老年人上消化道出血

消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是来自食道，胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血，其中，屈氏(Treitz)韧带以上的食道、胃，十二指肠以及胆道、胰管等部位的出血为上消化道出血，屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠，直肠等部位的出血为下消化道出血;胃-空肠吻合术后的空肠出血归在上消化道出血，老年人消化道出血发病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩盖，又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。临床上常须兼顾止血治疗、并发症治疗，原发病治疗以及心血管病等伴随病变的治疗。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%(多见于胃溃疡、门脉高压，肝硬化等情况。)

易感人群：老年人

传染方式：无传染性

并发症：休克贫血上消化道出血便血

治疗常识

就诊科室：外科肝胆外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：1-7天

治愈率：50%

常用药品：泮托拉唑钠肠溶胶囊经血宁胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）

温馨提示

积极治疗原有病变，避免饮酒，避免损伤消化道黏膜的食物。

病因

上消化道出血（35%）：

(1)常见：消化性溃疡，急性胃黏膜病变，胃癌，食管癌，食管胃底静脉曲张破裂，食管贲门黏膜撕裂症等。

(2)其他：

①食管：反流性食管炎，食管裂孔疝，食管憩室炎，食管溃疡，Barrett食管，食管异物损伤，食管化学性损伤，食管放射性损伤。

②胃：慢性胃炎，胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎，复发性消化性溃疡，残胃癌等)，平滑肌瘤，平滑肌肉瘤，淋巴瘤，神经纤维瘤，胃息肉等)，胃血管改变(胃窦部血管扩张，胃十二指肠动静脉畸形等)。

③十二指肠：十二指肠炎，钩虫病，十二指肠憩室炎。

④肝胆胰：胆道结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，肝癌，胰腺癌，急性胰腺炎等。

下消化道出血（30%）：

(1)常见：痔或肛裂，肠道息肉或息肉病，直肠癌，结肠癌，溃疡性结肠炎，肠道血管畸形等。

(2)其他：

①直肠与肛管：创伤，溃疡，特发性溃疡性直肠炎，直肠类癌。

②结肠：放射性肠炎，缺血性结肠炎，中毒性肠炎，药物性肠炎，感染性炎症(细菌，阿米巴，真菌，寄生虫，结核，梅毒等)，其他肿瘤(肉瘤，淋巴瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤等)，晚期血吸虫病，血管病变(肠系膜血管栓塞，血管瘤，血管发育不良等)，肠套叠，肠扭转等。

③小肠：急性出血坏死性肠炎，缺血性肠病，小肠肿瘤(淋巴瘤，平滑肌瘤，平滑肌肉瘤，腺瘤等)。

全身性疾病或全消化道疾病的出血（20%）：

可为上消化道出血，下消化道出血或上下消化道同时出血。

(1)常见：严重感染，脑血管意外，尿毒症，播散性血管内凝血等。

(2)其他：

①血液病(过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，血友病，白血病等。

②结缔组织病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。

③出血性传染病：流行性出血热，钩端螺旋体病等。

④应激状态：烧伤，外伤，大手术后，休克，缺氧，心力衰竭等。

⑤克罗恩病，胃肠道结核，淋巴瘤等。

发病机制

1.引起出血和影响止血的因素

(1)机械损伤：如异物对食道的损伤，药物片剂对曲张静脉的擦伤，剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。

(2)胃酸或其他化学因素的作用：后者如摄入的酸碱腐蚀剂，酸碱性药物等。

(3)黏膜保护和修复功能的减退：阿司匹林，非甾体抗炎药，类固醇激素，感染，应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。

(4)血管破坏：炎症，溃疡，恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。

(5)局部或全身的止血凝血障碍：胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成，抗凝药物，全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。

2.出血后的病理生理改变

(1)循环血容量减少：老年人多有心，脑，肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭;大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。

(2)血液蛋白分解产物吸收：含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症;以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。

(3)机体的代偿与修复：

①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注。

②内分泌系统：醛固酮和神经垂体素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量。

③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。

预防

积极治疗原有病变，避免饮酒，避免损伤消化道黏膜的食物，药物摄入，必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药，食管静脉曲张者，避免吞咽粗糙食物，口服药需磨粉，可用普萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压，痔和大肠息肉患者注意保持大便质软，通畅。

