胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿

胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿,假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病,皮样囊肿、潴留囊肿等,囊肿内壁覆有上皮,囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成,不覆有上皮组织,临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.002%

易感人群: 无特发人群

传染方式:无传染性

并发症:胰腺脓肿  黄疸  腹泻  休克

治疗常识

就诊科室:肝胆外科 外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-5周

治愈率:75%

常用药品: 醋酸甲萘氢醌片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

温馨提示

合理饮食,不酗酒,食清淡易消化的食物。

病因

急性胰腺炎(75%):

临床病理学分析显示大约75%的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致,约20%病例发生在胰腺外伤后,5%病例由胰癌所致,有一组报告32例假性囊肿,其中20例发生于急性胰腺炎后,3例发生在腹部外伤后,另8例无明确的病因,另1例由于胰腺纤维肉瘤压迫后形成,发生在急性胰腺炎后的20例中,出现囊肿的最早是在发病后一周,最晚是发病后2年,多数是在发病后3~4周期间。

血液和胰液外渗(10%):

血液和胰液进入胰周组织,或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿,假性囊肿与真性囊肿的差别在于后者发生于胰腺组织,囊肿在胰腺内,囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成;而前者是胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成的囊肿,囊壁内没有上皮细胞,故名为假性囊肿。

其他因素(8%)

肿瘤、寄生虫感染、外伤等也可诱发该病。

发病机制

Howard和Jorden根据囊肿形成的病因,将胰腺囊肿分为:

①炎症后假性囊肿:见于急性胰腺炎和慢性胰腺炎。

②外伤后假性囊肿:见于钝性外伤,穿透性外伤或手术外伤。

③肿瘤所致假性囊肿。

④寄生虫性假性囊肿:蛔虫或包囊虫引起。

⑤特发性或原因不明性。

胰腺炎症或外伤等引起胰腺坏死物,胰液及血液等积聚于胰腺周围,大网膜及胃等处以及小网膜内,可刺激周围组织,使结缔组织增生,如未化脓感染,可形成一纤维性囊壁,动物实验显示假囊肿壁形成需4周,在人体至少需6周,典型的假性囊肿与主胰管相交通,这种胰腺囊肿因囊内有胰液的分泌压力,可不断地向四周扩大,并持续存在。

假性胰腺囊肿约80%为单发大小不一,一般直径15cm左右,小的不到3cm,大者有报道其容量达5000ml,囊内液体呈碱性,有蛋白质,粘液,胆固醇及红细胞等,其色泽也不一,可为澄清黄色液,也可呈巧克力样稠浊液,虽然淀粉酶含量增高,但一般无活化的酶存在。

假性囊肿的囊壁由于炎性反应,可发生粘连;表面常有坏死组织附着;由于肉芽组织形成,囊壁不断增厚,囊肿在其扩大过程中可向各个方向发展,如有活化的胰酶进入囊内侵及囊壁上血管,可引起囊内出血,Becker报道当囊肿合并感染时,因胰酶侵至血管及囊壁而发生致命性囊肿破裂,出血者达70%~90%,假性囊肿尤其是胰头部囊肿可侵蚀消化管而形成内瘘,胰尾部囊肿侵及脾动脉可致腹腔内出血,大的假性囊肿可压迫邻近脏器而发生压迫性症状。

一般认为胰腺假性囊肿多见于胰体,尾部,但近年来由于B型超声显像检查的广泛应用,胰头部假性囊肿的发现率明显增加,Sugawa及Walt报告50%的假性囊肿位于胰头部。

当胰腺炎症时或(和)胰管损伤后,胰液和积液可沿着后腹膜间隙扩散而形成异位假性囊肿,例如,通过横膈裂孔伸向后纵隔可形成纵隔囊肿甚至形成颈部囊肿;而向下可沿着左右两侧腰旁间隙形成腹股沟部或外阴部囊肿。

预防

预防本病的关键是对急性胰腺炎或胰腺损伤要早期做出诊断,早期采取正确的处理措施。一旦确诊,应择期手术。饮食以水果汁,小米南瓜粥,馒头为主,选择易消化的食物,进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物 ,还要有足够的蔬菜,水果,以补充维生素及矿物质。不可以多吃油腻食物,不可以暴饮暴食。

并发症

胰腺脓肿 黄疸 腹泻 休克

(一)继发感染:这是假性囊肿最常见也是最严重的并发症,病人病情迅速恶化,出现严重毒血症,此时如不及时手术,往往迅速发展为胰腺脓肿 和脓毒血症,几乎无例为地导致死亡。

