先天性胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿又称胆总管囊性扩张,多属先天性发育畸形。本病一经诊断均需及早手术,以减轻胆道感染、阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化。囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术是当前治疗胆总管囊肿的标准术式。由于腹腔镜下行囊肿切除、肝总管空肠Roux- Y吻合术进行胆道重建,手术创伤小,患儿恢复快,能达到通畅引流。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.002%-0.003%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:黄疸

治疗常识

就诊科室:其他科室 中医外科 中医学 综合外科 普外科 微创外科 肝胆外科 外科 全科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:85%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢克肟颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

温馨提示

本病多属先天性发育畸形。本病一经诊断均需及早手术,以减轻胆道感染、阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化。

病因

病因仍未完全明了,曾有胚胎期胆管空化异常学说、病毒感染学说、胆总管远端神经、肌肉发育不良学说等。上世纪60年代末Babbitt提出与胰胆管合流异常存在密切联系,特别是70年代后日本学者古味信彦(KomiNobuhiko)创立胰胆管合流异常研究会,将有关研究推向深入后,胰胆管合流异常在先天性胆管扩张症的发病过程中所起的作用越来越引起了大家的关注。目前,大多数学者认为这是一种先天性疾病。

胆道胚胎发育畸形(20%):

肝外胆管系统的形成多在胎儿第5至7周。此时胆道系统管内的上皮细胞增生,形成实性细胞索,后空泡形成并融合成胆道的管腔。如果某部分上皮细胞过度增殖,在空泡化再贯通时远端狭窄而近端过度空泡化就可能形成胆管的扩张。也有学者提出胰胆管合流向十二指肠远端开口异位是先天性胆管扩张症的病理改变之一,提示此病变可能是胰胆管合流共同通道延长的病因。

胆总管远端神经、肌肉发育不良(15%):

有学者发现先天性胆管扩张症胆总管远端管壁缺少神经节细胞,提示神经节细胞的缺少可能导致胆总管节律性运动降低、而远端肌肉功能性或结构性发育不良可能引起胆总管的梗阻、胆汁排出障碍、近端胆道内压力上升,最终引致不同程度的胆管扩张。我国学者进行的相关研究中也发现胆总管囊肿末端狭窄部位的肌层有明显增厚、且神经节细胞异常。

遗传性因素(20%):

尽管没有证据证实本病有肯定的遗传途径链,但国际上及国内均有家系发病的报道。笔者进行过同患先天性胆管扩张症的48岁父亲与11岁女儿的手术。

1916年日本学者木积对一例先天性胆管扩张症患者进行剖检时,发现扩张的胆总管下端存在胰管与胆管过长的共同通道,而首次提出了胰胆管合流异常的概念。后来,60年代末与70年代初,美国Babbitt、日本古味信彦对胰胆管合流异常的病理改变及与本症的关系进行了更为详尽的研究,而提出胰胆管合流异常致病学说。作者也曾进行过胰胆管合流异常及胆总管远端狭窄的幼犬动物模型实验,成功制成胆管扩张的动物模型,提示胰胆管合流异常引致胰液向胆道内反流,而最终导致胆管扩张,这些研究都支持胰胆管合流异常的致病学说。

近年来诸多学者的研究发现,临床上最常存在的两种先天性胆管扩张症类型,囊肿型与梭状型之间,其病理改变并不完全一致。因此认为其病因可能是由于多种因素引起的先天性发育畸形。

