内脏利什曼病

利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原虫所引起的寄生虫病，由不同虫种引起的利什曼病的临床表现也不同，可分为内脏利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮肤利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮肤利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三种，内脏利什曼病也称黑热病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，以长期发热，肝脾肿大，末梢血白细胞数减少和血浆球蛋白增高为其主要临床特征。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：无特发人群

传染方式：蚊虫叮咬

并发症：肺炎

治疗常识

就诊科室：传染病科感染中心

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1--3个月

治愈率：20--40%

常用药品：注射用两性霉素B 清开灵注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 —— 50000元）

温馨提示

在流行区使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。普查普治病人，发现感染者及时治疗。

病因

(一)发病原因

引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫指名亚种，杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种，也有学者认为这三种均是独立的虫种，近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病，利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期，前者见于白蛉体内及培养基内，后者见于哺乳动物宿主体内，前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部，无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，内有核及动基体，当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体进入白蛉喙部，此时白蛉如再叮咬人或其他动物宿主时，前鞭毛体进入其体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖，各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。

(二)发病机制

当杜氏利什曼原虫前鞭毛体自白蛉喙部进入人体后，即为宿主的吞噬细胞所吞噬，前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬，前鞭毛体转变为无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖，网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝，脾肿大。

病理学变化主要为肝大，枯氏细胞增生，胞浆内充满大量无鞭毛体，常有浆细胞浸润，脾肿大，髓索中有大量吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞内有大量无鞭毛体，脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失，各类血细胞的减少与脾功能亢进有关。

预防

(1)消除传染源：在流行区使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。普查普治病人，发现感染者及时治疗。　　

(2)消除传播媒介：在流行区喷洒杀虫剂(如用敌敌畏、敌百虫)消灭白蛉，在白蛉季节可用2.5%溴氰菊酯药浴或喷淋狗体(每只狗用2-3克)。　　

(3)个人防护：在白蛉季节使用蚊帐，注意室内环境卫生，如发现有白蛉应及时灭虫。外出作业应注意防护，在皮肤裸露处涂擦驱避剂，以防蚊虫叮咬。

并发症

肺炎

肺炎多见于儿童病例，预后较差，成人病例常可见到急性粒细胞缺乏症，如不及时治疗，多在2周内死亡，走马疳或坏死性口腔炎是很严重的并发症，由于抗生素的广泛应用，现已甚为罕见。

症状

腹痛关节疼痛疲乏斑丘疹鼻出血无力腹泻食欲缺乏皮肤逐渐呈暗黑色腹胀

1.潜伏期

本病的潜伏期为3～3.5月，有的可达5.5个月或更长。

2.临床症状与体征

本病常见的症状有发热，典型者呈双峰热型，也可呈弛张热型或稽留热型，常伴有出汗，疲乏，全身不适及无力，全身淋巴结轻度肿大及肝，脾肿大，后者尤为明显，有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)，末梢血液白细胞明显减少，继之出现贫血，鼻出血，齿龈出血或皮肤瘀点，感染较重的患者面部，四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。

3.临床类型

李宗恩及钟惠澜(1935)将本病的早期临床表现分为以下临床类型：

(1)结核型：缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。

(2)伤寒型：约有1/3的病例先有发热，头痛等症状，继之体温上升至39～40℃，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，很类似伤寒病。

(3)波浪热型：有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。

(4)疟疾型：发冷，发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一次，一般只连续2～3天，但也可持续数周。

(5)双峰热型：约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。

(6)呼吸道感染型：不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。

(7)胃肠型：常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻，便秘，腹痛等。

检查

患者末梢血液白细胞数及粒细胞减少，继之血小板数及红细胞数也均下降，血浆中球蛋白量明显增多，故球蛋白水试验也呈阳性，麝香草酚浊度试验也阳性，血沉增快。

1.血清免疫学检查

常用的有直接凝集试验(DAT)，补体结合试验 (CFT)，间接荧光抗体技术(IFAT)及酶联免疫吸附试验 (ELISA)，其中以DAT，IFAT及ELISA较为敏感，ELISA与麻风患者有交叉反应，血清循环抗原(CAg)的检测对本病的早期诊断和疗效考核具有重要价值。

