老年人痛风

老年人痛风

痛风是由于遗传性和(或)获得性尿酸生成过多和(或)排泄减少引起的一组异质性疾病,其临床特点是:高尿酸血症及尿酸盐结晶,沉积所致的急性关节炎、痛风石、慢性痛风关节炎,痛风性肾病。上述表现可单独或联合存在。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:5%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:糖尿病  高血脂  高血压

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 介入治疗 康复治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:65%

常用药品: 酮洛芬缓释胶囊 奥沙普秦肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000 —— 3000元)

温馨提示

预防急性发作,防止痛风发展,使病情长期稳定,改善生活,生命质量。

病因

(一)发病原因

痛风的发生是多原因的,可分为原发性和继发性2大类。

1.原发性

(1)原因未明的分子缺陷(特发性):

①尿酸排泄减少(肾清除率降低),占原发性80%~90%。

②尿酸生成过多,占原发性10%~20%。

以上二者均为多基因遗传疾病。

(2)酶及代谢缺陷,占原发性1%。

①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症。

②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症。

③腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症。

以上三者均为X伴性染色体遗传性疾病。

2.继发性

(1)尿酸生成过多:

①酶及代谢缺陷:肌源性高尿酸血症;糖原累积病Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏症/Lesch-Nyhan综合征。

②细胞过量破坏:溶血,烧伤,外伤,化疗,放疗,过量运动。

③细胞增殖:白血病,淋巴病,骨髓瘤,红细胞增多症。

④外因性:高嘌呤饮食,过量饮酒。

(2)尿酸排泄减少:

①肾清除减少:肾衰竭,药物,酮症酸中毒,乳酸中毒,毒素。

②细胞外液量减少:脱水,尿崩症。

值得提出的是,HGPRT部分缺乏症,临床上只表现为痛风,称之原发性痛风,而HGPRT完全缺乏症,除痛风外,还有神经系统损害等表现,而归属到继发性痛风,实质二者都是X伴性染色体遗传疾病。

(二)发病机制

目前尚无证据说明溶解的尿酸有毒性,痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。

1.高尿酸血症的发生机制

 正常人体内嘌呤的合成与分解代谢速度处于动态平衡状态,从而维持了血尿酸的稳定。

(1)吸收过多:体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物,摄入过多可诱发痛风发作,但不是发生高尿酸血症的原因。

(2)生成过多:体内的尿酸80%来源于嘌呤生物合成,参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸主要有3种,即次黄嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,核苷酸的生成有2个途径:主要是从氨基酸,磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前体,经一系列步骤合成的,另一途径是从细胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而来,在嘌呤代谢过程中,尚存在互相转化与制约的负反馈调节,各个环节都有酶参与调控,一旦酶的调控发生异常,即可发生血尿酸增多或减少,其中致尿酸生成增多的主要为PRPP合成酶活性增加,HGPRT部分缺乏,APPT缺乏等,这些患者在原发性痛风人群中仅占少数,一般不足20%左右。

(3)排泄减少:尿酸是嘌呤代谢的终产物,正常人约1/3的尿酸在肠道,经细菌分解以氨及二氧化碳的形式由肠道排出;约2/3经肾脏原形排出,人类缺乏尿酸氧化酶,故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除,尿酸在肾脏排泄的过程可分为3个阶段:

①肾小球滤过;

②肾小管重吸收;

③肾小管分泌,其中肾小管的分泌作用对尿酸的排泄起决定作用,约占尿酸总排出量的4/5,肾小球滤过仅占1/5,多数原发性痛风之高尿酸血症与肾脏之尿酸排泄异常有关,而且主要是肾小管的分泌障碍,约占原发性痛风发病机制中的80%~90%,造成肾脏清除率降低可能是原因未明的分子缺陷,部分继发性痛风之高尿酸血症也是由肾脏排泄障碍造成,事实上,尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。

2.痛风的发生机制

正常人每天尿酸生成量较为恒定,健康成人每天体内分解代谢产生的尿酸量为600~700mg,而痛风病人每天尿酸生成量可高达2000~3000mg,如果再加上外源性食物中嘌呤分解产生的尿酸,则总量可超过3000mg,远远超过肾脏的排泄能力,而致血尿酸升高,尿酸生成不增加而有肾脏排泄障碍时,同样可造成尿酸蓄积,仅有高尿酸血症,即使合并尿酸性结石也不能称之为痛风,高尿酸血症只有10%~20%发生痛风,痛风意味着尿酸盐结晶,沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病,当尿酸在体液中处于过饱和状态,一般超过416.2µmol/L(17mg/L)时,极易在组织器官中沉积,尤其是关节及其周围皮下组织,耳郭和肾脏,导致痛风性关节炎发作,痛风石形成以及痛风性肾病,除浓度外,还有一些因素影响尿酸的溶解度,如雌激素减少,温度降低,H+浓度升高等可促进尿酸自溶解状态游离出来,沉积于组织。

预防

1.三级预防

通常痛风的预防工作分为3级,一级预防是控制高尿酸血症,避免痛风发病,二级预防是及早检出并有效治疗痛风;三级预防是预防急性发作,防止痛风发展,使病情长期稳定,改善生活,生命质量。

2.危险因素及干预措施

危险因素主要有以下几方面:

