老年人血栓性疾病

老年人血栓性疾病

血液成分在心脏和(或)血管腔内形成的血凝块,称为血栓形成。临床上出现血栓的病理现象,称为血栓性疾病。 类型:根据血栓形成的部位,可分为动脉血栓性疾病(冠心病、缺血性脑血管病及糖尿病等),与静脉血栓性疾病(肺梗死及深层静脉血栓形成)两类。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.026%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:心绞痛  心肌梗死  静脉血栓形成

治疗常识

就诊科室:外科 神经外科 内科 神经内科

治疗方式:康复治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:70%

常用药品: 抗栓胶囊 安宫牛黄丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000 —— 30000元)

温馨提示

积极治疗基础疾病,如防治动脉硬化,控制高血压,高脂血症和糖尿病等。

病因

血流异常 (25%):

各种原因引起的全身或局部血流淤滞,血流缓慢是血栓形成的重要因素,以下机制参与了血栓形成:

①红细胞聚集成团,形成红色血栓。

②促进血小板与内皮的黏附及聚集,释放反应。

③损伤血管内皮,启动凝血过程,见于高脂血症,红细胞增多,高纤维蛋白原血症,脱水,各类肿瘤,炎症等所致的高黏滞综合征及循环障碍。

抗凝活性减低 (20%):

人体生理性抗凝活性减低是血栓形成的重要条件,引起人体抗凝活性减低的常见原因有:

①先天性或后天性AT-Ⅲ减少或缺乏。

②PC及PS缺乏症。

③由FⅡ,FⅤ等结构异常而引起的抗蛋白C现象(APC-R);④肝素辅因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏症等。

纤溶活力低下 (15%):

①纤溶酶原结构或功能异常,如异常纤溶酶原血症等。

②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍。

③纤溶酶活化剂抑制物过多,这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降,有利于血栓形成及扩大。

血管内皮损伤(22%):

当机械,感染,免疫及血管自身病变等因素损伤血管内皮细胞时,通过止血机制可促使血栓形成。

发病机制

血管壁损伤(机械,感染,缺氧,免疫及代谢等),血液凝固性增高(血小板功能亢进,凝血因子升高,抗凝功能减弱及纤溶活性降低)及血流异常(缓慢,停滞及旋涡)是血栓形成的三大要素,血栓形成的部位不同,其机制也有所侧重,内皮损伤和血小板功能亢进在动脉血栓形成中起主要作用,而血流缓慢和血液凝固性增高则是静脉血栓形成的先决条件,病情发展阶段不同,病理改变也各异,早期为高凝状态,其血栓形成的能力超过抗血栓能力,体内有形成血栓的倾向,但不一定有体外凝血象的异常,血栓形成阶段是心血管腔内有血栓形成,血栓栓塞阶段是血栓脱落导致远端组织缺血性改变。

预防

1.预防首先应以降低动脉粥样硬化危险性为目标,为此需戒烟,禁酒及改变生活不良习惯。

2.积极治疗基础疾病,如防治动脉硬化,控制高血压,高脂血症和糖尿病等。

并发症

心绞痛 心肌梗死 静脉血栓形成

常见冠状动脉血栓形成 可并发心绞痛 ,心肌梗死 ,静脉血栓形成 可并发肺梗死等。

症状

心绞痛 静脉血栓 心肌梗死 意识障碍 皮肤温度升高 水肿

血栓形成和栓塞的临床表现及其后果取决于血栓的部位与大小,冠状动脉血栓引起急性心肌梗死 或不稳定型心绞痛 ;颈动脉或脑动脉血栓表现为偏瘫 ,意识障碍 ;下肢深层静脉血栓 导致下肢肿胀,疼痛,皮肤温度升高 及淋巴水肿 等。

血栓形成由综合性因素引起,故诊断的方法也是多种的,有的指标可预示血栓形成前的高凝危机状态;有的是对血栓形成后的诊断,迄今,尚无一个特异性指标能正确地诊断血栓形成,有时一些指标虽已异常,但该患者也不一定形成血栓,要做到正确地预报血栓形成并不容易,尚需进一步研究。

 

