消化道出血

消化道出血

消化道出血是临床常见严重的症候群,消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠,空肠、回肠、盲肠,结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃,十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。消化道出血可因消化道本身的炎症,机械性损伤,血管病变,肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:1%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:贫血  失血性休克

治疗常识

就诊科室:外科 肝胆外科 内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗 手术治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:78-95%

常用药品: 泮托拉唑钠肠溶胶囊 经血宁胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

温馨提示

如果大量出血又未能及时送到医院,则应立即安慰病人静卧,消除其紧张情绪,注意给病人保暖,让其保持侧卧、取头低脚高位。

病因

消化道出血可因消化道本身的炎症,机械性损伤,血管病变,肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

上消化道出血(40%):

1、食管疾病:食管炎(反流性食管炎,食管憩室炎),食管癌,食管溃疡,食管贲门粘膜撕裂症,器械检查或异物引起损伤,放射性损伤,强酸和强碱引起化学性损伤。

2、胃,十二指肠疾病:消化性溃疡,急慢性胃炎(包括药物性胃炎),胃粘膜脱垂,胃癌,急性胃扩张,十二指肠炎,残胃炎,残胃溃疡或癌,还有淋巴瘤,平滑肌瘤,息肉,肉瘤,血管瘤,神经纤维瘤,膈疝,胃扭转,憩室炎,钩虫病等。

3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。

4、门静脉高压,食管胃底静脉曲线破裂出血,门脉高压性胃病肝硬化,门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞,肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。

5、上消化道邻近器官或组织的疾病:

(1)胆道出血:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管病,肝癌,肝脓肿或肝血管病变破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿,胰腺炎,胰腺癌等。

(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。

(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

6、全身性疾病在胃肠道表现出血:

(1)血液病:白血病,再生不良性贫血,血友病等。

(2)尿毒症。

(3)结缔组织病:血管炎。

(4)应激性溃疡:严重感染,手术,创伤,休克,肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态,如脑血管意外,肺源性心脏病,重症心力衰竭等。

(5)急性感染性疾病:流行性出血热,钩端螺旋体病。

下消化道出血(40%):

1、肛管疾病:痔,肛裂,肛瘘。

2、直肠疾病:直肠的损伤,非特异性直肠炎,结核性直肠炎,直肠肿瘤,直肠类癌,邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。

3、结肠疾病:细菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性非特异性溃疡性结肠炎,憩室,息肉,癌肿和血管畸形。

4、小肠疾病:急性出血性坏死性肠炎,肠结核,克隆病,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,胃肠息肉病,小肠血管瘤及血管畸形。

预防

1.应在医生指导下积极治疗原发病,如消化性溃疡及肝硬化,食管炎症,胃溃疡,慢性肝炎,慢性肾炎,减少出血机会。

2.生活要有规律。饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡。避免过度劳累,睡眠应充足,避免情绪紧张,保持情绪稳定。

3.注意药物的使用,应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保持胃黏膜药物。

4.要定期体检,以期发现早期病变,及时治疗,在出现头昏等贫血症状时,应尽早上医院检查。

5.慢性病患者,如身体虚弱,常服维生素C,以及大补气血之中药,以提高机体适应能力。

并发症

贫血 失血性休克

常有贫血 ,严重时会并发失血性休克 等。

症状

上消化道出血 粪便黑色并带有血液 呕血 腹痛 肠管出血 大便黑色粘稠 大便呈青黑色 便血 低热 恶心

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血,慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现,出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。

上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织,使有效血容量锐减,严重地影响心、脑、肾的血液供应,终于形成不可逆转的休克,导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中,临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥,皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷,按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下,加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病,虽出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危险因素。

一、一般状况

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但隐血试验就可以为阳性,50~100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。

失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在400ml以上,如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200ml以上,若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml,脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%),收缩压可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压可降至零。

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上。

六、判断是否继续出血

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1~3天,大便隐血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便隐血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。

1.反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。

2.胃管抽出物有较多新鲜血。

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善,或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。

检查

近年来消化道出血的临床研究有了很大的进展除沿用传统方法--X线钡餐或久灌检查之外内镜检查 已普遍应用在诊断基础上又发展了止血治疗。

(1)X线钡剂检查:仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高;

(2)内镜检查;

(3)血管造影 ;

(4)放射性核素显像:近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位,其方法是静脉注射m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可直到初步的定向作用。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查可以确诊。

鉴别诊断

与消化道出血以外的因素相鉴别:鼻,咽喉,口腔出血;咯血 ;药物,进食引起的黑粪:如动物血,炭粉,铁剂,铋剂,中药等。

治疗

就诊科室:外科 肝胆外科 内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗 手术治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:78-95%

常用药品: 泮托拉唑钠肠溶胶囊 经血宁胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

(一)一般治疗

卧床休息,观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖,记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量,保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅,避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热,一般毋需使用抗生素。

(二)补充血容量

当血红蛋白低于9g/dl,收缩血压低于12kPa(90mmHg)时,应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

(三)上消化道大量出血的止血处理

1.胃内降温:通过胃管以10~14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,从而达到止血目的。

2.口服止血剂:消化性溃疡的出血是粘膜病变出血,采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服,可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。

3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜:H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用,从而减少H+反 弥散,促进止血,对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑,是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂,大量出血 时可静脉注射,一次40mg。