①40岁以上成年男性及绝经期后妇女;

②有痛风及高尿酸血症家族史者;

③肥胖或超重,高脂血症,高血压及动脉粥样硬化患者;

④长期有高嘌呤饮食习惯及嗜酒者。

干预措施:

①纠正不良饮食习惯,合理膳食,戒除烟酒,少吃盐;

②控制体重,经常运动锻炼,防止肥胖;

③有高尿酸血症的高危人群,可酌情使用尿酸合成抑制剂或促排泄剂。

3.社区干预

随着经济发展和都市化生活普及,生活方式的改变,痛风已成为危害人民健康的重要疾病之一,因此,应在各级政府和卫生部门领导下,组织社会力量,以社区为单位,共同参与痛风的预防治疗,加强保健,通过社区积极开展血尿酸普查工作,普查对象重点即为有痛风发生危险因素的高危人群,及时采取治疗措施,可大大减少痛风的发病率。

并发症

糖尿病 高血脂 高血压

痛风可伴发糖尿病 ,高血脂 ,高血压 ,关节炎,尿酸,尿路结石导致肾功能衰竭等。

症状

剧痛 背痛 热痛 乏力 畏寒 利尿 手指痛风 等渗尿 高血压 瘙痒

多见于肥胖的中老年男性和绝经 期后妇女,男性占95%,5%~25%可有家族史,发病前常有漫长的高尿酸血症 期,此期可长达数年至数十年,主要表现有:

1.急性痛风关节炎

 常是痛风的首发症状,几乎见于所有患者,这是由尿酸盐结晶沉积于关节引起的炎症反应,结晶的来源有二:

①过饱和的尿酸释放到关节液中,正常情况下pH>7.4,温度37℃时尿酸钠的溶解度为380µmol/L(6.4mg/dl),在血尿 酸过高的情况下,尿酸盐不能完全与血浆白蛋白α1,α2球蛋白结合成可溶性复合物,加之关节局部pH值下降,温度降低等致尿酸盐结晶析出。

②关节滑膜上的痛风微小结节 崩落(结晶脱落),析出的结晶激活了HAGEMAN因子,5-羟色胺,血管紧张 素,缓激肽,花生四烯酸及补体系统;又可趋化白细胞,使之释放白细胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子;单核细胞也可在刺激后释放白细胞介素-1(IL-1)等引发了关节炎发作。

典型发作起病急骤,多于午夜因剧痛 而惊醒,最易受累部位是拇跖关节,其他依次是踝,跟,腕,指,肘等关节,极少发生于躯干的关节如髋,骨盆,肩,脊柱等,国内392例原发性痛风中拇趾跖关节处首先受累者平均为63.7%,最高达93.2%,初次发作,以单关节受累为多见,占90%左右,但随着复发次数增加,可有2或3个关节同时或先后受累,发作数小时内关节即可出现红肿热痛 和活动受限,疼痛剧烈者可似刀割,无法忍受,也有疼痛较轻,关节微红而能照常活动者,较大关节受侵犯时,可出现关节腔积液,发作常呈现自限性,数小时,数天,数周自然缓解,关节红肿热痛完全消退后,局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒 ,关节活动恢复正常,缓解期长短不定,数月,数年乃至终生,国内392例原发性痛风中缓解期最短者几天,最长者16年,才出现第2次关节炎发作,多数反复发作,少数者无缓解期直接迁延成慢性关节炎,大约20%的患者可伴有全身症状,包括畏寒 ,发热,乏力 ,头痛 ,恶心 ,全身酸痛,白细胞增多 等全身症状,少数病人体温可高达39℃以上,全身症状的轻重与关节病变的严重程度成正比,本病春秋季发作者较多,饮酒,高嘌呤饮食,脚扭伤 是重要诱因;穿紧鞋,多走路,受寒,劳累,感染,手术,以及利尿 药等。

2.慢性痛风性关节炎

多由急性关节炎反复发作发展而来,每见于未经治疗或治疗而未达到治疗目的的患者,表现为多关节受累,发作较频,间歇期缩短,疼痛日见加剧,甚至发作后疼痛亦不完全缓解,严重者,亦可累及肩,髋,脊柱,骶髂,胸锁,下颌等关节和肋软骨,表现肩背痛 ,胸痛 ,肋间神经痛 及坐骨神经痛 ,胸部的疼痛有时酷似心绞痛 ,尿酸盐在软骨,滑膜,肌腱和软组织等处沉积,造成组织断裂和纤维变性和软骨,骨破坏,软骨呈退行性变,有滑膜增厚 ,血管翳形成,骨质侵蚀缺损乃至骨折,加之痛风石增大,招致关节僵硬,破溃,畸形,严重的影响关节的活动,甚至生活无法自理,慢性关节炎期若不积极治疗,仍可反复出现急性发作,使关节损害进一步加重。

3.痛风石

痛风石是痛风特征性损害,是由于尿酸单钠细针状结晶沉积所引起的一种慢性异物样反应,周围被单核细胞,上皮细胞,巨细胞所围绕,形成异物结节,引起轻度慢性炎症反应,痛风石除中枢神经系统外,可累及任何部位,最常见于关节内及附近与耳郭,呈黄白色大小不一的隆起,小如芝麻,大如鸡蛋,初起质软,随着纤维增生渐硬如石,数目及大小与病情有关,如病情不断发展,痛风石数目可逐渐增多,增大,国内1例痛风石数目多达500个,最大者17cm×12cm×6cm,实属罕见,关节附近因易磨损,加之结节隆起外表皮菲薄,易破溃成瘘管,有白色糊状物排出,瘘管周围组织呈慢性肉芽肿 改变,不易愈合,其原因为:

