老年人免疫性血小板减少性紫癜

老年人免疫性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)是由于自身反应性抗体与血小板结合引起血小板寿命缩短而导致的一组临床综合征,其共同特点是:①外周血血小板减少;②病因主要是免疫介导引起的破坏过多;③骨髓巨核细胞常增多或正常,多伴有成熟障碍,它包括两组:一组为自身抗体引起血小板减少(特发性);另一组为同种异型抗体介导的血小板减少。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:贫血

治疗常识

就诊科室:血液科 内科

治疗方式:药物治疗 中药治疗 支持性治疗 心理治疗

治疗周期:1--3个月

治愈率:60%

常用药品: 复方皂矾丸 利可君片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

温馨提示

出血倾向严重的急性期病人应卧床休息,避免外伤。

病因

(一)发病原因

本病病因尚未完全阐明。

(二)发病机制

1.急性型

 多数患者在发病前1~3周,有病毒感染史,如风疹,麻疹,水痘,疱疹,腮腺炎或上呼吸道感染等,感染与血小板减少之间的关系尚未完全阐明,目前多认为病毒感染后机体产生相应抗体,并形成免疫复合物(immune complex,IC),IC与血小板上的Fc受体(FcR)结合,引起靶细胞破坏,此外病毒感染还可能改变了血小板的结构,而使自身的血小板具有免疫原性,产生自身抗体,与血小板膜抗原起反应,结合于单核-吞噬细胞系统的FcR并被其吞噬;病毒感染还可直接损伤巨核细胞,影响血小板生成使血小板减少,应用封闭巨噬细胞Fc受体或脾切除治疗均可使血小板升高也说明两者在ITP的发病过程中起一定的作用。

2.慢性型

(1)免疫介导因素:1951年Harrington发现自己输注ITP患者的血浆后,迅速出现外周血血小板减少,证实ITP患者体内存在抗血小板因子;以后证明此因子是血清中的一种球蛋白,其理化性质为IgG,目前公认抗血小板抗体是导致ITP患者血小板减少的主要原因,经多年研究发现,抗血小板抗体主要针对血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein,Gp),抗血小板抗体可与GpⅡb/Ⅲa,GpⅠb/Ⅸ,GpⅡb等抗原部位结合,也可与心磷脂抗原,MHCⅠ类分子相互作用,近年还发现了整合素亚家族成员ανβ3的自身抗体,说明抗血小板抗体识别的抗原有多种,因此本病可能是一组可与不同抗原产生抗血小板抗体的综合征。

(2)血小板减少的机制:目前认为主要是血小板与自身抗体结合后,与单核巨噬细胞上的FcR结合并最终被吞噬,从而引起血小板减少;当血小板结合抗体量多时,可形成IgG二聚体,活化补体通过C3b与巨噬细胞上的C3bR(主要在肝表达)结合,最后被吞噬;病毒感染时单核巨噬细胞上的FcR和C3bR表达均增高,血小板破坏加速,另外病毒还可直接损伤巨核细胞使血小板生成减少;巨核细胞与血小板有共同抗原,故抗体除了与血小板结合外也作用于巨核细胞,使其成熟发生障碍,血小板生成减少或产生后迅速在髓内破坏。

(3)免疫调节障碍:ITP患者体内抑制性T细胞功能减退,使活化的B细胞产生抗体增多;活动性ITP患者外周血CD5+B细胞明显增多,其产生的多反应性抗体也有自身抗体的作用。

(4)肝脾在ITP发病中的作用:已经证明脾是血小板抗体产生的主要部位,体外组织培养证实脾可合成IgG,且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上,应用IVIG治疗封闭巨噬细胞FcR及切脾治疗有效,说明脾是血小板破坏的主要场所;血小板上抗体密集形成二聚体,激活补体产生C3b,在肝被C3bR阻留,血小板被破坏,此外,骨髓也是靶细胞被破坏的场所。

(5)血小板生成减少:对血小板自体转换率(rate of turnover)的研究发现大部分ITP患者的血小板转换正常或降低,我们对ITP患者骨髓巨核细胞发育过程中Gp Ⅰb,Ⅱb,Ⅲa的积分光密度值进行测定,发现巨核细胞Gp Ⅰb,Ⅱb,Ⅲa的积分光密值与正常对照相较明显减低(P<0.005),上述结论说明ITP的血小板减少不仅有破坏过多,同时还有生成不足的因素。

(6)干细胞缺陷:利用自身免疫病的动物模型W/BF1雄性小鼠进行的研究证明了这一点:给小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy),然后输入去T细胞的BABL/C小鼠的骨髓细胞,移植后存活小鼠的血小板恢复正常;反之,将去T细胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植给经致死量照射后的健康小鼠,存活小鼠逐渐出现血小板减少,上述试验表明自身免疫病小鼠存在干细胞缺陷。

(7)雌激素的作用:本病育龄期妇女多见,妊娠时易复发,推测雌激素可能参与了发病,有人认为雌激素可增强脾对血小板的吞噬作用。

预防

出血倾向严重的急性期病人应卧床休息,避免外伤,禁止服用阿司匹林等抑制血小板药物。

并发症

贫血

常见贫血 ,严重者可有消化道,泌尿道出血,最严重的可发生颅内出血,症状在半年内可自动缓解,其次是感染。

症状

血小板减少 反复出血 鼻出血 血小板寿命缩短 瘀斑 淋巴结肿大 颅内出血 血疱 脾肿大

1.急性型

儿童多见,无性别差异,起病急,发病前1~3周可有病毒感染,呼吸道感染等,有的患儿在接种疫苗后发病,患者出血较重,除皮肤可见瘀点,瘀斑 外,尚可见黏膜血疱 ,严重者可有消化道,泌尿道出血,最严重的可发生颅内出血 ,症状在半年内可自动缓解,体征视出血的严重程度和部位而定,多数患者无淋巴结肿大 ,无肝脾大 ,儿童中少数可有轻度脾肿大 。