预防

早期尽快明确诊断,及时手术治疗是此病预防的关键,应补充各种脂溶性维生素(A,D,K等),以维持良好的营养状况。

并发症

黄疸

最常见的是黄疸 ,在儿童往往为最先注意到的症状,可为间歇性或进行性,黄疸重者可有皮肤刺痒,粪便灰白,尿暗黑色为胆汁尿。

症状

黄疸 腹痛 钝痛 恶心 囊肿 尿暗黑色 寒战 胆道闭锁 厌食 胆道梗阻

症状多出现于儿童和成年期,据统计25%的病例在生后第1年作出诊断,60%在10岁前作出诊断,23%是在40岁以上才作出诊断,年龄最大者为78岁,临床表现为间歇性上腹痛 ,右上腹肿块和黄疸 ,称为胆总管囊肿三联征 ,但仅占总数的1/3,55%~60%的病例有腹痛,60%~75%有肿块,65%~80%有黄疸,临床表现颇不相同,可以完全不痛,或为上腹部能耐受之钝痛 ,甚至是右上腹剧烈绞痛,黄疸是最常见的症状,在儿童往往为最先注意到的症状,可为间歇性或进行性;婴儿进行性黄疸,应考虑到先天性胆道闭锁 ,黄疸重者可有皮肤刺痒,粪便灰白,尿暗黑色 为胆汁尿的表现,黄疸程度与胆道梗阻 和感染程度有直接关系,上腹或右季肋部可触及肿物,大的可占全右腹部,扪之有囊性感,固定不活动,小型囊肿可稍有移动,发生感染后,则出现明显触痛和反跳痛,如果是十二指肠内胆总管膨出,则同时有十二指肠梗阻症状,此外,尚可出现恶心 ,呕吐,厌食 ,腹泻 以及体重减轻 等,发生感染则有寒战 ,发热,白细胞计数增加。

检查

肝功能试验:查明黄疸的性质,对术前诊断亦属必要,大多数患者血,尿及粪的检查呈阻塞性黄疸所见,梗阻性黄疸的一系列检查均为异常,包括血清胆红素,主要是直接胆红素 明显升高,碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶也升高,可有不同程度的急性肝功能不良的表现,少数患者各项检查指标可基本正常,合并囊肿内感染者可见外周血象白细胞计数增高和中性粒细胞增高等的炎症改变。

本症有相当比例的病例,尤其是梭状形者病程中被发现血,尿的胰淀粉酶 增高,而被误诊为单纯的急性胰腺炎,临床实际病例中确有合并胰腺炎者,但多数病例为由于胰胆合流异常存在,胰液会反流入胆管,甚至肝内胆管,在毛细胆管中胰淀粉酶可通过肝静脉窦而反流入血循环所致,多非真性胰腺炎。

1.X线检查

对诊断帮助很大,上腹部平片 可见较密肿物阴影,胃肠X线钡剂造影或低张十二指肠造影,可见胃受压向左前移位,十二指肠向左前下方移位,十二指肠弯增大,X线钡剂灌肠检查可见结肠肝曲向前下方移位,胆囊造影经常失败,当血清胆红素大于3mg/dl时,口服或静脉造影均无显影可能;只有在未出现黄疸之前,静脉胆道造影 还可能有价值,小的囊肿可望得到显示;大的囊肿则因造影剂被稀释而不显影,经皮肤肝穿刺作胆管造影,可能证实胆总管囊性扩张,但有泄漏胆汁的顾虑,经纤维十二指肠镜 逆行插管造影,如能成功,对诊断胆总管囊肿最有价值,但50%的病例术后有淀粉酶升高,个别病例可因诱发胰腺炎而死亡,术中作胆管造影,最为有效,能描绘出囊肿的轮廓与肝内胆管状态,对决定治疗方案可提供有利的根据。

2.超声波检查

可发现恒定的液平段,断层显像 仪能可靠地显示出腹腔囊肿的位置和大小,肝脏放射性核素扫描有助于识别肝内胆管状况,以及胆总管囊肿的位置和大小,选择性腹腔动脉造影,可见大面积无血管区,提示囊肿所在位置。

诊断鉴别

根据患儿幼年起间歇出现典型的腹痛,黄疸,腹部包块三大症状应考虑本病,但部分不具有三大症状,需结合实验室检查,腹部B超,CT和胆道造影等做出诊断。

以黄疸 为主要表现者需与黄疸型肝炎 ,胆总管闭锁,溶血性黄疸鉴别;以腹部包块 为主要表现者尚需与小儿常见的腹膜后及腹腔内肿物相鉴别,如肾积水 ,肾胚胎瘤 ,畸胎瘤 ,肝肿瘤 ,肠系膜及大网膜囊肿 等;伴腹痛 者需与肠套叠 ,肠憩室,胆道蛔虫,胆囊炎等鉴别;肝内胆管囊肿应与先天性肝囊肿 鉴别。

治疗

就诊科室:其他科室 中医外科 中医学 综合外科 普外科 微创外科 肝胆外科 外科 全科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:85%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢克肟颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

(一)治疗

1.炎症发作期治疗。

(1)禁食及胃肠减压,可减少胆汁和胰液分泌,减轻胆管内压力。

(2)应用抗生素控制感染,胆道感染常见菌为革兰染色阴性的肠道需氧菌和厌氧菌,以杆菌为主,可选用头孢菌素和甲硝唑等。

(3)腹痛明显者可适当用抗胆碱能药解痉。

(4)合并急性化脓性胆管炎、严重阻塞性黄疸、早期肝功能衰竭的重症患者可先行经十二指肠镜鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆管引流,初步减黄和控制感染后再选择手术治疗。

