老年人异位抗利尿素分泌综合征

肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌，其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。主要表现为低血钠伴尿液浓缩。异位ADH的可促进肾小管对水的重吸收，于是，发生了水钠代谢平衡失调，水潴留和低血钠(稀释性低钠)。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.008%

易感人群：老年人

传染方式：无传染性

并发症：昏迷脑水肿脑疝

治疗常识

就诊科室：内科内分泌科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2个月

治愈率：40%

常用药品：呋塞米片托伐普坦片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（50000——70000元）

温馨提示

治疗原发疾病，改善症状，加强营养和支持疗法。

病因

基因学（30%）：

细胞分化受RNA所合成的特异蛋白质及酶类的影响与调控，而RNA又受DNA上的基因调控，如调节基因，操纵基因及结构基因等，病理状态下，某些恶性肿瘤细胞发生脱压抑，即调节基因或操纵基因去除压抑，其不能产生的活性肽类和激素类物质而在异常情况下可以产生，从而引起异位激素的分泌及其临床表现，如异位ACTH综合征是临床较常见的一种疾病，目前认为主要有小细胞肺癌，类癌及嗜铬细胞瘤3种病理类型，其中以小细胞肺癌引起的异位ACTH综合征发病率最高，可占发病的一半以上，其抑癌基因及癌基因如何发挥调控ACTH分泌尚待了解，其他异位POMC基因表达及POMC肽类分泌的抑制性调控和临床表现的关系，有待深入认识。

胚胎组织异位（30%）：

分泌激素学说(即APUD细胞学说) 产生异位激素的肿瘤系来自APUD细胞系统，APUD细胞属于神经内分泌细胞，1968年，Pearse提出APUD细胞系起源于胚胎发生的外胚层神经嵴(neural crest)，以后分布在内分泌腺体及脏器组织中，如垂体前叶，甲状腺，胸腺，胰，肺，胃肠胆道，肝，肾上腺，性腺及神经节等部位，来自APUD细胞的肿瘤，称为APUDOMA，可分泌肽类激素及生物胺等物质多达30余种，如这些细胞可分泌ACTH，MSH，CT，ADH，5-HT，胰岛素，胃泌素，胰高糖素，胰泌素，邻苯二酚胺，PRL，TSH，GH，PTH，肾素，促性腺激素及红细胞生成素等，APUD细胞学说不能完全解释异位内分泌现象，很有可能还与其他细胞遗传缺陷及异常有关，或与免疫遗传有关。

异常蛋白质的合成（30%）：

这与基因学说有关，调节基因可产生某些异常蛋白质和肽类物质，特异蛋白质如组蛋白起压抑作用，操纵基因的非组蛋白对组蛋白发生作用，解除去压抑作用，mRNA再经tRNA，rRNA的转录，逐步制造出各种特异性蛋白质及酶类，有类似激素的作用，如破骨细胞激活因子及生长介素等。

预防

治疗原发疾病，改善症状，加强营养和支持疗法。

并发症

昏迷脑水肿脑疝

主要并发症有延髓麻痹，昏迷，脑水肿，脑疝等。

症状

乏力皮质素不足昏迷高渗尿恶心体重增加疲劳低钠血症水中毒水潴留

因水潴留，细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠，水中毒和低钠引起神经功能紊乱，疲劳，厌食，恶心，呕吐，体重增加，乏力，肌痛，头痛等，当血清钠低于115mmol/L可发生神志错乱，癫痫，昏迷，重度低血钠可发生脑水肿，偶尔可造成死亡。

非肿瘤和肿瘤病人低血钠可有常见的雷同原因：如肝病，心衰，肾病，电解质紊乱，皮质素不足等，因此，这些原因引起的低血钠应注意与SIADH鉴别，在检查中，要注意估价液体容量，测血清和尿电解质，以及容量渗透压，SIADH时尿钠浓度高，血浆渗透压低，但血中ADH水平高，其他原因引起的低血钠在血浆渗透压低的情况下，肾上腺ADH分泌被抑制，血中ADH水平降低，总之，诊断SIADH时一定要排除肾功不全，或非渗透性刺激引起的ADH释放。

诊断SIADH的条件：

①血浆渗透压低，通常小于280mmol/L。

②尿渗透压高于血浆渗透压，通常>500mmol/L。

③在没用利尿剂情况下，尿钠大于20mmol/L。

检查

1.血浆渗透压随血钠下降而降低(<270mOsm/L)。

2.在血钠低于125mmol/L的同时，尿钠大于20mmol/L，可达80mmol/L或以上，尿渗透压升高。

3.血清氯化物与BUN轻度降低，ADH测定一般并不需要。

4.尿醛固酮减少。

水负荷ADH抑制试验：短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg饮水)，正常人因ADH释放减少，应大量排尿，于5h内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于100mOsm/L(低于血浆渗透压)，而SIADH患者排尿量少于饮水量的40%，尿渗透压大于血浆渗透压，本试验有一定的危险性，应选择性进行(血钠>125mmol/L，而无明显症状者)。

CT扫描及MRI检查可出现病灶。

诊断鉴别

诊断标准

诊断主要依据：

①有关原发病或用药史。

②低钠血症，血浆低渗透压。

③尿钠增加(一般30mmol/L以上)，高渗尿 (尿渗>100mOsm/L)。

④水负荷ADH活性不受抑制。

鉴别诊断

1.与其他原因所致低血钠鉴别充血性心力衰竭与肝硬化失代偿出现的腹水，除原发病表现外，可见尿钠低，尿醛甾酮高，水肿明显，或有腹水，肝脏肿大。

2.慢性肾炎也可由于GFR减少出现高渗尿，但伴有氮质血症。

3.胃肠道失水失钠，可出现有效循环血容量减少，低血压，其脱水呈低渗性，并伴氮质血症。

4.慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎，也可出现低血钠和高尿钠，但常有血容量不足和低血压等表现，选择地进行有关的实验室检查可以进一步协助明确诊断。

治疗

就诊科室：内科内分泌科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2个月

治愈率：40%

常用药品：呋塞米片托伐普坦片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（50000——70000元）

(一)治疗　　

首先治疗相关的肿瘤，同时强调准确确定SIADH。小细胞肺癌用联合化疗有效之后，低血钠也能被纠正。脑转移引起的SIADH，放疗和化疗也可有效。抗癌药致SIADH停药后低血钠才能被控制。因此，治疗肿瘤是关键。　　

血钠<130mmol/L时，每天输液应限制在500ml以下，并缓慢输入，大多数病人能有效地增加血钠。单纯限水难以奏效时，可用ADH的对抗剂地美环素(脱甲氯四环素)，该药可使SIADH病人血清钠上升。应用时对抗剂治疗低血钠不需限制液体入量。地美环素(脱甲氯四环素)的毒性为氯血症，有时较重，该药也可引起低渗透性肾性糖尿。地美环素(脱甲氯四环素)的开始剂量：600mg/d，分2～3次应用，当剂量增到1200mg/d肾毒性较大。当SIADH伴有昏迷或癫痫时，可给3%氯化钠或生理盐水静脉滴注，并辅以呋塞米静脉注射以增加血钠。血清钠上升应限制在0.5～1g/h，以防止脑桥的损害。　　

(二)预后　　

如将肿瘤切除不再复发本病预后仍属较好，甚至可达治愈。如有复发，或未能根治，或有转移，其后果均属不佳，可死于恶性肿瘤恶病质，也可死于转移，如脑转移、肝转移等。如转移至骨还可造成骨折致残。