①破溃结节部位的皮肤血供与营养较差,组织再生能力低下;

②尿酸是结晶不断由破口溢出,刺激局部组织,妨碍创口愈合;

③破溃皮肤和继发感染 形成慢性化脓灶,甚至波及骨质,引起慢性骨髓炎则很难愈合。

痛风石的发生率平均为37%,与血尿酸浓度及病程有一定的关系,血尿酸低于480µmol/L(8mg/dl)时很少发生,病史超过5年者,大约30%可发生痛风石;10年以上者,发生率可达50%,大多数痛风石在关节炎之后出现,少数可作为痛风的首发症状,而无关节炎发作史,Wemiek曾报道过32例,其特点为:女性多见,好发于手指关节;肾功能受损发生率高。

4.痛风肾病

尸检证实,90%~100%痛风患者有肾损害 ,临床统计约1/3的痛风患者有肾损害,其特征性病理变化是肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,其周围有圆形细胞和巨细胞反应呈慢性间质性炎症,导致肾小管变形,上皮细胞坏死,萎缩,纤维化,硬化,管腔闭塞,进而累及肾小球血管床,呈慢性经过,临床可有蛋白尿 ,血尿,等渗尿 ,进而发生高血压 ,氮质血质等肾功能不全表现,尽管痛风患者有17%~25%死于尿毒症,但很少是痛风单独引起,常与高血压,动脉硬化,肾结石 或感染等综合因素有关。

急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾病,主要见于放疗,化疗等引起的急剧的血尿酸增高,以致肾小管被大量,广泛的尿酸结晶 急性梗死,出现急性肾衰竭 。

5.尿酸性尿路结石

平均发生率约为20%~25%,占全部泌尿系结石5%~10%,与血尿酸浓度,尿中尿酸排泄量,尿pH值有关,血尿酸浓度大于780µmol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大于6000µmol/L(100mg/dl)时,结石发生率可高达50%,尿酸在酸性溶液内很难溶解,试验表明,在pH6.0的溶液内尿酸溶解度比在pH5.0时增加3.66倍,故尿液pH较低,尿酸就容易在肾内沉淀,当尿液pH为5.75时,仅50%的尿酸处于溶解状态;尿液pH为6.6时,几乎全部尿酸均处于溶解状态,痛风病人尿液pH大多在6以下,故发生肾结石的机会较多。

大约80%的病例为单纯尿酸结石,特点是X线不显影,其余为混有含钙盐或草酸盐的混合结石,X线可显影,结石可为单发或多发,累及双侧肾脏并不少见,结石主要发生在肾盏,肾乳头及肾盂,肾皮质内极少,输尿管及膀胱也可发生结石,但较肾结石少见,肾结石的主要临床表现为肾绞痛与血尿,肾盂及输尿管结石可因阻塞而发生肾盂积水 及梗阻性肾病,尚易发生泌尿系感染 ,严重时可损害肾功能,痛风病人以肾结石为首发临床表现者十分少见,国内392例中仅有7例,占0.07%。

6.其他临床表现

以肥胖,原发性高血压,高脂血症,2型糖尿 病,高血凝症,高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗综合征(代谢综合征),其发生率愈来愈高,在中老年人中占重要地位,因常与痛风伴发,目前已把高尿酸血症及痛风列入代谢综合征中的一个表现,据国内资料统计,有40%~50%的原发性痛风及高尿酸血症,伴有高血压及高脂血症,3%~35%伴糖尿病;发生动脉粥样硬化 及冠心病可达27%,其原因为:①痛风病多见于中老年,又常有肥胖,不喜运动,饮酒,高脂饮食等多种危险因素,故有利于动脉粥样硬化之发生,②尿酸可直接沉积于动脉血管壁,损伤动脉内膜,刺激血管内皮细胞增生,致使血脂易在管壁沉积,故高尿酸血症已被视为易致动脉硬化及冠心病的危险因素之一,尿酸尚可能沉积于胰岛B细胞,导致糖代谢紊乱 ,③遗传缺陷同时,可导致脂肪代谢紊乱,糖代谢紊乱及高血压的发生,原发性痛风伴发类风湿关节炎 已有报道,国内392例中即有9例,尚有伴发系统性红斑狼疮的报道。

一般来说,中老年男性常有家族史及代谢综合征表现,在诱因基础上,突然关节剧痛发作或尿酸结石发作,大致可想到痛风,查血尿酸增高,发现疼痛部位有红肿热等急性炎症或痛风石,即可确诊。

血尿酸测定是诊断的重要依据之一,在急性发作期升高尤为显著,检测血尿酸时应空腹进行,并避免近日内进高嘌呤饮食,药物,抽血前剧烈活动等干扰因素,一次血尿酸正常者,应再重复检测几次,以免漏诊,一些影响血尿酸由肾脏排泄的药物包括水杨酸类,降压药,利尿剂(双氢克尿噻),太尔登,双香豆素,甘氨酸,甲氧苯青霉素,醋磺己脲,维生素B,C及各种X线造影剂等。