(5)血清淀粉酶升高者按胰腺炎处理。

(6)积极防治休克,包括输血补液,纠正水、电解质和酸碱失衡,监测生命体征等。

(7)加强护肝、营养支持治疗。补充各种脂溶性维生素(A、D、K等),以维持良好的营养状况。

2.手术治疗, 一旦作出诊断,即应采取手术治疗。手术不外乎引流和切除术。憩室型与十二指肠内胆总管膨出型原则上应尽量采用切除术;只有普通型因囊肿太大,切除有困难,可能损伤周围重要组织,或在急性感染阶段,只有采取引流术。引流术分外引流与内引流两种。外引流容易招致低张性失水、酸中毒、电解质紊乱,故除非在不得已的情况下,如感染严重或全身情况太差,才在紧急手术时,经胆囊插管或作囊肿袋形缝合,待全身情况好转以后,再建立胆肠通路。内引流术有囊肿十二指肠吻合术、囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术,但容易引起胃肠内容逆流,导致上行性胆管炎。故有人主张用胃大弯作成一管再与囊肿吻合;更普遍的是作Roux囊肿空肠Y型吻合术,利用一段长30cm、去功能的肠管与囊肿作端对边吻合,70%~80%的病例能达到满意疗效。囊肿肠吻合后,如果发生上行性胆管炎,多引起吻合口狭窄,并容易发生结石,还可因炎症刺激而继发恶性变,常需再次手术,这说明行囊肿初期切除术是比较理想的。但切除术的死亡率高,故有的作者主张在重要结构部位,只切除囊壁的内层,而保留囊壁一层薄的外膜,作囊肿全切除,再将囊肿近端的胆管与空肠Y型支吻合,或作胆管对端吻合加作Oddi括约肌成型术。即使不能做到囊肿全切除,至少应争取尽量切除大部分囊壁,以减少术后并发症。内引流术的手术死亡率较低,但术后罹病率高;囊肿全切除术后的罹病率低,手术死亡率已从50%下降至5%左右。术前正确诊断率愈高,手术的死亡率愈低,1933年术前正确诊断率只有3%,目前已提高到70%~80%,因此手术安全性已显著升高。肝脏移植术的发展使肝内外胆管闭锁的预后有了改观。

(二)预后

随着正确诊断此技术的提高,目前此病的病死率已大大降低。肝脏移植术的发展使肝内外胆管闭锁的预后有了改观。

护理

①因病情凶险多变,随时都可能进行抢救,故应住单人房间,严密观察并保持病室内外安静,阳光柔和。

②密切观察病情,如黄疸色泽的深浅,体温变化,呼吸情况及精神神经等方面的特征,发现异常,及时通知医生,并做好病情记录与抢救前的准备工作。

③患者应绝对卧床休息,做好基础护理。

④烦躁不安或精神失常者,应加床档,派专人护理,防止发生意外。

⑤注意患者二便情况,观察有无腹水和出血情况,如有上述病情,应参照有关病证护理法护理。

⑥患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状,补充营养以静脉输入葡萄为主,可给予随意流质,强迫患者进食,待病情好转后再逐渐增加进食量。

⑦待病情减轻并稳定后,再慎重、缓慢地增加活动量,以免复发。

饮食保健

1、改变日常饮食的习惯,减少食物中脂肪含量及总热量。

2、注意休息,避免过于劳累。

3、适当的锻炼身体以增强体质。

4、纤维素A、维生素B、维生素C、维生素B6、维生素E能减少肝囊肿发病的危险,可适量服用。

5、饮食应清淡,少喝酒,改变日常饮食的习惯,忌食辛辣油腻刺激性、高脂肪的食物,减少食物中脂肪含量及总热量。

1.宜吃高蛋白有营养的食物;2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物;3.宜吃高热量易消化食物。

鸡蛋

鸽蛋

鸡肉

腰果

1.忌吃油腻难消化食物;2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物;3.忌吃高盐高脂肪食物。

啤酒

红葡萄酒

白酒

螃蟹

1.宜吃高蛋白有营养的食物;2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物;3.宜吃高热量易消化食物。

韭菜鲫鱼汤

韭菜老豆腐

北菇菠菜汤

菠菜猪肝汤

菠菜双蛋羹