检查

1.动脉血栓性疾病 以选择反映血管壁(PGI2)和血小板(TXB2,β-TG,PF4血小板聚集)指标为主,适当选些凝血(纤维蛋白原,vWF等),抗凝(AIⅢ)及纤溶(tPA,PAI)等指标。

2.静脉血栓性疾病 以选择凝血,抗凝及纤溶指标为主,亦可做些血小板和血管方面的指标。

3.血管造影 对确定血栓的部位和范围颇有价值,如冠状动脉造影 。

4.放射性纤维蛋白原试验 由于正在形成的血栓能摄取Ⅰ125标记的纤维蛋白原,因而对早期血栓的诊断有重要意义。

5.电阻抗体积描记法 深吸气使下肢静脉回流减少,血液郁滞于小腿,导致下肢血容量增加;深呼气有利于静脉回流,使下肢血容量减少,因此本法可测定下肢血容量变化,间接了解有无下肢静脉阻塞,但不能区别血栓与非血栓性阻塞。

6.超声 能发现阻塞血管中血流消失或异常,但不能发现小血栓。

7.CT 对脑血栓及腹腔血管血栓形成有很高的确诊率。

诊断鉴别

1.血液学诊断

(1)内皮素-1检测(ET-1):ET-1是平滑肌强力收缩剂,可显示血管内皮的损伤情况。

(2)血小板激活指标:当血小板活化后可释放一系列物质,测定这些物质可了解血小板活化情况,如TXB2,β-TG,PE4,GMP-140等。

(3)血小板聚集率:该项指标增高,表示易形成血栓。

(4)血栓调节蛋白(TM):正常情况下有抗凝作用,如其作用减弱,有利于血栓形成。

(5)血浆中的抗凝指标:如AT-Ⅲ,蛋白C,蛋白S,肝素辅因子-Ⅱ。

(6)纤溶指标:纤溶酶原和纤溶酶活性,t-PA,PAI活性,纤维蛋白肽A,肽B测定。

(7)血液流变学测定:包括全血黏度,血浆黏度,红细胞电泳等。

2.器械检查

(1)血管造影:能显示血管内血栓的部位,但由于其是创伤 性检查,部分病人碘过敏,检查本身可损伤血管内皮引起血栓形成,故此项检查受一定的限制。

(2)超声波:双显性扫描检查能对血栓精确定位,是一项可取的非创伤性诊断技术。

(3)CT和MRI:可清晰,精确诊断实质脏器中血栓形成的梗死病灶,但对肢体血管血栓形成的诊断不理想。

(4)其他:放射性纤维蛋白原试验和电阻抗体体积描记法也可采用,以前者较好。

鉴别诊断

1.先天性易栓症

这是一组因遗传性凝血,抗凝和纤溶系统的某一环节障碍而导致血栓形成 的疾病,常首发于青少年(表1)。

下列的临床表现往往提示本病可能:

①有血栓病的家族史。

②无明显诱发因素的多发性血栓形成。

③幼年或青少年期发生的血栓。

④对常规的抗血栓治疗效果不佳,在可疑对象中可以用凝血酶时间(TT)和优球蛋白溶解试验(ELT)作初步筛选:TT的延长提示纤维蛋白原的缺陷,ELT的延长提示纤溶活力降低;如果2项试验均正常,则可能为抗凝物质的缺陷,为进一步确定缺陷的特异环节,可根据需要依次作ATⅢ,蛋白C,蛋白S,纤溶酶 原,纤维蛋白原,肝素辅因子Ⅱ,t-PA以及PAI等的检查,结合临床作出进一步的诊断。

2.恶性肿瘤和血栓

恶性肿瘤患者血栓发生率为5%~15%,胰腺癌 可达50%,主要由于肿瘤可使促凝活性增高,如因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅷ∶C,Ⅸ,Ⅹ都增高,有时还存在异常蛋白血症,肿瘤细胞对正常组织的浸润和破坏,促凝物质释放易引起DIC,另外,化疗药物,激素,感染,手术,创伤性探查也可作为诱发因素,肿瘤患者的抗凝活性减弱,如AT-Ⅲ,蛋白C水平下降,应该承认还有许多机制未阐明,有待进一步研究。

