幽门梗阻

幽门梗阻

幽门是消化道最狭窄的部位,正常的直径约1.5cm,因此容易发生梗阻。由于幽门通过障碍,胃内容物不能顺利入肠,而在胃内大量潴留,导致胃壁肌层肥厚,胃腔扩大及胃黏膜层的炎症,水肿及糜烂。临床上因病人长期不能正常进食,并大量呕吐,导致严重的营养不良,低蛋白血症及贫血,并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱。 一般病人都有较长溃疡病史,随病变的进展,胃痛渐加重,并有嗳气、反胃等症状。病人往往因胃胀而厌食,抗酸药亦渐无效。胃逐渐扩张,上腹部饱满,并有移动性包块。体征:消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性,可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷。上腹膨胀显著,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.06%

易感人群: 无特发人群

传染方式:无传染性

并发症:便秘

治疗常识

就诊科室:小儿外科 儿科学

治疗方式:支持性治疗 康复治疗 手术治疗

治疗周期:轻者药物治疗7天,重者有效手术药物治疗30天左右

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——30000元)

温馨提示

改善饮食习惯,以易消化的食物为主,避免刺激性物质,吃七分饱。

病因

溃疡(10%):

位于幽门或幽门附近的溃疡可以因为黏膜水肿、或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩,更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化,形成瘢痕性狭窄,因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。

瘢痕挛缩(20%):

瘢痕挛缩所致幽门狭窄,瘢痕性幽门梗阻,则无法缓解。且不断地加重。幽门痉挛纯属功能性,其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关,虽属器质性病变,但可自愈;只有瘢痕性狭窄则非手术不能解决。

幽门肌肥大(30%):

还有的成年人也可发生幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的,可以自行解除梗阻,黏膜水肿可随炎症减轻而获得消退。产生幽门梗阻往往不是单一的因素,而是多种因素并存所致。因肿瘤造成的梗阻可参见胃癌。

发病机制

1.病理分型:胃幽门梗阻分为3型:

①幽门括约肌反射性痉挛,梗阻为间歇性。

②幽门梗阻为水肿性,也表现为间歇性。

③瘢痕性,为持续性,是绝对手术指征,在梗阻的初期,胃壁通过加强蠕动促进排空而代偿性胃壁增厚。

2.病理生理:梗阻一旦发生,则食物及胃液发生潴留,不能通过幽门进入小肠,甚至发生呕吐,不但影响正常食物的消化和吸收,且可造成大量水与电解质的异常丢失,从而引起全身与局部一系列病理生理改变。

(1)全身病理生理改变:

①营养障碍:由于摄入食物不能充分消化与吸收,再加之以呕吐,必然导致营养障碍,包括贫血及低蛋白血症等。

②水和电解质的紊乱:正常成人每天分泌唾液1500ml,胃液2500ml,共4000ml左右,每升的胃液中平均含氯140mmol,钠60mmol,钾12mmol,当幽门梗阻时,分泌的液体非但不能回吸收,反而因呕吐使电解质大量丢失,水分的丢失首先影响细胞外液,结果使细胞外液的渗透压升高,细胞内水分外移,使细胞内脱水,如继续呕吐,又得不到补充,则可出现循环衰竭,由于呕吐物中尚含有大量电解质,故可出现下列情况:

A.缺钾:由于胃液内的钾含量高于血清钾,故当胃液大量丧失时,钾离子即可大量丢失,加以患者不能进食,从食物中不能获得,肾脏又不断继续排钾,可使钾更加缺乏,在饥饿状态下,体内发生分解代谢,结果使钾由细胞内移至细胞外,此时虽有较重之缺钾,但血清钾可仅稍低于正常,易被误诊。

B.缺钠:胃液内钠的含量虽比血浆低,但如大量呕吐,且又不能经口摄入,亦可引起缺钠,幽门梗阻患者,由于大量呕吐,细胞外液减少,血液浓缩,故血浆钠只轻度降低,亦易被误诊。

C.酸碱平衡的紊乱:正常胃的壁细胞可使水与CO2生成碳酸,后者离解为H+及HCO3-,H+进入腺管腔和Cl-结合为盐酸(HCl),HCO3-则反回循环,肠黏膜上皮在碱性环境中亦可制造碳酸(H2C03),离解后成HCO2-和H+,前者进入肠液,后者则回至血循环,与血循环内的HC03-中和;胃液内的HCl至肠内又与HC03-中和,从而达到酸碱平衡,幽门梗阻时,因大量呕吐,使胃内HCl大量丢失,使上述平衡遭到破坏,血内HCO3-逐渐增加,破坏了(HCO3-)/(H2CO3)的比值,使血内缓冲碱总量增加,pH上升,造成代谢性碱中毒,此类碱中毒,多有低氯及低钾,称低氯低钾性碱中毒,为幽门梗阻特有的代谢紊乱,由于血液内钾的缺乏,则在远端肾小管细胞内钾离子也减少,故只有氢离子(H+)与钠离子相交换,尿排H+量增多,使尿呈酸性,这种代谢性碱中毒的患者因而有酸性尿的矛盾现象,也是幽门梗阻所特有的现象,说明患者除有低氯性碱中毒外,还有低血钾的存在。