并发症

休克贫血上消化道出血便血

并发症主要有局部溃疡，再出血，穿孔，休克，贫血，瘢痕狭窄等。

症状

反复出血乏力上消化道出血无力血压下降血压偏低食欲减退烦躁不安便血食管出血

检查

1.血象变化

上消化道大出血后，需经过一段时间后，一般3～4h以上，组织液渗入血管内，使血液稀释，血红蛋白及红细胞因稀释而下降，从而出现贫血，急性出血一般为正细胞，正色素性贫血。

2.尿素氮，肝功能，电解质，血型，出凝血机制等检查。

3.严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。

4.内镜检查

是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80%～94%，出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性胃黏膜病变，浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂，内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断，通过内镜还可进行相应的治疗。

5.X线钡剂造影

包括胃肠钡餐造影，小肠气钡双重造影，结肠灌钡造影等，适用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时，对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断。

6.放射性核素显像

静脉注射99mTc胶体后作扫描，探测标记物从血管外溢的证据，非创伤性，但须在活动性出血时进行。

7.选择性动脉造影

包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影，须在活动性出血，出血速率>0.5ml/min时进行，可明确出血部位，并可确诊血管畸形等病变，在小肠急性大出血为首选检查方法，阳性率40%～86%。

8.手术探查

各种其他方法均不能明确出血原因和部位，而情况紧迫时，可行手术探查，小肠出血内镜进镜困难，而其他方法又不能明确出血部位和原因时，可在探查术中行小肠镜检查，是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达83%～100%，可明确小肠出血的准确部位和原因。

诊断鉴别

治疗

就诊科室：外科肝胆外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：1-7天

治愈率：50%

常用药品：泮托拉唑钠肠溶胶囊经血宁胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）

(一)治疗　　

1.一般处理　　

(1)大量出血：加强护理，禁食，卧床休息，保持呼吸通畅。吸氧，记录尿量及排出血量，严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等情况，有条件者行心电血压监护，必要时行中心静脉压测定。　　

(2)中少量出血：根据出血量、年龄、伴随病变等给以相应的护理、观察和监护;呕血及静脉曲张破裂出血须禁食，其余患者一般可适当进食流质或半流质。

2.补充血容量

老年人对缺血耐受力差，补充血容量应更为积极，输血指征应相对放宽。大量或较大量出血后，应尽快建立静脉通路，尽早输入足量全血(肝硬化者宜鲜血)。最好根据中心静脉压调整输液量，避免因输液过多引起肺水肿。对肝硬化患者要提防因输血过多、增加门静脉压力而引起再出血。

3.止血

(1)食管胃底静脉曲张破裂出血：

①生长抑素：可用奥曲肽(善得定，生长抑素八肽)，首次100μg静脉注射，以后每小时25μg静脉滴注，持续72h。可减少内脏动脉血流，减低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量，而快速止血。止血率70%～87%。不良反应少。

②神经垂体素：也可减低门静脉压力而止血，以往为本病主要治疗药物。但不良反应多，可诱发心绞痛、心律失常等，于老年人不宜。仅在受经济等条件限制，不得已时，谨慎使用。有心脏病、高血压者禁用。与硝酸甘油联用可使不良反应明显下降，并可减少出血复发率。

③三腔气囊管压迫止血：为以往治疗本病的主要方法，短暂疗效约80%，但短期内再度出血发生率高，且病人较痛苦。应用中须慎防黏膜受压坏死、气囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等并发症。现多在奥曲肽(善得定)未能满意止血时配合使用。

④内镜治疗：内镜圈套结扎术，方法简便，疗效较好，并发症少;内镜下向曲张静脉注射硬化剂，止血总有效率为85.4%，但可发生食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症，仅适用于其他方法无效而又不宜手术的高危病人。