3.系统性红斑 狼疮

4%~14%患者可发生血栓,该病由自体免疫机制引起,其血中的抗磷脂抗体 可使血管内皮损 伤,故产生的PGI2和t-PA减少;可增加纤维连接蛋白 (FN)释放,激活血小板;各型冷球蛋白的存在可造成高黏滞综合征;循环免疫复合物 导致内皮损伤造成局部血栓形成和纤维蛋白沉积,由于以上种种原因可导致SLE患者发生血栓性静脉炎 ,皮肤坏死性血管炎,心肌梗死 ,肺栓塞 ,缺血性骨坏死等。

4.心脑疾病和血栓

冠心病 和血栓的因果关系过去尚有争议,究竟是动脉粥样硬化所致血小板黏附,聚集激活凝血系统而形成血栓,还是冠心病患者体内的高凝状态导致血栓,从大量的尸检研究证实以前者的观点为正确,冠状动脉粥样硬化是冠心病血栓形成的关键,进而发生心肌梗死。

缺血性脑血管病在我国的发病率越来越增高,栓塞者一般年龄较轻,由心源性和凝血功能异常引起,中老年人以血栓形成多见,以高血压 和动脉粥样硬化为主要原因,机制无非是和血流动力学,血管,血小板,凝血纤溶等有关。

5.糖尿病 和血栓

糖尿病患者动脉粥样硬化发生率高,冠心病的发生率比正常人群高25倍,国内资料统计占38%,其他可引起视网膜病变 ,四肢坏疽,脑血管意外等,控制高凝状态是防治血管病变的关键。

6.肝,肾病和血栓

重症肝病常易引起微血栓,发生DIC,发生率一般为8.8%~16%,机制主要是凝血因子激活,抗凝因子合成减少,单核-吞噬系统功能不全所致。

肾脏疾病的血栓主要见于肾病综合征 ,狼疮性肾炎 ,微小病变和膜性肾炎,多见的是肾静脉血栓 和多发性盆腔静脉血栓,也可表现为微血栓。

7.其他疾病和血栓

肺部疾病和血栓的关系也很密切,如慢性阻塞性肺病,由于局部血管内皮损伤和血液流变学改变而导致血栓形成;急性呼吸窘迫综合征 可致纤维素微血栓形成;肺栓塞常因血栓栓塞为主,也可有其他物质引起,如羊水,脓性菌团,肿瘤细胞团等,另外血透,腹透,体外循环,人工瓣膜,器官移植等都可以诱发血栓形成,至于外科范围的血栓形成不在此赘述。

治疗

就诊科室:外科 神经外科 内科 神经内科

治疗方式:康复治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:70%

常用药品: 抗栓胶囊 安宫牛黄丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000 —— 30000元)

(一)治疗  

治疗目的在于重建血流通路,可采用手术和药物二大措施,本文仅讨论后者。  

1.依发展阶段选药  

(1)高凝状态:高凝状态表明体内有形成血栓的倾向,但尚未形成血栓,此阶段应用以下措施。

①抗血小板疗法:可选用肠溶阿司匹林(50~100mg/d)。用药期间,用血小板聚集试验监护。此类药物对动脉血栓性疾病有一定的疗效,对静脉血栓性疾病疗效不肯定。阿司匹林对男性有效,而女性疗效较差;对预防缺血性脑血管病初次发作有一定疗效,而预防再次发作无效;或噻氯匹定对男性与女性初次和再次发作均有疗效。此类药物过量尚无拮抗剂。

②抗凝疗法:通过影响凝血过程的某个环节,阻止血栓的形成与扩大,但对已形成的血栓无效。肝素在防治急性静脉血栓形成,尤其是周围静脉和肺栓塞有较好的疗效。一般以0.5mg/(kg·d)作为治疗,间歇或持续静滴。治疗中用部分凝血活酶时间(较正常延长1.5~2.5倍)监护。肝素过量用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗。华法林和醋硝香豆素(新抗凝)常用于慢性静脉血栓形成,需用凝血酶原时间(维持在25~30s为宜)作为监护指标,过量用维生素K对抗。

