冷球蛋白血症肾损害

冷球蛋白血症肾损害

冷球蛋白(cryoglobulin)是指血浆温度降至4~20℃时,发生沉淀或胶冻状,温度回升到37℃时,又溶解的一类球蛋白,正常血清仅含微量的冷球蛋白,当其浓度超过100mg/L时,称为冷球蛋白血症(cryoglobulinemia)。血清冷球蛋白增高者常伴有肾小球病变,称之为冷球蛋白血症肾损害(renal damage due to cryoglobulinemia)。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.002%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:尿毒症  急性肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:50%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——20000元)

温馨提示

早期发现、早期诊断、早期治疗,对本病的预后有良性促进作用。

病因

系统性血管炎(30%):

系统性血管炎是一组由血管炎性病变引起的疾病总称,可以累及动脉、静脉、毛细血管甚至淋巴管。因其受累血管的部位、大小、类型、病理等各不相同,使其临床表现呈现出多样化的特点。

白血病(20%):

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积,并浸润其他组织和器官,同时正常造血受抑制。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。

丙型肝炎(20%):

丙型病毒性肝炎,简称为丙型肝炎、丙肝,是一种由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎,主要经输血、针刺、吸毒等传播。

冷球蛋白血症主要原因是由于在寒冷条件下,多种疾病患者的循环中会出现异常的免疫球蛋白,包括SLE,急性链球菌感染后肾小球肾炎,系统性血管炎,白血病,丙型肝炎和其他急性和慢性的感染,舍格伦综合征,Wald enstrom巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤,引起肾小球肾炎发展的因素有赖于冷球蛋白的活性,而皮肤血管炎需要冷球蛋白和类风湿因子的活性,这提示皮肤和肾脏血管炎具有不同的发病机制,但共同的特点是在寒冷条件刺激下免疫球蛋白凝固并沉积于全身中小血管而引发血管炎性疾病。

发病机制

冷球蛋白血症主要是由于循环免疫复合物和补体在全身中小血管的沉积所致的血管炎,原发性冷球蛋白血症Ⅱ型和Ⅲ型的肾病变发生率较高,尤其是Ⅱ型更常见,这些冷球蛋白多数为抗原抗体复合物,随血流到达肾脏,沉积于肾小球毛细血管壁,激活补体引起一系列炎症反应,其发病机制与免疫复合物肾小球肾炎相似,某些病人除上述机制之外,非免疫因素也参与发病,如肾小球毛细血管腔内有血栓堵塞,内含冷球蛋白,而无补体成分,在皮肤和肾内血管炎的冷球蛋白血症患者中,毛细血管壁沉积有IgG及IgM,很少见到补体成分,认为这些病变可能是直接由冷球蛋白所引起,冷免疫球蛋白相关的肾小球肾炎的发展,可能与网状内皮系统Fc受体功能的缺陷有关,如果循环中冷球蛋白浓度超过1g/dl,肾脏疾病是十分常见的。

预防

1.不可轻视感冒,多数慢性肾脏病是免疫性疾病,感冒或感染均可诱发机体免疫从而加速疾病发展。

2.劳逸结合重休息,人劳累后体内代谢产物增多,增加肾脏工作量,可使病情加重,故避免劳累适当休息有利于肾脏功能的恢复。

 

 

 

并发症

尿毒症 急性肾功能衰竭

常并发全身皮肤的血管炎综合征及肾脏慢性尿毒症 ,重者可并发急性肾功能衰竭 。

症状

皮肤紫癜 慢性肾损害 冷球蛋白发生沉... 肾病综合征 肾功能衰竭 肝脾肿大 多克隆型冷球蛋白血症 淋巴结肿大 血尿

1.冷球蛋白血症的基本类型分为3种:

(1)单克隆型冷球蛋白血症(Ⅰ型):免疫球蛋白中以IgM为最多见,依次为IgG,IgA及轻链蛋白,常见于多发性骨髓瘤及原发性巨球蛋白血症(占50%),其他淋巴细胞增生性疾病及少数自身免疫性疾病(占25%),原发性冷球蛋白血症约占25%,这型最常见于造血系统的恶性疾病,患者血中白细胞计数会错误的增加,这是因为大聚合物的形成,在37℃时红细胞沉降率比在室温下快,C4的浓度比C3明显降低。