⑤手术治疗：适于内科方法效果差而又允许手术者。

⑥其他：止血剂巴曲酶(立止血)、抗分泌药奥美拉唑(洛赛克)对加快止血和防止再出血当有帮助。

(2)其他上消化道出血：

①抗分泌药：抑制胃酸分泌，抑制胃酸和胃蛋白酶对黏膜组织的自我消化;降低局部pH值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血块的形成，是大部分上消化道出血最基本的治疗手段，相当部分病人经抗酸治疗即可止血。可用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)，40mg静脉注射，1～2次/d，或40mg静脉滴注，出血控制后改为口服。抑酸效强，不良反应少，对消化性溃疡止血率达90%以上。也可用H2受体拮抗药，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先静滴，病情好转后改为口服。

②血管收缩剂：去甲肾上腺素6～8mg，加生理盐水30～100ml口服，1次/6～8h，生效快。吸收少，代谢快，故不影响心率、血压。但要慎防消化道黏膜的缺血性损害。冰盐水灌胃、孟氏液口服或内镜下喷洒等方法作用相似。

③生长抑素：可用奥曲肽(善得定)100µg皮下注射，1次/8h。必要时亦可静注、静滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、减少内脏血流、保护胃黏膜等多重作用，对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率87%～100%。考虑价格因素，可在出血量大而其他内科方法无效时使用。

④止血剂：局部可用凝血酶、云南白药、白芨制剂、紫珠草制剂等。全身(静注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍者。其他止血药如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。

⑤内镜下止血：有喷洒止血液、局部注射药物、高频电凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血，可因伴有血管硬化而持续或反复不止，此时可考虑用高频电凝或激光，但应严格掌握指征，慎防动脉出血、穿孔等并发症。

⑥外科手术治疗：在伴有穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤，或内科方法不能止血时，可考虑手术。因内科方法发展快，选择余地大，而手术后有发生残胃癌等病变的危险性，故决定手术应慎重。

(3)下消化道出血：

①出血量少者，可直接针对病因治疗，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。

②必要时局部或全身应用止血药物，如凝血酶、云南白药、白芨制剂(以上为局部应用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲环酸(止血环酸)等。局部可用灌肠，适用于靠近肛门端的大肠出血。

③血管收缩剂：去甲肾上腺素4～8mg加冷开水100～150ml作保留灌肠。注意事项如前述。

④加压素(神经垂体素)：用于大出血，但不良反应大，老年人应慎用，有心脏病、高血压者禁用。

⑤奥曲肽(善得定)：通过减少内脏血流而止血。可用于大出血，特别是小肠肿瘤或血管畸形出血，内镜难以到达，其他内科方法难以奏效时。用法如前述。

⑥内镜下止血：如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等，为治疗大肠出血的有效手段。

⑦选择性动脉栓塞法止血：适用于有外科手术禁忌证，一般内科方法止血失败的病例。

⑧外科手术：一般应先查明出血部位和原因，再考虑是否需要手术治疗。恶性肿瘤等出血宜行手术治疗。

(4)全身性和全消化道疾病引起的出血：

①针对原发病治疗，排除引起出血的因素(如抗凝药物、某些抗生素等)。

②针对不同疾病引起出血的机制治疗，例如补充血小板、维生素C、维生素K，应用冻干凝血酶原复合物等。

③根据出血的量和具体部位，选择止血方法(参见前文)。

4.其他治疗

(1)处理继发病变：急性肾衰竭，按休克引起的急性肾衰竭处理。对感染、肝性脑病等给以相应治疗。对于失血后贫血，可补充铁剂并适当增加蛋白质营养，血止后一般恢复较快。多糖铁复合物(力蜚能)是一种呈螯合状态的非离子铁剂，用量小，吸收全，不良反应小;口服150mg，1次/d。老年人严重贫血可能加重原有的心、脑、肾等损害，必要时应输红细胞补充。

(2)治疗原发病变：参见相应章节。

(3)治疗伴随病变：老年人往往有心脏等重要器官的基础病。消化道出血后，这些伴随病变可能与失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此在消化道出血的治疗、抢救中，应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗，这往往成为抢救能否成功的关键。

(二)预后

老年人上消化道出血的病死率(12.9%～18.7%)明显高于中青年人(7%)。一般年龄愈大，病死率愈高;呕血比单纯黑便者病死率高;再出血者病死率高;合并心、脑、肾疾病者，病死率高。