(2)局部病理生理改变:幽门梗阻常为逐渐形成,即由部分梗阻逐渐加重至完全梗阻,在梗阻初期,为了使食糜能排入十二指肠,胃蠕动增强,胃壁肌层呈代偿性肥厚,但胃无明显扩大,随着梗阻不断加重,胃虽有强烈的蠕动,亦难克服幽门的阻力,胃乃逐渐扩张,蠕动减弱,胃壁松弛,胃发生潴留,呈袋状扩张。

由于胃内容物潴留,使幽门窦黏膜受到刺激,产生胃泌素,促使胃壁细胞分泌增加,胃黏膜发生炎症变化,甚或产生溃疡。

预防

积极有效的治疗溃疡病,防止出现痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。改善饮食习惯,以易消化的食物为主,避免刺激性物质,吃七分饱,维持规律、正常的饮食习惯。溃疡虽然容易治疗,但是出容易复发。除饮食要注意外,烟、酒,都要限制,保持充足的睡眠、适度的运动及消除过度的紧张,是基本有效的方法。

并发症

便秘

病程较长,病人逐渐出现全身乏力,日益消瘦,体重下降,尿少,便秘,有时出现精神症状及手足搐搦等。

症状

反胃 嗳气 腹胀 便秘 震水音 胃肠动力差 食物在胃的通过障碍 胃扩张 十二指肠有切迹或狭窄 水肿

症状

幽门梗阻的特异性的症状是呕吐隔夜食物,是否伴有疼痛以及呕吐的轻重与溃疡 部位和梗阻原因有关。

1.呕吐:

呕吐是幽门梗阻的突出症状,其特点是:呕吐多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为郁积的食物,伴有酸臭味,不含胆汁,呕吐后感觉腹部舒服,因此病人常自己诱发呕吐,以缓解症状。

2.胃蠕动波:

上腹可隆起的胃型,有时见到胃蠕动波,蠕动起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。

3.震水音 :

胃扩张 内容物多,用手叩击上腹时,可闻及水震荡声。

4.其他:

尿少,便秘 ,脱水 ,消瘦 ,严重时呈现恶液质。

5.疼痛

幽门梗阻患者,并不一定出现疼痛,如溃疡病经治疗痊愈后,因瘢痕所致的幽门梗阻,虽腹胀 ,呕吐严重,但一般并无腹痛 ,在溃疡病的发作期,因局部水肿 ,炎症或幽门痉挛所引起的幽门梗阻,则常伴有明显的上腹痛,幽门管溃疡 ,幽门前或十二指肠接近于幽门的溃疡均可产生疼痛,此类腹痛多为持续性,进食后腹痛加剧,呕吐后可减轻,多数患者对非手术治疗有暂时效果。

体征:

病人消瘦,倦怠,皮肤干燥、丧失弹性,而且可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷。上腹膨胀显著,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音,振水音明显。能听到气过水声,但很稀少。Chvostek和Trousseau 征阳性。

分类

溃疡病并发幽门梗阻有四种:

1.痉挛性梗阻:幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。

2.炎症水肿性梗阻:幽门区溃疡本身炎症水肿。

3.瘢痕性梗阻:溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩。

4.粘连性梗阻:溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

检查

因脱水常有明显血浓缩,病程较长时可有轻度贫血,低蛋白血症,血清钾,钠,氯降低,已出现低氯低钾性碱中毒时,二氧化碳结合力 升高,血气分析pH>7.45,B.E>+3,PCO2可降低,严重患者可因尿少而出现血中尿素 氮或非蛋白氮升高,如患者有缺钾时,则尿可呈酸性。

1.胃容物抽吸

是判定有无胃潴留的简单可靠方法,如餐后4h仍能抽出胃液300ml以上,或禁食一夜后晨起可抽出胃液200ml以上,提示胃潴留存在,若胃液中混有宿食,则支持幽门梗阻诊断。