(2)单克隆-多克隆型冷球蛋白血症 (Ⅱ型):血清中含有一种单克隆免疫球蛋白,具有抗多克隆免疫球蛋白的活性,此种单克隆免疫球蛋白多为IgM,其次为IgG及IgA,故构成IgM-IgG型,IgG-IgG及IgA-IgG型免疫复合物,多见于多发性骨髓瘤,原发性巨球蛋白血症及其他淋巴细胞增生性疾病(60%~70%),自身免疫性疾病(30%)及原发性冷球蛋白血症者占10%,这型常与肾小球疾病,感染性疾病(病毒或细菌,特别是丙型肝炎病毒)有关,在伴有丙型肝炎病毒感染患者的冷球蛋白和肾沉淀物中发现抗丙型肝炎病毒抗体,丙型肝炎病毒核心抗原和丙型肝炎病毒RNA,干扰素α的治疗可暂时改善其临床症状,据估计,50%~75%的患者有潜在的丙型肝炎病毒感染。

(3)多克隆型冷球蛋白血症(Ⅲ型):血清中含有两种或以上的克隆Ig,构成IgM-IgG,IgM-IgG-IgA等复合物,多见于慢性感染(如HCV感染)及自身免疫性疾病(30%~50%),淋巴细胞增生性疾病(10%~15%),原发性冷球蛋白血症者占40%,Abrahamian等经病例对照分析发现,HCV阳性的肝移植者,20%合并有Ⅲ型冷球蛋白血症,临床常见有紫癜和肾小球肾 炎,病理为膜增生性肾小球肾炎。

2.冷球蛋白血症的临床表现

(1)原发性冷球蛋白血症以青年人及中年人为多见,女性较男性略多,当患者遇寒冷体表温度降低,肢端血管中的冷球蛋白发生沉淀或呈胶冻状 ,堵塞了毛细血管,并使血管壁发生缺血性坏死及血管痉挛,皮肤出现紫癜及寒冷性荨麻疹为最多见,部分病人可出现雷诺现象,病人可有关节痛,肝脾肿大 ,淋巴结肿大 ,周围神经炎(如感觉异常及麻木)及血管炎 综合征等,个别患者可有冷球蛋白血症性小腿溃疡 ,主要是由于皮肤的血管炎所致。

(2)肾损害的临床表现:急性肾损害多见于Ⅲ型冷球蛋白血症,症状似急性肾小球肾炎,部分病人呈急性肾功能衰竭 。

慢性肾损害 多见于Ⅱ型冷球蛋白血症,以持续性无症状性蛋白尿 和血尿 及肾病综合征 为主要表现,有不同程度的肾功能减退,后期发展至慢性尿毒症。

 

检查

1.血清蛋白电泳

γ球蛋白增高,免疫球蛋白(尤其是IgG,IgM)增高,类风湿因子 阳性,C3降低及血沉增快。

2.冷球蛋白测定

根据冷球蛋白在4℃沉淀,25~30℃聚合,37℃溶解的特性,以EDTA或草酸钠抗凝,用37℃注射器取血,经离心沉淀后分离血浆,加少量叠氨钠防腐,将血浆分装入2支Wintrobe分血管中,测定管置4℃冰箱中,对照管置37℃暖箱中,置72h,测定管出现沉淀而对照管无沉淀为阳性,再将冷沉淀物中的冷球蛋白作定量测定。

3.光学显微镜

发生急性肾功能衰竭的本病患者,肾脏活检光学显微镜下,通常发现一些肾小球内有广泛的毛细血管增生或肾小球毛细血管损害伴新月体形成大量的内皮下沉积物以及大而圆的管腔内血栓,这些血栓为大的内皮下沉积物,或是冷球蛋白在管腔内的沉积,有时候在单核细胞内沉积,通过非特异性酯酶染色发现,这些损害在这些细胞内是很常见的,1/3的肾脏活检标本可见明显的血管炎。

4.免疫荧光显微镜

可发现在毛细血管壁,肾小球膜的颗粒状沉积物和管腔内的C3,IgG和,IgM团块状沉积物,这些沉积物在免疫学上与循环中的冷球蛋白相似,只有少量的C1q沉积,间质中可有IgM沉积。