检查

1.白细胞

 急性关节炎发作期间可升高至(10~15)×109/L,如合并继发感染,则白细胞明显升高。

2.血沉

发作期间约20%病例血沉增加。

3.尿常规

部分患者尿液中可发现针状尿酸 盐结晶,肾受损者,可查见蛋白尿,红细胞及管型等,有多量脓细胞时提示合并泌尿系感染。

4.血尿酸

尿酸氧化酶法,正常男性值为150~380µmol/L(2.4~16.4mg/dl),女性100~300µmol/L(1.6~3.2mg/dl),一般男性>420µmol/L(7.0mg/dl),女性>350µmol/L(6mg/dl)可确定为高尿酸血症.在急性发作期大多数病人尿酸高于540µmol/L(9mg/dl),最高可达1200µmol/L(20µg/dl)以上,必须指出,部分病例在间歇期间血尿酸测定可以正常,大约有10%~15%的病例在急性发作期间血尿酸测定值可无升高,同时血尿酸存在波动性,因而需反复监测,血尿酸增高程度与临床症状严重程度不一定平行。

5.24h尿酸测定

正常人自由进餐24h尿中尿酸排泄量为2400~4800µmol/L (400~800mg),痛风病人之尿酸排泄量与病因,肾脏器质性疾病有关,原发性痛风尿酸排泄量可升高,正常,减少,限制嘌呤饮食5天后,每天尿酸排出量仍超过357µmol(600mg),可认为尿酸生成增多。

6.肾功能检查

可进行尿浓缩稀释或PSP试验,内生肌酐清除率 ,尿素 氮和肌酐检查,肾功能受损时,有些项目可出现异常。

7.酶学检查

可测定红细胞PRPP合成酶,HGRRT及黄嘌呤氧化酶活性,以确定酶缺陷的存在。

8.其他实验室检查

可见血总胆固醇,β脂蛋白及三酰甘油升高,HDL胆固醇低,LDL胆固醇增高及脂蛋白电泳 异常和葡萄糖耐量异常等。

9.痛风结节内容物检查

标本取自结节自行破溃流出物,如无破溃可行穿刺或活检取内容物质,判定方法有2种:

①紫尿酸胺反应:取硝酸1滴,滴在标本上,加热使磷酸蒸发掉,冷却后再滴氨水1滴,若是尿酸标本呈暗紫红色,特异性很高,氧嘌呤则阴性。

②旋光显微镜检查:结节内容物呈黏土状,镜下可见双折光的针状结晶,呈黄色。

10.关节腔穿刺滑膜液检查 急性关节炎发作期,如有关节腔积液,可抽取滑膜液检查,在旋光显微镜下,见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶,同时发现白细胞,特别是分叶核增多。

11.骨关节X线检查

单纯急性关节炎发作期X线摄片除见软组织肿胀外,无其他特殊表现,慢性期或反复发作后,可见软骨缘破坏,关节面不规则,软骨面,骨内,腔内可见痛风石沉积,骨质边缘可见增生反应等非特异表现,典型者由于尿酸盐侵蚀骨质,使之形成圆形或不整齐的穿凿样囊性透亮区缺损,为痛风的X线特征,严重者关节X线片显示骨脱钙,关节腔狭窄,变形或脱位。

12.关节镜检查

在痛风发作时,常在滑膜上见到微小结节,冲洗关节腔时,可见部分结晶脱落到关节腔内。

13.X线双能骨密度检查

在X线检查尚无变化时,可早期发现受损害的关节骨密度下降。

14.泌尿系统结石检查

普通X线摄影,不能显示出尿酸盐结石,因X线可透过尿酸盐,必须行静脉肾盂造影方可显示结石及有无肾盂积水,亦可作CT或B型超声波检查,放射性肾图检查 也有一定的价值。

15.可选择的其他项目 可根据伴发症的存在选择有关检查,如心电图,超声波心动图,脑血流图,眼底检查 ,心功能测定等。

诊断鉴别

诊断标准

如临床高度怀疑痛风,而又不能立即确诊者,可试用秋水仙碱治疗,若能迅速控制症状,则为有力的诊断依据。

美国风湿病协会于1997年制定的诊断痛风标准,共计9条:

①急性关节炎发作1次以上,在1天内即达到发作高峰;

②急性关节炎局限于个别关节;

③整个关节呈暗红色;

④第一趾关节肿痛 ;

⑤单侧跗关节炎急性发作;

⑥有痛风石;

⑦高尿酸血症;

⑧非对称性关节肿痛;

⑨发作可自行终止,凡具备该标准3条以上,并可除外继发性痛风者即可确诊。

国内,原发性痛风的诊断尚未无统一标准,根据国内392例临床资料综合,提出以下几点作为诊断依据:

①反复发作的非对称性,非游走性之趾跖尤其是趾关节,踝关节或四肢其他关节红,肿,热,痛,可自行终止,对秋水仙碱治疗有特效;

②高尿酸血症,且能排除其他因素所致之继发性高尿酸血症,男性>390µmol(6.5µg/dl),女性>310µmol/L(5.2mg/dl);