2.盐水负荷试验

抽尽胃液后,注入等渗盐水750ml,30min后再抽出全部胃内容物,若达400ml以上,可认为有幽门梗阻存在。

3.X线检查

腹部X线平片可见胀大之胃泡,如行上消化道钡餐造影检查 ,可明确诊断,且可了解梗阻之性质,但对有严重梗阻之患者,由于胃内有大量食物存留,影响钡剂之充盈,故常不能判明梗阻之性质,对此类患者可先行胃肠减压,待吸尽胃内容后再行钡餐检查,常有助于诊断。

4.纤维胃镜 检查

纤维胃镜检查不但可确定梗阻之有无,同时可确定梗阻之性质,并可做刷洗细胞检查或活体组织检查以明确诊断,如胃潴留影响检查,可在直视下吸引后再行检查。

诊断鉴别

诊断

根据溃疡病史及典型的症状与体征,诊断并不困难,但引起梗阻之确切原因,以及某些少见之上消化道梗阻性疾病包括外在性压迫,则需采用某些特殊检查才能确诊。

体格检查:患者多有营养不良 ,消瘦及明显脱水征,梗阻时间越长,症状越明显,如未经治疗,可出现碱中毒的临床表现。

腹部检查可见上腹膨隆及由左上向右下方移动之胃蠕动波,少数患者还可见到逆蠕动,左上腹可略加刺激即可出现蠕动波,如在空腹时于上腹部有振水音存在,则有诊断意义。

鉴别诊断

有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留 及呕吐症状,必要时进行X线或胃镜 检查,诊断不致困难,需要与下列疾病相鉴别。

1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿

有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食,经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

2.胃癌 所致的幽门梗阻

病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见,晚期上腹可触及包块,X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。

3.十二指肠球部以下的梗阻性病变

如十二指肠肿瘤,环状胰腺 ,十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻 ,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁,X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。

4.胃幽门部硬癌

病期较溃疡性梗阻短,X线钡餐检查出现幽门部充盈缺损,胃镜加活检可明确诊断。

5.成人幽门肥厚症

X线钡餐发现幽门管细小而外形光滑,十二指肠球底部有凹形阴影。

6.十二指肠球部以下的梗阻

如十二指肠肿瘤,肠系膜上动脉压迫综合征 ,环状胰腺,胰头癌等。

7.胃黏膜脱垂 间歇性上腹痛

制酸剂不能缓解,改变体位如左侧卧位时可能缓解,X线钡餐表现为十二指肠球部“降落伞”状缺损。

治疗

就诊科室:小儿外科 儿科学

治疗方式:支持性治疗 康复治疗 手术治疗

治疗周期:轻者药物治疗7天,重者有效手术药物治疗30天左右

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——30000元)

(一)治疗   

1.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

对病史较长之严重患者,应首先纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。   

(1)轻症患者:由于溃疡病所致之幽门梗阻,胃酸一般较高,呕吐后丢失的氯多于钠,故补液可全部用生理盐水,待尿量增至每40~50ml/h后,则可由静脉补充氯化钾,此法常可使脱水和轻度低氯性碱中毒得到纠正。   

(2)危重患者:二氧化碳结合力超过30mmol/L或血氯低于85mmol/L,则除纠正脱水外,尚可静脉给予2%氯化胺溶液。但此种溶液不仅对肝脏有影响,且治疗效果也欠佳,现多已不用。近年来,多应用0.1mol HCl溶液作静脉滴注治疗低氯性碱中毒,效果良好,补氯量可根据血Cl-的测定来计算:   

补氯量(mmol/L)=血氯下降值(mmol/L)×体重(kg)×0.25。所得的mmol/L数,按0.1mol等渗HCl溶液1mmol=10ml计算补给。   

例如:一幽门梗阻患者,体重60kg,血氯测定为75mmol/L,按以上公式计算则为:   

补氯量=(103-75)×60×O.25=420mmol,即需补0.1mmol的HCl4200ml。 

盐酸溶液须经静脉插管缓慢滴入腔静脉,并应在24h输完。在输注期间,应根据Na+、K+丢失情况,加入等渗盐水及氯化钾溶液,同时应每4~6h重复测定K+、Na+、Cl-及二氧化碳结合力,随时调整治疗方案。   

2.改善营养

幽门梗阻患者由于长期呕吐,营养情况一般较差,因此除纠正脱水及电解质紊乱外,尚应补给足够的热量,以免过度消耗自身的脂肪和蛋白。但一般的静脉补液,每天所供给的热量有限,故对病情较重营养很差的患者,应给予全胃肠外营养。   

