老年人室性期前收缩

老年人室性期前收缩

室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动,老年人多见,有的可无明显临床症状,有的可导致严重后果,不容忽视。在老年人,室性期前收缩多见于器质性心脏病患者,也可见于无器质性心脏病的正常人。发现室性期前收缩一般应做24h动态心电图检查,并对室性期前收缩进行定量,定性分析,以评价及指导预后。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.01%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:猝死

治疗常识

就诊科室:心血管内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-14天

治愈率:30%

常用药品: 氯化钾注射液 盐酸利多卡因注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约2000-5000元

温馨提示

积极治疗原发病和病因治疗。

病因

(一)发病原因

老年人的室性心律失常多见于各种器质性心脏病,如冠心病(急性心梗,不稳定型心绞痛,缺血性心肌病)高血压,心肌病,心肌炎,二尖瓣脱垂综合征,多由于心肌炎症,缺血,缺氧,压力负荷和容量负荷过重等,使心肌受到机械,电和化学性刺激而发生室性期前收缩,另外,电解质紊乱,药物作用,一氧化碳中毒,洋地黄中毒,电击等可以引发室性期前收缩,也有一些老年人的室性心律失常未必都是由器质性心脏病引起,也可以无器质性心脏病。

(二)发病机制

1.折返机制

折返是指冲动在激动某一节段心肌组织后返回,再一次激动该节段组织,折返的形成必须具有折返环,传导途径的一部分存在单向阻滞,另一部分传导速度缓慢3个条件,与折返有关的室性期前收缩通常比较稳定,联律间期固定,室性心律失常多由折返机制所致,分为大折返及微折返,缺血心肌组织引起的折返属于大折返,心肌坏死后形成的大块瘢痕组织,本身无电活动及传导能力,但瘢痕组织周围与缺血心肌形成复杂交织,致使传导缓慢和不应期离散,激动可环绕瘢痕组织运动而形成的环形折返性室性心律失常,微折返是心室内最常见的折返。

2.触发活动

触发活动(tiggered activity)产生于心肌纤维的后除极,这种后除极可以发生在复极时(早期后除极),也可以发生在复极完成之后(晚期后除极),早期后除极发生在复极过程中,晚期后除极发生在复极完成或接近完成后。

(1)早期后除极:心肌动作电位在0极上升之后,尚未完全复极之时,即在平台相或第3相,膜电位振荡达到阈电位,触发另一动作电位即为早期后除极。

(2)晚期后除极:晚期后除极发生在动作电位3相复极完成之后,其最大舒张期电位恢复接近正常值之间,是一种膜电位的振荡,当振幅达到阈电位时则产生动作电位,即所谓触发活动,如膜电位振荡不达阈电位,表现为阈下后除极,触发活动便终止,现已证实,触发活动在室性心律失常的发生机制中占有越来越重要的地位。

3.自律性增强

自律性是由舒张期除极,速率,阈电位和最大舒张期电位三者决定,包括正常自律性增强和异常自律性增强,引起增强的主要原因有两个:一是动作电位4相去极化增强,在心肌损伤,缺氧,洋地黄过量,低血钾及一些药物作用都可引起;二是静止膜电位下降所致。

预防

1.积极治疗原发病和病因治疗。

2.改善心肌缺血。

3.警惕RonT型室性期前收缩,应予重高,尽早处理。

并发症

猝死

常见并发症有室性心动过速,心室纤颤,心源性猝死 等。

症状

心律失常 心悸 室颤 低血压 室性早搏 颈部搏动 晕厥 心绞痛 心动过速

1.临床表现

(1)症状:在老年人,室性期前收缩可以有症状,无症状及不典型症状。

①典型症状:心悸 ,心脏“偷停”感和颈部搏动 ,频发的室早呈二联律者可发生晕厥 ,因为室早的心搏量不足而导致心排出量减少,室早发作持续时间过长,可引起心绞痛 与低血压 。

②无症状:病人无不适感,仅在体检或常规心电图或24h动态心电图中发现,这类病人所占比例较多。

③不典型症状:病人可有心前区不适感,安静时明显,活动后反而无症状。

(2)体征:

①听诊可发现正常搏动后的期前收缩以及随后的间歇,期前收缩时心室充盈量的减少致第一心音增强,心搏量降低使第二心音减弱,甚至消失,桡动脉触诊可发现长的间歇,因期前收缩本身的脉搏小,往往触不到。

②基础心脏病的体征,如风湿性心脏瓣膜病者,心脏原有杂音等。

2.分类

(1)根据期前收缩的形态分类:

①单源性室性期前收缩:期前收缩的配对时间固定而且QRS波形态一致,系单源性室性期前收缩。

②室性并行心律:期前收缩的配对时间不固定而QRS波形态一致,最长的配对间期和最短的配对间期之间呈公倍数,可能为室性并行心律,可以有心室融合波。

③多源性室性期前收缩:期前收缩的配对时间不等及QRS波波形不一致,其QRS-T形态有3种或3种以上的形状者为多源性室性期前收缩;如呈2种形状者,称双源性室性期前收缩,同时,室性期前收缩的配对间期不固定。

④多形性室性期前收缩:期前收缩的配对时间固定而QRS波形态不一致,为多形性室性期前收缩。

(2)根据配对时间分类:RonT型室性期前收缩:这类期前收缩发生较早,其R波落在T波上,由于该室性期前收缩出现在心室的易损期,极易引起室性心动过速 ,心室颤 动,预后严重,应予以重视,此外还有特早型室性期前收缩,配对时间递增型室性期前收缩,配对时间递减型室性期前收缩,配对时间交替型室性期前收缩。

检查

1.血液检查 ,血钾偏低。

2.室性期前收缩的典型心电图特征:

室性期前收缩是发生于心室肌或浦肯野纤维的提前去极化,通常室性期前收缩可导致宽QRS综合波伴对称性的T波改变,室性期前收缩不逆传,因此不出现明显的P波,然而窦性节律不中断,表现为房室分离,由于同一原因,室性期前收缩不引起心房和窦房结去除化,故室性期前收缩出现完全代偿间歇,主要表现为:

①提前出现的宽大畸形的QRS波群,时限≥0.12s,T波方向与QRS波群主波方向相反;

②提前的QRS波群前无相关P波;

③多数代偿间歇完全;

④如果室性期前收缩发生在高位希浦氏系统,QRS波不增宽,类似于窦性节律时的QRS波;

⑤某些病人可表现为间歇性束支阻滞或预激综合征图形。

3.动态心电图

常规12导联心电图仅记录1~2min,因此对室性期前收缩的检出率低,目前,大多数临床研究至少需24h的动态心电图监测,对室性期前收缩的检出作比较准确的定量,不少患者,室性期前收缩只是间断发生,出现的次数不多,临床上表现有反复心悸,晕厥的患者,通过较长时间的心电监测或电话传输心电图,才能发现与心律失常的关系。

4.运动试验

运动试验时机体内发生的一系列生理变化,有助于显示室性期前收缩,特别是比较复杂的和反复性的室性期前收缩常在运动中诱发,因此,运动试验已成为检测心律失常的常规方法,但老年有器质性心脏病患者应慎重。

诊断鉴别

诊断

根据临床表现,症状体征及心电图表现对室性期前收缩做出诊断,对于无症状但有器质性心脏病者尤其不容忽视,及时地反复进行24h动态心电图检查,有助于发现复杂的室性心律失常 ,从而指导临床治疗,判断预后,并采取预防治疗措施。

鉴别诊断

室性期前收缩应与交界性期前收缩伴室内差异性传导相鉴别。

治疗

就诊科室:心血管内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-14天

治愈率:30%

常用药品: 氯化钾注射液 盐酸利多卡因注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约2000-5000元

(一)治疗

室性期前收缩治疗目的主要在于预防室速、室颤和心源性猝死。治疗原则:

1.良性室性期前收缩

一般无器质性心脏病,室性期前收缩不会增加此类病人发生心脏死亡的危险性,如无症状,可不必用药,或短时间内给予对症处理。治疗目的是减轻症状,减轻病人顾虑与不安,避免诱发因素,一般可选用镇静药、β-受体阻滞药等。

2.病理性室性期前收缩

此类期前收缩应考虑抗心律失常治疗。

(1)急性病变导致的恶性、室性期前收缩需紧急处理。一般认为对于急性心肌梗死后72h内发生的期前收缩,心脏骤停复苏后或体外循环术后24h内,急性心肌炎、心肌病、严重低血钾等所致的频发多源成对室早,均应紧急处理。常规治疗首选利多卡因,静脉应用,50~100mg,可重复使用。无效可选用胺碘酮、普卡胺等。同时针对病因进行治疗。

(2)慢性心脏病变中的室性期前收缩。心肌梗死后或心肌病人并发室早,有较高的心脏性猝死发生率,特别是当同时存在左室射血分数明显减少,心脏性猝死的危险性将大大增加。常规治疗采用抗心律失常药物口服,如普罗帕酮(心律平)及胺碘酮等,美西律(慢心律)长期服用时可增加死亡的危险,目前多不采用。

3.CAST试验提示,Ⅰ类抗心律失常药物虽然可以减少室性期前收缩,但可增加病人的猝死率和总病死率,Ⅱ类药物β-受体阻滞药,虽然对室性期前收缩的疗效不显著,但目前已证实β-受体阻滞药,能明显降低心肌梗死后猝死的发生率。Ⅲ类抗心律失常药物,胺碘酮和索他洛尔控制室性期前收缩疗效好。越来越多的研究提示,β-受体阻滞药和胺碘酮联合应用,使用后总病死率、心律失常死亡率和心脏复苏成功后心脏骤停均比单用β-受体阻滞药显著降低。急性心肌梗死在抗心律失常药物治疗同时,要积极进行病因治疗,如溶栓、急症PTCA等,以改善心肌缺血。急性心肌炎或低钾血症引起的室性期前收缩,除非紧急情况。一般不使用抗心律失常药,而以治疗原发病为主。

具体方案:静滴硝酸异山梨酯(异舒吉)(10~30mg)+强极化液(配伍见前)+二磷酸果糖(1,6二磷酸果糖)(5.0~10.0g);口服胺碘酮+(或)美托洛尔(倍他乐克),二者合用时应减量。

(二)预后

室早随年龄增加。室早发生在正常心脏,无预后意义。在器质性心脏病伴左室功能不全,频发室早是一高危现象,往往有较多的室性心律失常,可能引起猝死。

护理

避免熬夜,注意适当的多休息,避免情绪变化太大,同时有适量的运动,这样的话就会控制稳定的。

饮食保健

平时需要注意在饮食上采取清淡易消化的食物,注意适当的多吃一些新鲜的蔬菜水果为宜,避免吃辛辣刺激性的食物,避免抽烟喝酒,避免喝浓茶,避免暴饮暴食。

1.宜吃具有利尿性的食物; 2.宜吃具有降血压的食物; 3.宜吃低脂肪的食物。

鸡蛋

鸡肉

鸡内金

葵花子仁

1.忌吃过咸的食物; 2.忌吃高脂肪的食物; 3.忌吃辛辣的食物。

黄酒

田螺

淡菜(鲜)

蛏子

1.宜吃具有利尿性的食物; 2.宜吃具有降血压的食物; 3.宜吃低脂肪的食物。