③痛风结节 或关节积液 中证实有尿酸盐结晶存在,凡具有上列3项中任何2项即可确诊。

鉴别诊断

1.急性关节炎

需与下述各病相鉴别:

①急性风湿性关节炎:多见于青少年女性,有咽痛等链球菌感染病史,呈大关节游走性疼痛为主,常伴有心脏炎及关节畸形,环形红斑 等。

②急性期类风湿性关节炎 :多见于中青年女性,受累关节以手指小关节为多见,关节肿胀 呈梭形,有对称性与多发性之特点,伴明显晨僵,血尿 酸不高,而类风湿因子 及其他免疫学检查可呈阳性,秋水仙碱治疗无明显疗效,在鉴别诊断时应注意原发性痛风与类风湿性关节炎并存的可能性。

③创伤性关节炎 :因痛风常在创伤后发作,故易误诊,重要的是无突发的夜间剧痛和结节。

④化脓性关节炎 :多见于大关节如膝,髋,踝及肘,手足小关节较少见,多为单关节受累,伴有较重的全身中毒症状,往往可找到原发感染灶,滑膜液呈脓性,无尿酸 盐结晶。

⑤假性痛风性关节炎 :好发于老年患者,但以侵犯髋,膝及脊椎间和耻骨等大关节为常见,其结节及关节滑液中有焦磷酸结晶,在显微镜下为棒状结晶,患者血尿酸 正常,秋水碱治疗无效,X线可见软骨钙化。

2.慢性痛风性关节炎

(1)类风湿关节炎:关节呈慢性僵直畸形,多见于中青年女性,血尿酸不高,受累关节X线片早期仅有软组织肿胀和骨质疏松 ,以后关节面可狭窄不平,出现骨侵蚀;晚期有骨性强直等症,但关节边缘的穿凿样骨质缺损较痛风为小。

(2)银屑病 关节炎:见于中青年起病,虽有10%~20%的患者有高尿酸血症 ,其手指受累部位为远端指间关节,多并有指甲改变,皮损 是鉴别的重要条件,X线末节趾(指)呈笔帽状。

(3)骨肿瘤 :多处穿凿样破坏以致骨折 ,畸形而误诊为骨肿瘤,但无急性关节炎及高尿酸血症病史,困难者活组织检查。

3.尿路结石

和其他成分如草酸钙,磷酸钙和碳酸钙结石一样X线也可显影,混合型尿酸结石伴有高尿酸血症及相应痛风表现是其特点,胱氨酸 结石X线也不显影,但血尿酸不高。

4.痛风石

应与类风湿性结节,黄色瘤 结节炎及风湿性皮下小结鉴别,结节活检是最可靠的鉴别手段。

5.继发性痛风与原发性痛风鉴别

继发性痛风都有引起血尿酸增高的病因,结合原发性痛风的病史,临床表现和实验室检查,一般不难区别。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 介入治疗 康复治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:65%

常用药品: 酮洛芬缓释胶囊 奥沙普秦肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000 —— 3000元)

药物治疗:

1.一般治疗 所有痛风病人,均应调整饮食,原则为“三低一高”:

①低嘌呤或无嘌呤饮食:可使血尿酸生成减少。试验表明,采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降1~1.2mg,尿中尿酸排出量减少1/4。

②低热量饮食:蛋白质饮食每天控制在1g/kg,碳水化合物占总热量50%~60%,少吃糖果,以消除超重或肥胖。

③低脂,低盐饮食:可防止动脉粥样硬化,高脂血症及高血压。脂肪摄入过多可使尿酸排泌减少,钠摄入过多后,尿钠增加,在肾内与尿酸结合为尿酸钠,后者甚易沉积在肾脏;④高水分摄入:多饮水,以达每天排尿量2000ml以上为宜,此有利于尿酸排泄,防止尿酸在肾脏沉积。

高嘌呤食物有:动物内脏,某些鱼类,如:沙丁鱼、凤尾鱼、鲤鱼等。含量较多的有:肉类,家禽,海贝及海蟹。例如:菠菜,扁豆,大豆,黄豆,芦笋等。含量较少的包括其他蔬菜类如花菜、蘑菇、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松、河虾等。含量最少的是牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米及精白粉及某些蔬菜:如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、胡萝卜、卷心菜、大白菜、海带、山药等。

单用饮食治疗可能只对那些血尿酸轻度升高(低于480μmol/L,即8mg/dl)或无临床症状的高尿酸血症有效,而多数痛风病人仍需以药物治疗。因为血尿酸升高,主要来源于内源性尿酸生成过多,由外源性食物产生的尿酸只占一少部分。正常人在普食情况下,每天摄入嘌呤为150~200mg,而每天体内代谢生成的嘌呤总量则为600~700mg,远远大于食物来源,因此低嘌呤或无嘌呤饮食不一定能完全纠正高尿酸血症及防止痛风性关节炎发作,故在临床治疗中,不必强求患者完全进无嘌呤饮食。可允许患者每天摄入肉类不超过100g,为防止营养不足,可每天进食适量牛奶及鸡蛋。