5.电子显微镜

可以发现在毛细血管壁的大块沉积物和晶状结构的电子密度沉积物。

诊断鉴别

诊断

首先应肯定血中冷球蛋白是否增高,作出冷球蛋白血症的诊断,临床上出现皮肤紫癜 及荨麻疹,或有雷诺现象,关节痛,肝,脾,淋巴结肿大及周围性神经炎等表现,可确定冷球蛋白血症诊断,之后,可进一步作出分型;结合临床及化验查明病因,再作出原发性和继发性冷球蛋白血症的诊断,如伴有肾损害,应结合实验室检查结果及肾活检情况诊断本病。

鉴别诊断

1.与肾小球疾病相鉴别 早在1975年McIntosh等在75例链球菌感染后肾小球肾炎及16例非链球菌感染后急性肾小球肾炎 病人,在发病1个月内的血清中查到冷球蛋白,肾小球沉积物主要为IgG-C3或IgG-IgM-C3,1例含有纤维蛋白原,膜增生性肾小球肾炎 Ⅰ型中有20%~50%血清冷球蛋白 阳性,C3多数正常,此外有人发现在急进性肾小球肾炎 病人的血清中存在IgM-IgG或IgM-IgA。

2.原发性与继发性冷球蛋白血症进行鉴别 原发性冷球蛋白血症是指血中存在冷球蛋白,但无明显的病因可寻,继发性冷球蛋白血症患者具有明确的病因。

除多发性骨髓瘤 ,原发性巨球蛋白血症 及其他淋巴细胞增生性疾病之外,如过敏性紫癜 ,系统性红斑 狼疮,舍格伦综合征,分流性肾炎,坏死性血管炎及类风湿性多关节炎等部分病人血清中也可存在冷球蛋白,这些疾病均可引起肾损害,且在病损处证实有冷球蛋白。

治疗

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:50%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——20000元)

糖皮质激素治疗能控制多动脉炎症状及肾脏病变的进展,环磷酰胺、抗凝剂可和糖皮质激素常合并应用。早期应积极治疗和控制血压。急进性肾炎者则主张用大剂量糖皮质激素及血浆置换术治疗。

肾损伤的治疗方法:

(一)紧急处理 卧床、镇静、补液、抗休克、判断有无其他脏器损伤,作好手术探查准备。

(二)保守治疗: 肾损伤患者绝对卧床两周以上,两月内不参加体力劳动,酌情补液、输血、止血及抗感染治疗。其间应密切观察全身及局部情况的变化,感染和活动可以加重肾损伤。

(三)手术治疗: 开放性损伤者均应手术探查,多经腹部切口进入,处理损伤的肾脏并探查邻近器官有否损伤,对严重肾损伤、难纠正的休克、出血持续加重的闭合性损伤者应及时手术。术式有肾周引流、肾修补、肾部分切除、肾切除、肾动脉栓塞术等。

护理

1、肾功能不全、尿毒症患者更要特别注意:

①禁食豆类及其制品,少食坚果(如:核桃、栗子、杏仁等)及腌制食品(如咸菜、酱菜等)。

②每日进食的高蛋白(如瘦肉类、牛奶、鸡蛋等)应控制量。根据患者各人病情,一般成年人每日2-3两左右,并且分3-5次食用。

③肾功能衰竭期肾脏排水能力有限,需控制水的摄入,建议按公式计算:进水量=前一天的总尿量+500-800毫升。

④为了使肌酐、尿素氮能增加排出,就必须使大小便通畅,大便宁可一天两三次而不要两三天一次。冬瓜、西瓜、葫芦能利尿,赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝,清热利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便,这些食物都可以配合药物,经常使用。

2、肾病患者禁食发物:有些食物是很容易引肾脏疾病复发的,如:公鸡、鲤鱼、老猪肉、鹅等都属于发物,肾病患者应禁食。

饮食保健

1、饮食要低盐饮食,要吃得清淡一些,忌食用酒及辛辣性食物,少食油腻及含动物蛋白多的荤腥食物(如肥肉、虾、蟹等)。

2、忌食豆类及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等)。

3、有水肿、高血压、心力衰竭者,应进食少盐或无盐饮食。

 

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

鸡肉

鸡内金

腰果

莲子

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

田螺

螃蟹

蛤蜊

淡菜(鲜)

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。