寻找尿钙增高原因。

 

检查

检查多见尿钾 ,氯排出增多,尿pH值升高,尿比重 降低,血AⅡ,AⅠ和ALD均明显增高。

应常规检查血镁,血镁低者于补钾同 时应补镁。

1.血钾,钠,氯多低于正常水平。

2.血pH值可高于7.46呈碱血症,C02CP高于30mmol/L以上。

3.血浆肾素活性(PRA)增高可达(4.5±2.9)μg/L·h以上。

4.血醛固酮(Aldo)值升高可达101±9ng/L。

5.血中PGA,PGE,PGF,PGI均可升高,如PGF可达(138.0±78.0)ng/ml。

6.血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)升高可达(95.8±35.2)ng/L。

7.肾功能检查 :BUN可升高达7.0mmol/L以上,毛森试验比重低,夜尿量 增多,并可发现尿中有蛋白及红白细胞等。

8.肾功能减退后期可发现血钙降低,血磷上升,AKP升高,尿酸 升高,肌酐升高,PTH升高,有继发甲旁亢表现。

9.尿17-OHCS,尿17-KS多在正常范围。

1.静脉肾盂造影:可发现肾结石,肾盂积水等异常。

2.心电图:可发现低血钾表现。

3.肾图异常。

4.肾活检:肾小球旁器增生肥大可在肾活检时发现,有球旁细胞,致密斑细胞,极周细胞及球外系膜细胞的数量增多,或细胞呈肥大分泌现象,95%肾素由球旁细胞分泌,1%~5%可由致密斑细胞,间质细胞或出球小动脉内皮细胞产生肾素。

诊断鉴别

Batter综合征与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同处在于没有高血压 (原发性醛固酮增多症 有高血压)和水肿 (继发性醛固酮增多症有水肿),成人需排除:神经性贪食症 ,呕吐或私用利尿剂或轻泻药,这些情况下,尿氯 常是低的(<20mmol/L)。

1.原发性与继发性醛固酮增多症:原醛有血压明显升高,继发性醛固酮增多症如肝硬化 ,心力衰竭,慢性肾炎 和妊娠毒血症则有原发性疾病临床表现可资鉴别,另外,原醛还有血浆肾素活性降低。

2.其他原因引起的周期性瘫痪 :如原发性周期性瘫痪,甲亢 ,Ⅰ型慢性肾小管性酸中毒 ,棉酚中毒等,这些疾病均无血浆肾素活性和醛固酮升高,甲亢者有T3和T4升高。

3.肾小管性酸中毒者有血pH值和CO2结合力降低,棉酚中毒有食用棉子油史等,可与本综合征鉴别。

4.假性巴特综合征:长期使用襻利尿剂病人可发生假性巴特综合征,可根据病史鉴别。

治疗

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2年

治愈率:55%

常用药品: 门冬氨酸钾镁片 氯化钾缓释片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-5000元)

药物治疗:巴特综合征的治疗初期,主要是针对低血钾及碱血症给以对症治疗,但疗效欠佳。继而针对高肾素血症,高醛固酮症给以治疗,仅部分有效。近些年来开展对高前列腺素分泌治疗,并辅以低血钾对症治疗取得了进展,但仍有报道不完全令人满意的。

钾补充再加用安体舒通,氨苯蝶啶,阿米洛利,一种ACEI类药物或消炎痛可纠正大多数症状,但没一个药物能完全消除钾的丢失。服消炎痛每日1~2mg/kg常使血浆钾浓度保持在接近正常低限。  

补钾是必需的措施,但单独补钾,血钾不能恢复至正常水平时,应加用抗醛固酮药物,如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶,可改善疗效,一般用量为60~l80mg/d,大量可引起男性乳房增大,因此,剂量不宜过大。Solomon及Modlinger等用普萘洛尔(心得安)治疗本征,针对高肾素血症,其疗效也不满意,但普萘洛尔(心得安)合用螺内酯(安体舒通)时可改善疗效,且可恢复血钾水平。Norby等用阿司匹林,每天每公斤体重给予100mg,治疗10周后可取得满意疗效,但停药4天后又回到治疗前水平。说明阿司匹林可抑制PG合成,为有效药物,副作用小比较安全,可惜作用不持久。以后采用前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛(消炎痛)等药物治疗,均可减少PG合成,降低肾素、血管紧张素及醛固酮的活性,使症状改善。吲哚美辛(消炎痛)可单用,也可合用螺内酯(安体舒通),但长期应用可有钠水潴留,引起水肿或心力衰竭,因此不宜长期大量应用,主张间断应用。McGredie用二磷酸盐治疗巴特征的肾钙化,取得一定疗效。如有痛风症可用吡唑嘧啶醇或秋水仙碱等治疗,可缓解痛风性关节炎。脱水失盐患者可补给氯化钠液,低镁者可补给镁盐治疗等。肾功能减退较重者应给予透析治疗。缺钙者应补充钙剂及活性维生素D剂治疗等

预后

本病经过治疗后可得到短期缓解,但其远期疗效不佳,主要是因为患者的慢性肾功能衰竭,可发展为尿毒症而亡,或因体质差,可合并多种疾病而走向慢性过程,失去劳动力而致残。患者得病后可生存10~20年以上。

护理

增强体质,提高免疫力,并提高对本病的认识,早期诊断,早期治疗。

饮食保健

新鲜蔬菜和水果中含有较多的钾,可酌情多吃西瓜、香蕉、柑桔、杏子、草莓、柚子、葡萄等水果;蔬菜中的青菜、芹菜、大葱、马铃薯、毛豆、青蒜等含钾也丰富;

海藻类,含钾元素相当丰富,如紫菜每百克含钾1640毫克,是含钠的175倍;海带含钾是含钠的22倍;羊栖菜含钾是钠的3.1倍。因此,紫菜汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带丝、海带炖肉等都是补钾菜肴的上品。

绿豆、赤小豆、蚕豆、黑豆、扁豆以及黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面、荞麦面、向日葵籽中也含有一定量的钾。多饮茶也很有好处,因为茶叶中含钾丰富。

1.宜吃酸性的食物; 2.宜吃钾元素含量高的食物; 3.宜吃具有利尿作用的食物。

葵花子仁

花生

核桃

白果(干)

1.忌吃厚味的食物; 2.忌吃咸味较重的食物; 3.忌吃含有酒精等刺激性的食物。

黄酒

咸鸭蛋

乌骨鸡

白扁豆

1.宜吃酸性的食物; 2.宜吃钾元素含量高的食物; 3.宜吃具有利尿作用的食物。

莲子茶

茶叶粥

绿豆茶

冰糖玉米羹

鸡丝玉米粥

苹果玉米豆粉羹