(二)胰性腹水 :假性囊肿内胰液从瘘管或裂口漏入腹腔,刺激腹膜可引起腹水,胰腺周围淋巴管堵塞致淋巴外渗,也可引起腹水,正常腹膜能吸收大量液体,但在胰性腹水时由于纤维素渗出,纤维组织增生,炎性细胞浸润和弹性纤维变性等病变,液体不能大量地被吸收,而积聚 于腹腔内。

(三)胰性胸水:约有50%的胰性胸水与胰假性囊肿并存,囊肿内胰液如通过横膈之淋巴管,弥散入胸腔,刺激胸膜或囊肿与胸腔之间形成瘘管,即可引起胸水,胸水多在左侧。

(四)出血出血:是假性囊肿罕见的但最危险的并发症,出血可以由于:

①假性囊肿内血管破溃。

②囊肿侵及胃肠道壁。

③并发门脉或脾静脉梗阻而发生食道静脉曲张破裂。

④囊肿侵及胆道而出血。

⑤假性动脉瘤 破裂,在囊内出血时,囊肿急剧增大,并可听到血流声,故凡囊肿突然增大并有全身失血征象,应及时动脉造影检查,此时常需急症手术,包括囊肿摘除术或打开囊肿结扎出血的血管,并作囊肿引流。

(五)脾脏受累胰假性囊肿患者可同时有脾受累,可能由于:

①胰假性囊肿侵蚀脾。

②从囊肿溢出的胰液对脾的消化作用。

③脾内移位胰腺组织发生炎症。

④并发脾静脉血栓形成 ,脾内梗死区的液化,在此种情况,应早期作脾脏切除术,并尽可能同时作远端胰腺切除术。

(六)囊肿破裂和穿孔胰假性囊肿可自发穿孔或破入邻近的内脏,常并发胃肠道出血,胰腺假性囊肿破入胃,十二指肠,结肠等不一定有症状,此时对病人不一定有危险,相反能提供有效的引流,但如囊肿破入腹腔,则死亡率极高,在此情况下,病人常有休克 ,死亡率18%~80%。

(七)其他

①黄疸 :由于假性囊肿压迫胆总管可引起梗阻性黄疸。

②腹泻 :假性胰腺囊肿 有时可引起严重腹泻。

症状

恶心 背痛 腹痛 低热 腹泻 囊性肿块 胰腺内钙化 横结肠移位 钙化 结节

在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹痛 ,恶心 呕吐,体重下降和发热等,腹部扪及囊性肿块 时,应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。

少数假性囊肿无症状,仅在B超检查时发现,大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致,约80%~90%发生腹痛,疼痛部位大多在上腹部,疼痛范围与囊肿位置有关,常向背部放射,疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道,后腹膜,腹腔神经丛,及囊肿和胰腺本身炎症所致,有恶心,呕吐者约20%~75%;食欲下降 者约有10%~40%,体重下降约见于20%~65%的病例,发热常为低热 ,腹泻 和黄疸 较为少见,囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸 ;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水 等,纵隔内胰腺假性囊肿可有心,肺和食道压迫症状,发生胸痛 ,背痛 ,吞咽困难 ,颈静脉怒张 等,如果假性囊肿伸展至左腹股沟,阴囊或直肠子宫隐窝等处,可出现直肠及子宫受压症状。

体格检查时,约于50%~90%患者上腹部或左季部有包块可扪及,包块如球状,表面光滑,鲜有结节 感,但可有波动感,移动度不大,常有压痛。

检查

(一)血尿淀粉酶 测定:囊肿内胰酶经囊肿壁吸收后可出现于血尿中,引起血清和尿液中淀粉酶呈轻度到中度增高,但有报告约于50%的病例淀粉酶可不升高,一般在急性胰腺炎所致假性囊肿,血清淀粉酶常持续升高,而慢性胰腺炎所致者常正常。

(二)B超检查:B超检查是诊断胰假性囊肿的一项简便而有效的手段,典型者于上腹可探及一位置明确,范围肯定的液性暗区,B超对鉴别包块和囊肿特别有助,对胰假性囊肿的诊断正确率可达73%~91%,动态的超声探查可了解囊肿大小的改变,此外,在B超引导下,可作囊穿刺,抽取囊液作生化和细胞学检查。

(三)CT检查 :在CT扫描图上胰假性囊肿为边缘光滑的圆形或卵圆形密度均匀减低区,如CT检查显示有气液平面,说明有感染性脓肿形成。

(四)X线检查:X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值,除可排除胃肠腔内病变外,尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象,如在胃后有大的假性囊肿存在,钡剂可显示胃向前推移,胃小弯亦可受压,胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽,横结肠向上或向下移位,腹部平片 偶可发现胰腺钙化阴影。

(五)ERCP:通过ERCP可确定囊肿的存在和位置,并有助于与胰癌相鉴别,假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈;主胰管梗阻,梗阻端呈锥形或截然中断;胆总管受压移位;非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈,但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通,故胰管造影正常不能否定诊断,ERCP亦可检查有否瘘管存在,但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散,故在诊断业已肯定的病例,不宜列为常规检查。