4.内镜直视下止血:局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液),其止血机制在于可使局部胃壁痉挛,出血周围血管发生收缩,并有促使血液凝固的作用,从而达到止血目的。 内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点,对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗,使 组织蛋白凝固,小血管收缩闭合,立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗:

(1)气囊压迫:是一种有效的,但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来,此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法,近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有:

①呼吸道阻塞和窒息,

②食管壁缺血、坏死、破裂,

③吸入性肺炎。最近几年,对气囊进行了改良,在管腔中央的孔道内,可以通过一根细径的纤维内镜,这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

(2)降低门脉压力的药物治疗:使出血处血流量减少,为凝血过程提供了条件,从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效,而且对溃疡、糜烂,粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种:

①血管加压素及其衍生物,以垂体后叶素应用最普遍,剂量为0.4u/分连续静脉滴注,止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%,止 血成功率50%~70%,但复发出血率高,药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成,冠状动脉血管收缩等,应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八 肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。

②生长抑素及其衍生物:近年合成了奥曲肽(善得定,Sandostatin),能减少门脉主干血流量25%~35%,降低门脉压 12.5%~16.7%,又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血,其止血成功率70%~87%。对消化性溃疡 出血之止血效率87%~100%。静脉缓慢推注100μg,继而每小时静滴最为25μg。

③血管扩张剂:不主张在大量出血时用,而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等,有降低门脉压力的作用。

(四)下消化道大量出血的处理

基本措施是输血,输液,纠正血容量不足引起的休克。多面手尽可能排除上消化道出血的可能,再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。

(五)手术处理

1.食管胃底静脉曲张出血

采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者,应作紧急静脉曲张结扎术,此种方法虽有止血效果,但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手 术死亡率低,有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

2.溃疡病出血

当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止,24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定,保守治疗期间发生再出血者,内镜下发现有动脉活动出血等情况,死亡率高达30%,应尽早外科手术。

3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞

常发生在有动脉粥样硬化的中老年人,突然腹痛与便血,引起广泛肠坏死的死亡率高达90、5,必需手术切除坏死的肠组织。

护理

【护理措施】

1.休息与体位:

大量出血病人应绝对卧床休息。采取舒适体位或平卧位,可将下肢略抬高,以保证脑部供血。 呕血时头偏向一侧,避免误吸,保证呼吸道通畅。

2.治疗护理:

迅速建立有效静脉通道,监测输液速度及时、准确地补充血容量。给予止血类药物。输液开始时宜快,必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度,避免引起急性肺水肿。

3.严密观察病情变化:

密切观察生命体征的变化。并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。注意观察尿量,准确记录出入量。

4.心理护理:

减轻恐惧心理。

饮食保健

消化道出血宜食

不同时期的营养饮食   

1、出血期   

消化道大量出血,尤其是上消化道出血时,应暂时禁食,迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。   

少量出血,以进流质饮食为宜。条件许可时,应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸,有利于止血。流质饮食除牛奶外,还可用豆浆、米汤、藕粉等。   

2、恢复期   

一般在出血停止24小时后,方可开始给予少量的流质饮食,并密切观察有无再度出血。若情况稳定,由逐渐增加流质饮食数量,并酌情改为半流质饮食和软食,直至正常饮食,恢复期的流质饮食可参考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流质食物选择表。   

饮食调理   

经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血,多因酸性胃液销蚀胃壁,损伤血管所致,为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸,临睡时喝杯热牛奶,可保护胃黏膜并中和胃酸,并可有效地预防反复发作的胃出血。   

宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者,宜多吃含维生素C、维生素K食物,绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富,柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素K的含量较高。多吃含维生素C、维生素K新鲜水果和蔬菜,能改善毛细血管的渗透性,降低血管的脆性,有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等,有止血作用的食物。   

消化道出血忌食

1、忌食酒、烟、浓茶、咖啡:经常饮用烈性酒,对胃黏膜有较大刺激,上消化道出血患者应禁饮。长期嗜酒,对肝脏的损害也较大,会影响凝血因子的合成,极易诱发上消化道出血。   

烟叶中的有害成分对消化道黏膜有较大的刺激作用,易使消化道黏膜发炎,造成幽门及食道下端括约肌功能紊乱,以致胆汁及胃内容物返流,加重病情。对有上消化道出血病史的患者,禁烟尤为重要。   

浓茶、浓咖啡可强烈刺激胃酸分泌,不利于消化道炎症的消退和溃疡面的愈合,因而有消化道出血病史的患者不宜喝浓茶和浓咖啡。   

2、禁忌辛辣及刺激性食物:辛辣、香燥、油煎等食品性热动火,另外海腥发物刺激性较大,可损伤胃肠黏膜,引起出血。

1、宜吃高蛋白、高维生素食物;2、宜吃易消化易吸收的半流食等。

桃仁

花生

核桃

青豆

1、忌食粗糙食物;2、忌食辛辣刺激性食物;3、忌食油炸类食物。

干腌菜

虾米

泥鳅

海参

1、宜吃高蛋白、高维生素食物;2、宜吃易消化易吸收的半流食等。

荞菜炒肉丝

香菇白菜羹

白菜粥

白菜清汤

牛奶花生粥

花生衣

花生粥

荠菜粥