2.分子生物学检查

以PCR检测患者体内利什曼原虫的KDNA，其有特异性与敏感性均高，且可有早期诊断与考核疗效的价值。

晚期脾功能亢进，B超显示肝，脾大。

诊断鉴别

诊断

本病的诊断主要依据：

1.流行病学史来自流行区的长期发热患者，均应考虑本病的可能性。

2.临床表现长期发热，肝脾肿大，并伴有末梢血液白细胞数减少及血浆球蛋白明显增高者，应疑及本病而作进一步检查。

3.血清免疫学或分子生物学检查阳性。

4.寄生虫学检查患者骨髓涂片中找到利什曼原虫无鞭毛体是确诊本病的主要依据，在临床疑似病例而骨髓涂片阴性时，可作脾穿刺涂片检查，其阳性率较骨髓穿刺为高。

鉴别诊断

本病应与结核病(常有肺部或其他部位的结核病灶，抗结核治疗有效)，伤寒 (相对缓脉，中毒症状明显，肥达反应阳性，血培养阳性)，布氏杆菌病 (有牛，羊，猪等家畜的接触史，头痛明显，关节疼痛，血清布氏杆菌凝集试验阳性)等病相鉴别。

治疗

就诊科室：传染病科感染中心

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1--3个月

治愈率：20--40%

常用药品：注射用两性霉素B 清开灵注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 —— 50000元）

(一)治疗　

1.一般性治疗患者应卧床休息，增强营养，采用高蛋白饮食，保持液体和电解质的平衡，做好护理，尤其是口腔护理，以减少并发症的发生。出现高热时可对症处理如物理降温等，严重贫血者，须先用铁剂及输血。　　

2.病原性治疗　　

(1)锑剂：目前仍以五价锑剂为治疗本病的首选药物，常用者为葡萄糖酸锑钠(又称斯锑黑克)。斯锑黑克6日疗法：成人总剂量为120-150mg锑/kg，儿童为200-240mg锑/kg，分6天静脉或肌内注射，成人1次/d，儿童则可分为2次/d注射。国外用药剂量较大，世界卫生组织(WHO)推荐20mg/(kg?d)的20天疗法。脂质体葡萄糖酸锑钠的杀虫效果较好，但因对猴有较大毒性而停产。副反应有高热、咳嗽、恶心、鼻衄、腹痛、腹泻、脾区疼痛等。当患者出现上述副反应时可停止注射数日，待症状缓解后再继续注射。严重心、肝、肾脏病患者禁用。　　

(2)抗锑剂或锑剂过敏的患者可应用喷他脒(pentamidine)、羟脒芪(Hydroxystilbamidine)、两性霉素B。　　

①喷他脒：剂量为4mg/(kg?d)，总量成人为2.1～6.5g，儿童为0.7～1.4g。不良反应有注射部位红肿硬块、头晕、心悸、脉搏加快，偶可引起肝、肾功能损害(可逆性)，血压下降，低血糖症或高血糖症，也可诱发糖尿病。

②羟脒芪：每次临用前先用少量蒸馏水把药物溶解，再用1%普鲁卡因溶液使成2.5% ～5%溶液，;或将药物溶于50%的葡萄糖液内，使成2%的溶液，作静脉注射。每次2-3mg/kg肌肉或静脉缓慢注射，总量为85mg/kg。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。　　

③两性霉素B：两性霉素B治疗抗锑或锑剂过敏的患者有良好的疗效。两性霉素B对肾脏有明显的损害，治疗以小剂量开始，一般认为总剂量<20mg/kg对内脏利什曼病患者是安全的，WHO推荐的治疗总剂量为1～3g。Mishra等(1994)用每日0.5mg/kg 连续14天的方法来治疗对锑剂及戊烷脒疗效不佳的病例，治愈率为98%。Sundar等(1996)以脂质体两性霉素B总量为15mk/kg，3mg/kg每日或隔日滴注一次，疗效可达100%。　　

(3)手术治疗：如经过上述治疗无法治愈，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴有脾功能亢进者，应行脾切除术。术后再用锑剂治疗，以期根治。　　

(二)预后　　

本病的早期诊断、治疗以及有无并发症与预后密切相关，未经治疗，绝大多数患者死于继发感染。反复复发、有并发症者预后差。