(六)选择性动脉造影:选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值,能显示病变部位,囊肿区呈无血管区,并见邻近血管移位变形,该项检查能正确地诊断血管受侵情况,确定有否出血和出血来源,判断囊壁内有否假性动脉瘤存在,血管造影 对判断假性囊肿是否侵入脾内,较B超和CT更有价值。

诊断鉴别

根据病史,临床表现及实验室资料不难做出诊断。 

胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。伴随脓肿的病人常有感染表现。偶尔,假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊,常首先考虑为胰腺癌。CT扫描显示病变为液性,提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。增生性囊肿,还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,约占胰腺囊性病变的5%,术前应与胰腺假性囊肿鉴别。其确切的鉴别诊断主要依靠活检来确定。胰头部假性囊肿应与肝脏及右肾囊肿 鉴别体,尾部囊肿应与左肝囊肿 ,左肾囊肿,脾囊肿 鉴别。

治疗

就诊科室:肝胆外科 外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-5周

治愈率:75%

常用药品: 醋酸甲萘氢醌片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

(一)外科手术治疗 

胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通,因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外,约有85%的假性囊肿是非手术治疗不可的。   

1.手术时机:多数认为以延期手术为宜,以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆,不能有效地缝合,术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访,观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散,应作手术。   

2.手术方式:常用的手术方式有三类:   

(1)囊肿摘除术:为最理想的方法,但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿,对大的囊肿该手术较为困难。   

(2)囊肿引流术:过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法,但由于外引流后,胰瘘的发生率甚高,故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多,依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果,也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者,可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。   

(3)胰切除术:胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行,可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。   

(二)其他引流方法   

1.经皮抽吸与经皮置管引流 

①在CT或B超引导下,穿刺囊肿抽吸囊内液体,约于30%的病例可使囊肿消失。本法主要缺点是液体可再集聚,因而需反复抽吸。

②在针刺抽吸时,经皮置入引流管,可免除反复抽吸,尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无液体流出时,往往意味着瘘管的闭合,可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿,有效率67%~91%。Van Sonnenberg等报告应用本法治疗101例假性囊肿,其中对感染性囊肿有效率90.1%,对非感染性囊肿有效率86%,平均引流时间19.6天。置管引流后假性囊肿复发率仅4%,低于手术引流后复发率。为了防止感染,他们认为引流管应反复冲洗。   

2.内镜下引流:如果假性囊肿与胃壁或胸壁紧邻,正确地说,在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm,可经内镜引流。其方法系在内镜下,应用热穿刺针或激光,穿通胃或十二指肠壁和囊肿壁,然后将鼻导管放入囊肿内进行持续引流。Cremer等在内镜下作十二指肠或胃-囊肿吻合,分别于96%和100%的病例成功的进行了引流,复发率仅分别为9%和19%。有人主张取经十二指肠乳头途径,通过Vater壶腹将导管置入假性囊肿内。

(三)药物治疗 

生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类似品善得定(sandostatin)体内半衰期长,应用胰外瘘病人,可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生胰瘘的患者予以善得定治疗,初期50μg,一日2次,逐渐增加至150μg,一日2次,连用2~6周。治疗后第2天瘘管排液量平均减少52%,3天后减少70%,所有瘘管在7~44天内闭合。未见明显副作用。

护理

1.根据伤口疼痛情况,协助病人取舒适卧位。

2.饮食:术后禁食,肠蠕动恢复后进流质饮食,逐渐过渡到普通饮食。

3.有效咳嗽,协助翻身、拍背,咳嗽时帮助病人用手保护伤口或用腹带包扎减轻疼痛,痰液粘稠时行雾化吸入,每天2次。

4.根据病人的情况协助病人早期活动,妥善固定引流管,为病人活动提供方便,并教会病人及家属引流管的自护方法。

饮食保健

饮食以水果汁,小米南瓜粥,馒头为主,选择易消化的食物 ,进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物 ,还要有足够的蔬菜,水果 ,以补充维生素及矿物质.不可以多吃油腻食物,不可以暴饮暴食。

1.宜吃高蛋白有营养的食物;2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物;3.宜吃高热量易消化食物。

莲子

葵花子仁

花生

白果(干)

1.忌吃油腻难消化食物;2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物;3.忌吃高盐高脂肪食物。

白酒

鸭血(白鸭)

油皮

油豆腐

1.宜吃高蛋白有营养的食物;2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物;3.宜吃高热量易消化食物。

综合蔬果汁

番茄苹果汁

草莓果汁

胡萝卜苹果汁

拌果汁菜心

人参小米粥

小米红枣粥

小米粉粥