巯甲丙脯酸肾损害

巯甲丙脯酸肾损害

转换酶抑制剂(angiotension conversion enzyme inhibitor,ACEI)引起的肾损害是指由于应用转换酶抑制剂而导致急性间质性肾炎,肾病综合征及肾功能损害,ACEI对大多数患者来说是安全、有效、可以耐受的,但有些患者因本身存在某些影响肾功能的潜在因素,如肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成,孤立肾、移植肾等,在使用ACEI后可出现急性肾衰,肾小管间质病变等损害。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:发病率约为0.004%--0.006%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:尿潴留

治疗常识

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:6-12月

治愈率:治愈率约为40-60%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——30000元)

温馨提示

应严密检测肾功能并查尿常规及血钾,一旦发现肾功能减退应及时停药。

病因

(一)发病原因

ACEI所致肾损害之原因与临床医生未能严格掌握用药指征有关,患有肾动脉狭窄,肾动脉血栓形成,孤立肾以及使用ACEI剂量过大,均易增加肾损害的危险性。

(二)发病机制

ACEI引起肾损害的发病机制可能有以下几个方面:

1.血流动力学的改变: 肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度,引起入球及出球小动脉收缩,导致肾血流量减少,保证循环血量及维持血压,ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的形成,使其作用降低,与入球小动脉相比,出球小动脉阻力降低更为明显,使肾小球血流量更为减少,导致肾小球滤过率下降,肾功能损害,当肾动脉狭窄时,肾小球血流量降低,其肾小球滤过率依赖于出球小动脉的收缩来维持,当使用ACEI后,出球小动脉被扩张,肾小球滤过率急骤下降,引起急性肾功能衰竭。

2.ACEI对近曲小管上皮细胞的直接毒性作用: 可能与ACEI阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关,或ACEI可能阻碍缺血后细胞的恢复,加重缺血后再灌注的细胞损害,从而发生急性肾小管坏死。

3.过敏因素及免疫调节功能紊乱: 可能与药物过敏后引起肾间质单核细胞,淋巴细胞浸润及某些细胞因子(如白介素-1,白介素-2,肿瘤坏死因子-α)的释放有关。

预防

1.严格掌握用药指征: 在用药前明确有无危险因素存在,如肾动脉狭窄,高血压肾硬化,肾动脉血栓形成,特别是严重的双侧肾动脉狭窄及孤立肾,若有上述情况,应慎用或禁用ACEI。

2.注意观察及时停药: 在使用ACEI第1周中,应严密检测肾功能并查尿常规及血钾,一旦发现肾功能减退应及时停药,并在短期内复查肾功能,通常停药后可完全恢复。

3.积极治疗急性肾衰。

并发症

尿潴留

高血钾和尿钠潴留。

症状

高血压 肾病综合征 无尿 肾动脉狭窄 肾性糖尿 肾功能衰竭 少尿 肾损害

肾脏表现

(1)急性肾功能衰竭 :轻者表现为偶然发现的肾功能减退,无症状性血肌酐升高,升高幅度>100µmol/L,内生肌酐清除率降低,肾小球滤过率可降低50%,在肾动脉狭窄 的患者,特别是双侧肾动脉狭窄者,发生突然少尿 或无尿 ,短期内肾功能急骤恶化,可表现为急性肾功能衰竭。

(2)急性间质性肾炎:临床表现为蛋白尿 ,一般小于2g/24h,肾性糖尿 ,皮疹及血中嗜酸性粒细胞增多 。

(3)肾病综合征 :表现为大量蛋白尿,低白蛋白血症,伴或不伴高脂血症及浮肿,可有高血压 ,肾活检为膜性肾病。

2.肾外表现: 可有咳嗽 ,高血钾 ,尿钠升高等。

检查

常规血尿化验检查:可见蛋白尿,糖尿,尿钠 增加,血尿素 氮,肌酐升高,内生肌酐清除率 下降,肾小球滤过率降低,嗜酸性粒细胞增多等。

组织病理检查:光镜下可见肾小管上皮细胞变性及坏死,肾间质炎细胞浸润以单核,淋巴细胞为主,也有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润,部分患者有小球病变,多表现为膜性肾病,免疫荧光可见IgG,IgM和C3沉积,电镜下,在肾小球毛细血管基膜上皮细胞有球形电子致密物沉积。

诊断鉴别

诊断

本病诊断应具备以下条件:

1.临床上有应用ACEI史。

2.短期内出现肾功能减退,蛋白尿或蛋白尿增加,肾性糖尿,尿钠增加。

3.突然发生少尿或无尿,短期内肾功能急骤恶化,表现为急性肾功能衰竭,急性间质性肾炎或肾病综合征者应疑及本病。

鉴别诊断

1.原发性膜性肾病 : 本病好发于40岁以上男性,以肾病综合征 为多见,在用ACEI前必须排除有无潜在的膜性肾病,并根据停药后反应来鉴别,ACEI所致者,停药后可自行缓解。

2.急进性肾炎 : 本病全身症状较重,以严重的少尿,无尿,迅速发展为尿毒症 为突出表现,尿检可见大量红细胞或肉眼血尿 ,少量或中等量蛋白尿,尿比重 一般不低,肾活检有50%以上的肾小球有新月体形成,可资鉴别。

3.氨基糖苷类抗生素所致的肾损害: 本病患者有应用氨基糖苷类药物的病史,在用药5~7天后出现蛋白尿,血尿,管型尿,肾功能损害,肾活检见肾小球上皮细胞变性,空泡形成及坏死,间质炎细胞浸润,肾小球基本正常。

治疗

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:6-12月

治愈率:治愈率约为40-60%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——30000元)

(一)治疗

多数研究报道卡托普利(巯甲丙脯酸)所致的蛋白尿,停止用药即可以自行缓解。然而,Hoorntje等研究显示1例病理类型为膜性肾病Ⅰ期的患者,停用药物后10天内尿蛋白消失,而3个月后重复肾活检证实肾脏病理损害并无改善。Stephen等研究报道的2例由卡托普利(巯甲丙脯酸)引起膜性肾病的病例,停止用药后可以使蛋白尿部分缓解,然而随后的1年中蛋白尿仍然有波动和复发的表现,8~12个月后重复肾活检证实,上皮下肾小球基底膜电子致密物沉积仍然持续存在。因而,认为卡托普利(巯甲丙脯酸)引起的肾小球基底膜沉积是不可逆的,并可以导致持续性蛋白尿。一般不主张采用激素或细胞毒性药物治疗。一旦发生急性肾衰应积极予以治疗。少数用ACEI引起严重急性肾衰、持续少尿或无尿超过3天、肾功能急骤恶化者,需紧急血透或腹透。  

(二)预后  

关于卡托普利所引起的肾损害预后存在争议。一些作者认为蛋白尿只是短暂的过程,与进展性肾功能衰竭无关,而且有时不停药蛋白尿也可以自行减少消失。Case等报道了81例因患高血压病使用卡托普利的患者,6例在治疗过程中出现蛋白尿,其中4例在继续使用卡托普利治疗的9个月中蛋白尿消退。另2例患者发生膜性肾病和肾病综合征,1例患者继续使用卡托普利治疗,蛋白尿仍然自行缓解,另一例患者则由于血肌酐水平升高而停用卡托普利,停药之后蛋白尿消退,血肌酐恢复至治疗前水平。生产厂家也报道少量的尿蛋白增加并不影响治疗,有基础肾脏病的患者,以卡托普利治疗至少8个月,蛋白尿的发生率从2.4%降至0.7%。而另一些作者则认为,卡托普利治疗所致的肾脏损害预后并不容乐观,可以不伴有蛋白尿,甚至建议在进行卡托普利治疗之前进行常规肾组织活检。

护理

1、季瓜果蔬菜品种多,色香味逗人食欲,但患者仍应严格执行饮食规则,切不可多食,以免增加肾脏负担。如西瓜虽然可利尿消肿、清热消暑,但多食则尿过频亦增加肾脏负担,再者西瓜糖分在体内的累计也是疾病潜在的危机。

2、适当运动,讲究卫生。适当的体育运动对疾病的恢复有益。如散步、打太极拳、练气功等。但应注意锻炼的时间,以早晨及傍晚为宜,切不可在中午或阳光强烈时锻炼。

饮食保健

1.饮食宜选用优质低蛋白,高维生素、低盐、低钾的食物。

2.忌吃盐,酱油,含钾高的食物,如香蕉、芦柑、红枣、花生、杏、紫菜、海带、豆制品等,对肾都有一定的伤害。忌食辛辣和发性食物。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

薇菜

鸡内金

南瓜子仁

葵花子仁

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

泥胡菜

干腌菜

啤酒

田螺

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。