前十字韧带损伤

前十字韧带损伤(injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL损伤多见，Fetto和Marshail(1980)报道ACL损伤223例中，62%为复合伤。38%(75例)为单纯性ACL损伤，ACL损伤常同时发生膝MCL、关节囊等损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折，Kennedy(1974)统计50例，以韧带中段损伤最常见，占36例(72%)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18%)，胫骨附着点损伤2例(4%)，不明3例(6%)，笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例，除1例胫骨撕脱骨折外，均为韧带实质部断裂。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：骨折

治疗常识

就诊科室：骨科骨关节科运动医学科骨外科运动医学科

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：麝香壮骨膏舒筋活血片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000 —— 8000元）

温馨提示

宜清淡为主，合理搭配膳食。

病因

病因（25%）：

当膝关节强力过伸或强力外展时，可致前十字韧带损伤。ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果，在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤，膝关节过屈也可以发生ACL损伤。

预防

对于本病的预防主要是预防并发症，治疗时应注意使维持关节稳定的解剖结构得到及时的修复，最大限度地恢复关节的解剖完整性和功能完整性，从而避免或减少远期并发症的发生，更好地恢复和保持膝关节的功能。

并发症

骨折

少数患者可并发关节内骨折或撕脱骨折。

症状

关节肿胀无力关节疼痛关节囊损伤

强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍，陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿 (giving way)或错动感，运动能力下降，查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。

检查

1.Lachman试验：患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上，检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动，如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性，但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移，此试验原意为检测前移，以明确ACL，尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。

2.膝关节X线检查：可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内，外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽，偶尔可见Segond骨折。

3.MRI：急性期MRI检查确诊率可达5%以上，慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。

4.膝关节镜检查。

诊断鉴别

本病属于韧带挫伤或者断裂，临床上可造成关节的活动障碍，以及关节的疼痛、肿胀。通常需要与关节骨折相鉴别。条件允许的情况下可进行骨关节的平片检查，明确是否存在有骨折，以及骨折的严重程度。骨折患者通常伴有关节的剧痛以及异常活动。

治疗

就诊科室：骨科骨关节科运动医学科骨外科运动医学科

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：麝香壮骨膏舒筋活血片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000 —— 8000元）

(一)治疗

ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题，一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差，Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。

1.非手术治疗，单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周，石膏固定3天后开始股四头肌训练。

2.手术治疗

(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：

①胫骨，股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

③膝关节脱位，ACL断裂合并PCL，LCL断裂，宜早期修复LCL，如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。

(2)ACL修复方法：

①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方，固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。

②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧，将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30°位。

③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用Bunnel法缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定，大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。

④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定。

术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位，练习股四头肌收缩，撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。

由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异，在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好，皆达到优级，韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者，其原因有二：

①撕脱骨折愈合比韧带愈合快，外固定时间稍短，关节活动功能较早恢复。

②两种方法对韧带附着点的修复不同，如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后，韧带附着点即完全恢复正常，而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。

3.陈旧性ACL损伤陈旧性ACL损伤有两种情况：

(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位，若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意，时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位，笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。

(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定，膝关节活动正常。

(二)预后

经治疗后，一般预后尚可。