③降低血黏度疗法:可选用低分子右旋糖酐和蝮蛇抗栓酶。

④调节内皮细胞功能:Defibrofide和蛋白多糖能促使内皮细胞合成和释放tPA PGI2,中药脉通灵提取物也能加速tPA的释放,从而发挥抗血栓效应。  

(2)血栓形成:采用溶栓疗法仅适应于新近形成的急性动静脉血栓,其疗效与血栓形成的时间有关。  

(3)血栓栓塞:应用抗血管疗法。  

2.依类选药

动脉血栓性疾病发生机制主要是内皮损伤和血小板激活,其治疗可选用调节血管内皮细胞功能、抑制血小板、溶栓及降低血黏度等措施。静脉血栓性疾病的发生机制是以血流缓慢和血液凝固性增高为主,故治疗选择抗凝、溶栓及降低血黏度等疗法。  

(二)预后  

血栓疾病是目前严重危害人类生命健康,其发病率和病死率较高。

护理

1、患肢注意保暖,并保持干燥,避免患肢受冷、受湿,如冬天穿厚袜子、棉裤,不要赤脚泡在冷水里干活,以免引起血管痉挛,加重肢体缺血缺氧;但也不能用过热的水浸泡患肢,以免增加局部氧的消耗。

2、进行心理护理,讲述病人目前本病的发展状况,减轻其心理负担,解除其精神困扰因素。

3、口腔护理,每天3次。一般选用等渗透水、2%-3%硼酸水、0.02%呋喃西林液,起到清洁口腔,预防感染的作用。

饮食保健

饮食原则

1、限制总热能,适当控制每日摄食总量。节制膳食,定时定量进食,不过饥过饱,不暴饮暴食,食物种类齐全,营养素比例合理,不挑食偏食。

2、适量蛋白质。应控制食物蛋白质的质量和数量,选用高生物价优质蛋白,按每日1g/kg掌握,其中植物蛋白质可占50%,动物蛋白选用鱼、鸡、牛肉、鸡蛋白、牛奶、猪瘦肉等。大豆蛋白可防止脑卒中的发生,宜多食用。

3、限制脂肪、胆固醇。膳食脂肪不超过40-50g/d,可选豆油、菜油、花生油、芝麻油、玉米油、红花油等植物油;应限制高胆固醇食物如动物内脏、脑、蛋黄、肥肉、贝类、墨鱼、动物性脂肪的摄入,膳食胆固醇不应超过300mg/d。

4、选用含膳食纤维高的食物,如淀粉、糙米、标准粉、玉米、小米等,可促进肠蠕动,加速胆固醇排出,对防治高血压病有利。

5、低钠盐饮食,限制食盐可降低血压,一般每日食盐摄入量2-5g为宜。

6、注意选食桔子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜、小白菜、莴笋叶等新鲜蔬菜和水果,及时补充维生素C、B6、B1、B2和维生素B12等水溶性维生素。

7、戒烟、慎酒,适量喝茶。

8、具有降血压作用的食物有:芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等;降脂食物有:山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等;此外草菇、香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等蕈类食物营养丰富,味道鲜美,对防治高血压病、脑出血、脑血栓具有一定作用。

9、所有过咸食物及腌制品、蛤贝类、虾类、皮蛋,含钠高的绿叶蔬菜等,烟、酒、浓茶、咖啡,以及辛辣的刺激性食品均在禁忌之列。

(以上资料仅供参考,详情请咨询医生。)

1.宜吃活血的食物; 2.宜吃富含优质蛋白质的食物; 3.宜吃安神助眠的食物。

鸡内金

芝麻

葵花子仁

1.忌吃腌制的食物; 2.忌吃产气的食物; 3.忌吃富含脂肪的食物。

啤酒

江米酒

黄酒

白酒

1.宜吃活血的食物; 2.宜吃富含优质蛋白质的食物; 3.宜吃安神助眠的食物。

双宝糙米乳

冬笋鸡丝春卷

小米蛋奶粥

牛奶香蕉糊

牛肉菜粒羹

山药蒸鲫鱼

香菇白菜羹

凉拌木耳菜