避免痛风发生的原因,加强自我保健,生活起居应有规律,并适当坚持体育活动。避免着凉,过劳,紧张,穿鞋要舒适,勿使关节受伤,戒烟,戒酒。酒精可促进尿酸合成,过多饮酒可引起乳酸升高而阻碍尿酸排泄,啤酒本身即含大量嘌呤成分,故痛风病人应忌饮各种酒类。不宜使用抑制尿酸排泄的药物如利尿药,小剂量阿司匹林等,尿pH6.0以下时服用碱性药物,如晚上加服乙酰唑胺250mg,保持尿液碱性,防止结石形成。

2.痛风性关节炎急性发作的治疗

迅速、有效彻底终止发作,一是减轻痛苦,更是为了防止转成慢性,越早效果越好。应卧床休息,避免受累关节负重,置于最舒适位置,尽快应用抗炎药物。关节疼痛缓解72h后方可恢复活动。

(1)秋水仙碱:可减少或终止白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子,减少乳酸的形成,从而减少尿酸结晶的沉积,减轻炎性反应而起止痛作用。对控制炎症,止痛有特效,有效率达95%以上,一旦怀疑或已经发作应尽早使用,但它不增加尿酸排泄,也不抑制尿酸合成。口服量为0.5mg, 1次/d或1mg,1次/2d,1天总量4~8mg。症状缓解后逐步减少至每天0.5~1mg,至关节痛完全消失,如出现腹泻等消化道症状时可停药。静脉注射适用于有严重胃肠道疾病及口服有严重消化道反应而无法耐受的患者。一般1~2mg溶于生理盐水20ml中,5~10min缓慢注射,6h后可再注射1mg,但每天总量不应超过4mg。切勿外漏造成组织坏死。如已口服秋水仙碱,则总剂量不应超过2mg。治疗急性痛风时,每个疗程之间应停用3天,以免蓄积中毒。秋水仙碱毒性很大。副作用有:胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等,严重的可有出血性肠炎,骨髓抑制引起白细胞减少,再生障碍性贫血,肝细胞损害,皮疹,脱发,蛋白尿,上行性麻痹,抑郁,呼吸抑制等。故对有肝肾功能不全、骨髓抑制、白细胞减少者禁用或慎用,用药期间应定期检查血象及肝,肾功能。

(2)非甾体抗炎药(NSAID):效果不如秋水仙碱,但较温和,发作超过48h也可应用。此类药物很多。

①吲哚美辛(消炎痛):毒性反应较少,对80%~90%左右的患者有效。一次50mg,3次/d,症状减轻后25mg,2~3次/d。主要副作用是白细胞减少、皮疹、胃肠道反应等。用药期间亦应随诊血象、肝、肾功能。

②保泰松或羟基保泰松:有明显的抗炎作用,且促进尿酸排出,初剂量0.2~0.4g,以后0.1g,1次/4~6h,症状好转减为0.1g,3次/d,连服数日停药。本药可引起胃炎和水钠潴留,患活动性溃疡和心功能不全者忌用。  ③吡罗昔康(炎痛喜康):作用与吲哚美辛(消炎痛)类似,可迅速缓解症状。20mg/d,一次顿服,药效时间长,胃肠道副作用少,长期用药注意血象及肝肾功能。

④布洛芬类:包括布洛芬,酮洛芬(酮基布洛芬)、布洛芬(芬必得)等。本类药物作用与阿斯匹林和保泰松相似,但副作用轻,仅少数病人出现胃肠道反应和皮疹,偶见转氨酶升高,对血象及肾功能无明显影响。0.2~0.4g,2~3次/d,使急性症状2~3天内控制。

(3)ACTH或糖皮质激素:上述两类药物无效或禁忌时用,一般以不用为佳(易反跳)。ACTH 25U静脉点滴或40~80U肌内注射;泼尼松30mg/d,分3次服用;地塞米松3~6mg,分2次口服。症状控制后即停药,不宜长期应用。曲安奈德(曲安西龙,去炎松)5~20mg关节腔注射,一般24~36h缓解。

水杨酸及保太松类药物因副作用较大,现临床已极少应用。阿司匹林尚可促进肾小管回吸收尿酸,增加及抑制其分泌尿酸而使痛风加重,故属禁忌。

3.间歇期和慢性期治疗

主要应用排尿酸或抑制尿酸合成药物,以控制高尿酸血症,使血尿酸维持在正常范围,在选择哪一组药物上,常根据病者肾脏功能及24h尿酸排出量决定,每天尿酸排出量低于600mg,及肾功能良好者,可用排尿酸药,肾功能减退及每天尿酸排出量高于600mg者,选用抑制尿酸合成药,在血尿酸明显增高及痛风石大量沉积的病人,亦可合用,可使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

(1)促进尿酸排泄药:这类药物可增强肾小管分泌尿酸,并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多,血尿酸下降,并防止泌尿系结石及痛风石形成,已形成的痛风石缩小或消失,适用于肾功能基本正常的痛风病人。如果肌酐清除率低于30ml/min或肾小球滤过率低于20ml/min则无效。可持续用药12~18个月,直至尿酸平稳。常用药用:

①丙磺舒(羧苯磺胺):一般从0.25g开始,2次/d,2周内递增至0.5g,3次/d,最大剂量每天不超过2g。血尿酸降至正常后改为维持量每天0.5g,主要副作用有:胃肠道反应,皮疹,白细胞减少及溶血等。少数病人服用本药时可促使痛风性关节炎急性发作,可辅以秋水仙碱治疗,在服药期间由于尿中出现还原物质而使尿糖呈现假阳性反应。