3.胃肠减压

有效的胃肠减压不但可以解除胃潴留,同时也可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善。对一些较重的患者,可用等渗盐水洗胃,以便使黏膜迅速恢复,有利于手术或进一步检查。如梗阻系因水肿或痉挛所致,经减压后,随着水肿的消退,症状可以得到缓解。   

4.手术治疗

幽门梗阻为溃疡病手术治疗的绝对指征,但手术方式的选择,则应根据病人情况,设备条件以及技术力量来决定。应以安全、有效并能根治溃疡为原则。   

(1)术前准备:术前准备要充分,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,改善营养状况,洗胃3天以上。消除胃局部的炎症与水肿。   

(2)手术方法:   

(1)胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。   

(2)胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。   

(3)迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。   

(4)高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱。手术治疗胃溃疡幽门梗阻仍以胃大部切除毕Ⅱ式手术为主。也可考虑行选择性迷走神经切断术加胃窦切除术(SV A),毕Ⅰ式或Ⅱ式吻合。术后远期疗效优良,溃疡复发率低。对于DU伴幽门梗阻者,除以上手术外还可选用扩大壁细胞迷走神经切断术加幽门扩张术,或附加引流术。单纯胃空肠吻合术不宜采用,因复发率(吻合溃疡)高达30%~50%。  

(二)预后   

经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后,90%以上可获得满意疗效。

护理

1.饮食护理:梗阻症状轻者可给予流质饮食,梗阻症状重者应禁食,迅速建立静脉通道,由于大量频繁的呕吐,患者往往表现为脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良、消瘦等,应该补充高能量营养剂,补充量依据出量及生理需要量进行补充。

2.口腔及皮肤的护理:由于胃内食物存积潴留,患者除表现大量呕吐症状外,尚有频繁的食物反流现象,口腔内有酸酵味,易致恶心、呕吐,年老体弱者易致坠积性肺炎,故应加强口腔护理,患者在呕吐和反流后用0.9%氯化钠溶液或5%硼酸溶液漱口,由于患者脱水明显,血供量不足,末梢循环欠佳,局部营养供应不足,故应加强皮肤护理,同时还应预防褥疮的发生。

3.休息与热敷:患者应卧床休息,以减轻胃蠕动和减少热量消耗,幽门梗阻属于中医学中“反胃”范畴,发病基础为脾胃阳虚,对于脾胃虚寒、寒饮内积、肾阳虚衰等虚寒型患者可给予腹部热敷,有助于康复。

饮食保健

饮食注意事项:

一、改善饮食习惯,以易消化的食物为主,避免刺激性物质,吃七分饱,维持规律、正常的饮食习惯。溃疡虽然容易治疗,但是出容易复发。除饮食要注意外,烟、酒,都要限制,保持充足的睡眠、适度的运动及消除过度的紧张,是基本有效的方法。

二、胃酸过多要多摄取蛋白质,十二指肠溃疡要节制刺激性食品,胃酸过多的人在日常生活中要注意抑制胃酸分泌,避免暴饮暴食和刺激性食品。除禁烟、禁酒或节酒外,消除过度紧张也很重要。遵照医生指示,服用控制胃酸分泌的制酸剂。在食物方面,因胃液分泌过剩,为保护胃壁,要多摄取蛋白质。蛋白质丰富又不刺激胃的食品有豆腐、白肉鱼及牛奶等。豆类中也含有许多上等的蛋白质,但豆类不易消化,必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些,也可健胃整肠。要使胃的粘膜强健,维生素也是十二指肠溃疡不可缺少的,要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。使用油煮食时,若能善用橄榄油或胡麻油,也能抑止胃酸分泌,不过,不可过量。应该节制的则有虾子、贝类等不易消化的鱼贝类、多脂肪的肉类、笋子、地瓜等纤维多的蔬菜及过酸过甜的食品。蔬菜类要尽量煮软,再食用。咖啡、红茶及香辣调味料会强烈刺激胃,平时就要节制食用或调淡些食用。

1.宜吃具有促进胃肠道蠕动的食物;2.宜吃可溶性纤维素含量高的食物;3.宜吃蛋白质含量高的食物。

花生

青豆

豆腐

银鱼

1.忌吃高纤维素的食物;2.忌吃高脂肪的不容易消化的食物;3.忌吃刺激组织收缩的食物。

杏仁

田螺

蛏子

猪小排(猪肋排)

1.宜吃具有促进胃肠道蠕动的食物;2.宜吃可溶性纤维素含量高的食物;3.宜吃蛋白质含量高的食物。

雪菜牛肉粥

芹菜牛肉粥

豌豆肚条汤

豌豆粉丝汤

豌豆蛋花汤

牛奶菠菜粥

菠菜汤

草莓菠菜汁