②磺吡酮(苯磺唑酮):作用比丙磺舒强,是保泰松的衍生物。剂量从每次50mg,2次/d开始,渐增至100mg,3次/d。每天最大剂量为600~800mg。维持量可根据血尿酸浓度决定。副作用与丙磺舒同,但其对骨髓毒性的发生率较高,本药与丙磺舒合用有协同的疗效。

③苯溴马隆(苯溴酮,苯溴香豆酮,痛风利仙):作用更强,本药半衰期长,一次用药可持续48h,副作用小。不影响肝、肾功能,对肾功能有减退,此药仍可使用:25~100mg/d,一次顿服,最大剂量不超过300mg。可有胃肠道反应,肾绞痛及激发急性关节炎发作。

在使用排尿酸药物时应注意下列事项:

①大量续水以保持每天尿量在2000ml以上,并服用碱性药物如碳酸氢钠,枸橼酸钾,乙酰唑胺等,使尿pH维持在6.4左右(但也不宜偏碱,如尿pH>8则易形成钙结石),以增加尿酸溶解度,防止结石形成;②不宜与阿司匹林、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、氯普噻吨(太尔登)、双香豆素等类抑制尿酸排泌的药物合用;

③每天尿中尿酸排出量超过600mg时,不宜用排尿酸药物,以免泌尿系结石发生率增加。

中药青皮、陈皮、金钱草、绿豆衣等物均有碱化尿液、促进尿酸排泄的作用。

(2)抑制尿酸合成药:目前只有别嘌醇一种,能抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成减少,适用于尿酸生成过多,对排尿酸药过敏或无效以及不适宜用排尿酸药的患者。剂量为100mg,2~4次/d,最大剂量600mg/d,一般服药7~10天,血尿酸即明显下降。待血尿酸降至正常范围逐渐减量至能使血尿酸维持在正常水平的合适剂量。别嘌醇的主要代谢产物――氧嘌呤醇的半衰期长达18~30h,对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用,因此认为本药可1次/d用药,其疗效与分次用药相同,故可顿服。与排尿酸药同用可加强疗效,尤其适用于痛风石严重而肾功能良好者。副作用为肝功能损害、胃肠道反应、皮疹,发热、骨髓损害等,偶见溶血性贫血,黄嘌呤尿及黄嘌呤结石。多见于肾功能不全者。故对明显肾功能不全的病者剂量应减半。用药期间可致痛风发作,给予秋水仙碱0.5mg,3次/d,可使症状缓解。

(3)已有功能障碍者:慢性痛风性关节炎有活动障碍可理疗或体疗。关节有明显畸形及功能障碍或骨质有明显破坏而无法保守治疗者可行关节矫形,固定术及指(趾)切除术,有泌尿系结石者应根据适应证分别采取手术治疗或激光碎石术,凡结石直径>10mm,伴肾盂积水及肾功受损均宜手术。急性肾衰竭者,先用乙酰唑胺0.5g,以后3次/d,每次0.25g。并经静脉大量补液和补给1.25%碳酸氢钠溶液,同时静脉注射呋塞米60~100mg,使水分迅速排出,增加尿流量,冲开结晶的堵塞,使用抑制尿酸合成药别嘌醇。经上述处理的仍不能解除肾衰竭者可行血液透析。

(4)治疗原发病:继发性痛风除采用上述综合治疗措施外,关键是治疗原发病。近10~15年间,人们已经对AGPR缺乏症开展了基因治疗的实验研究,取得了可喜的苗头。

4.择优治疗方案

①对起有痛风的患者及家属进行检查,早期发现高尿酸血症;

②对高尿酸血症而无痛风者,可根据其类型酌情使用尿酸合成抑制药或(和)促尿酸排泄药;

③减少外源嘌呤来源,避免高嘌呤饮食;

④调整饮食,防止过胖;

⑤多饮水,多排尿,增加尿酸排泄;

⑥避免促进尿酸盐形成结晶的诱因,服用碱性药物,保持尿液碱性,防止结石形成;

⑦迅速,有效,彻底终止急性关节炎发作,可首选秋水仙碱。

5.康复治疗

“康复治疗”对痛风引起的关节炎有着重要作用。其主要目标是:镇痛、保持受累关节的活动度,保持关节周围肌肉的力量,避免关节发生进一步破坏或操作,使患痛关节能够尽可能保持功能。当然,康复治疗必须以适当的临床治疗为基础。主要包括以下方面:

(1)休息:休息是急性发作时必需的基本治疗。常用的休息形式有下列3种:

①局部休息:采用夹板、石膏或支具固定炎症关节,可以有效减轻疼痛,防止关节挛缩,而不至于引起关节活动障碍。一般不超过2周。

②全身休息:在急性期,尽管采用全面康复治疗(包括药物)仍不能缓解疼痛或患者有多个关节炎时,可以采用全身休息,时间不超过4周。

③短期休息:要求病人的日常生活活动限制在30min以内,或在产生明显症状之前,必须作短期休息,以减轻对关节的刺激。这是一种十分常用而有效的策略。

(2)运动:适当的运动锻炼可以增加和保持关节活动范围,增加肌力,增加静力性和动力性运动耐力,减轻关节肿胀,增加骨密度,改善病人的心理状态。其基本原则是:个别对待,循序渐进,活动时不增加疼痛。

常用的运动包括被动运动和主动运动:

①被动运动:采用轻缓的方法,进行关节各轴向运动,活动范围要达最大限度,每天可至少1次,防止关节挛缩畸形。用于不能主动运动者,慎用于急性关节炎或严重疼痛者。

②主动运动:

A.力量训练:以等长收缩运动为主,即运动时有肌肉收缩,但没有关节活动,适用于急性关节疼痛的患者,可以提高肌肉力量,防止肌肉萎缩。还有利于关节周围的肌肉痉挛得以缓解。

B.耐力运动:在肌肉力量得到提高,疼痛症状基本控制条件下可以进行,目的是改善关节功能,增加活动耐力和实际生活活动和工作能力。走、游泳、骑车等均为适宜的运动方式。

C.牵伸性训练:主要用于防止关节挛缩,增加关节活动范围。包括被动、助力和主动性牵伸。牵伸之前可施以热疗增加胶原纤维的伸展性。

(3)理疗:热疗主要包括热水浴、热敷、温泉浴,还包括微波、短波和超声波。中国传统的药浴,中药熏洗近年来应用较普遍,热疗对改善关节组织代谢,减轻疼痛,增加胶原组织的延伸性均有良好作用。

局部关节红肿时可以紫外线照射。

经皮神经电刺激也是十分有效的止痛治疗。

以上种种康复治疗针对关节和肌肉的康复之外,还可以改善心肺功能和心理状态,这对相当数量的长期患者来说至关重要。以上康复治疗必须每天和长期进行,因此最好教会病人,自我锻炼或康复治疗的方法,以取得最佳远期效果。

护理

1、注意急性期疼痛部位的护理

病人疼痛剧烈,应让病人卧床休息,抬高患肢,关节制动,尽量保护受累部位免受损伤。还应消除应激状态:紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风。

2、保持良好的心态

良好的心态是战胜病魔的第一步,它使我们在与病魔的抗争中意志更加坚强、信念更加坚定。痛风患者应树立正确的人生观、价值观、世界观,保持乐观向上的生活态度,相信自己一定能够战胜痛风的困扰。

3、痛风疾病患者通过合理运动,不仅能增强体质、增强机体防御能力,而且对减缓关节疼痛、防止关节挛缩及肌肉废用性萎缩大有益处。锻炼应先从轻活动量开始,随着体力增强,逐渐增加活动量。痛风病人切不可锻炼过度,否则会使体内乳酸产生增加,这会抑制肾脏排泄尿酸,诱使痛风发作。

饮食保健

食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

(1)红花苏木饮:红花5克,苏木5克,加水适量,煎20分钟,去渣取汁加食糖适量调味,一日分3次食前温服。适用于关节肿胀,皮下有结节者。

(2)木瓜车前苡米饮:木瓜30克,鲜车草60克(干车前草用30克),薏苡仁20克,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,不拘时当茶饮于关节肿痛,小便黄热者。

(3)薏苡仁粥:薏苡仁15克,配大米30克,加水适量煮粥。早晚各服1次,10天为一疗程。适用于血尿酸高而无明显症状者。

(4)板栗(蒸熟风干),每日空心服5―10枚。10天为一疗程。适用于血尿酸高而腰膝无力者。

(5)慈姑,不拘量,可以做菜佐餐。

(6)百合粥以糯米之养胃特性,米粥之利尿作用及营养补充,将百合所含秋水仙碱的副作用明显减少,温和地发挥辅助治疗作用。具体方法如下:鲜百合50克(干品25克),糯米100克,冰糖(或白糖)适量。入锅(最好用砂锅)加水煮至米花汤稠,温热服用。日服3~4次,连服1个月左右可见效。

饮食原则

1、限制嘌呤。正常人嘌呤摄取量为600至1000毫克/天。痛风患者应长期控制含嘌呤高的食物摄入,急性期每天摄入的嘌呤量应限制在150毫克/天,慢性期每天摄入的嘌呤量应限制在600毫克/天。在急性发作期,宜选用第一类含嘌呤少的食物;在缓解期,可增加含嘌呤中等量的第二类食物,但应适量,肉类每天不超过100克,应煮沸弃汤后食用。无论急性期和缓解期,均应避免含嘌呤高的第三类食物,如动物脏腑、沙丁鱼、凤尾鱼、蛤蜊、浓肉汤、浓鸡汤及鱼汤等。

2、高蛋白、高脂肪膳食是痛风患者的禁忌。

3、烹调时,油要适量,同时切记少吃油炸食物。

4、避免饮酒,尤其是啤酒,咖啡及茶可适量饮用。

1.宜吃碱性的食物; 2.宜吃低嘌呤食物; 3.宜吃镇痛镇静的食物。

鸡内金

葵花子仁

绿豆

黑豆

1.忌吃嘌呤丰富的食物,如螃蟹、虾子、动物内脏; 2.忌吃酸性的食物;如奶酪、蛋黄、白糖; 3.忌吃刺激性的饮料;如白酒、咖啡。

麦芽糖

白砂糖

黄酒

腐竹

1.宜吃碱性的食物; 2.宜吃低嘌呤食物; 3.宜吃镇痛镇静的食物。