2.慢性型

多见于成年女性,男女发病率之比约为1∶3,起病隐袭,出血较轻,很少出现黏膜血疱和消化道,泌尿道出血,可有鼻出血 或月经过多,如反复出血 可出现贫血 ,程度与出血一致,体征除瘀点,瘀斑外,一般无肝脾,淋巴结肿大。

检查

1.血小板计数:急性型多低于20×109/L,慢性型多在(30~80)×109/L范围内。

2.血红蛋白浓度:只有在慢性型失血量大时可降低,急性型多正常。

3.束臂试验:多呈阳性。

4.出血时间:正常或延长。

5.血块退缩试验:正常或不佳。

6.骨髓检查:主要改变为巨核细胞增多或正常,多伴有成熟障碍,产生血小板型巨核细胞明显减少。

7.血小板相关抗体:PAIgG,PAIgM,PAIgA,PAC3常增高。

8.血小板寿命:缩短。

9.抗原捕获实验:应用糖蛋白单抗包被模板捕获血小板上相应抗原,患者血清中自身抗体也与相应抗原结合,再加入酶标抗人IgG,从而确定有无自身免疫性抗血小板抗体 存在,此试验较有意义。

诊断鉴别

诊断标准

1986年全国血栓与止血学术会议制定的标准为:

1.多次化验血小板减少。

2.无脾大或仅轻度增大。

3.骨髓检查示巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。

4.排除继发性血小板减少。

5.具备下列5项中任何1项:

①泼尼松治疗有效;

②脾切除治疗有效;

③血小板相关抗体阳性;

④PAC3阳性;

⑤血小板寿命缩短 。

治疗

就诊科室:血液科 内科

治疗方式:药物治疗 中药治疗 支持性治疗 心理治疗

治疗周期:1--3个月

治愈率:60%

常用药品: 复方皂矾丸 利可君片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

出血倾向严重的急性期病人应卧床休息,避免外伤,禁止服用阿司匹林等抑制血小板药物。(资料仅参考,具体请询问医生)

基础方,采用“犀角地黄汤”。因“犀角”当今无法获取,只能用“水牛角”代替。水牛角为君要,用量要大,成人40-80g,要求先煎30分钟以上。生地10-20g,赤芍10-20g,偶加用白芍10g,丹皮10-20g。

在以“犀角地黄汤”为君方的基础上,补气多选用黄芪30-60g,党参15-30g,太子参15-30g,边条参5-15g等,配以茯苓、白术、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。个人喜用四君子汤、香砂六君子汤、归脾汤、补中益气汤为方底加减,多减去当归、川芎等温燥之药。

滋阴清热化瘀,笔者也偏爱辅用,多选用沙参5-15g、玉竹10-20g、麦冬10-20g,侧柏叶10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹参10-20g。有热重表象者,偶合用白虎汤。

(一)治疗

1.一般治疗

注意休息,严重者需卧床,禁用抗血小板药物。

2.严重血小板减少时的处理

患者血小板计数<(10~20)×109/L,多有黏膜血疱,发病常较急,应予紧急处理。

(1)静注免疫球蛋白(IVIG):常规剂量为400mg/(kg?d),连用5天,其机制为大量输入的免疫球蛋白Rc段封闭了单核-巨噬细胞系统上的FcR,另外IgG中可能含有抗独特型抗体,从而中和或抑制了自身抗体的产生;IVIG尚能抑制体内TNF和IL-1的活性,因此抑制TNFα等介导的细胞毒作用。

(2)静注肾上腺皮质激素:地塞米松20~40mg/d或甲泼尼龙800~1000mg/d,连用3天后减量。

(3)血小板浓缩液输注:应用药物治疗不能立即升高血小板而又有明显出血倾向特别是颅内出血时,应输注同型血小板浓缩液,每10kg体重予2U(400ml全血中分离的血小板)。输注时加滤膜(filter)可减少白细胞的污染,预防同种免疫反应的发生。

3.慢性型的处理

(1)肾上腺皮质激素:泼尼松剂量为1~2mg/(kg?d),给药4~6周,如血小板上升至100×109/L以上可缓慢减量,减至隔天5~10mg,维持3~6个月;如应用4周以上血小板无明显上升,应考虑换药。

(2)脾切除:脾是抗体产生的部位,也是血小板破坏的场所,因此切脾后可延长血小板寿命。适应证:

①应用肾上腺皮质激素治疗无效或需较大剂量才能维持;

②应用皮质激素及IVIG等治疗无效或严重出血危及生命者;

③10岁以下儿童暂不切脾。脾切除疗效的预测可应用51Cr或111In标记血小板注入患者体内观察主要阻留部位,如脾阻留率高则效果好,肝或其他部位阻留率高则手术效果相对要差。

(3)达那唑:又称炔睾醇,是17-烷基雄激素,但其雄性激素作用轻微。剂量为200mg,3次/d。

本药起效较慢,在服药后2~3周起效,起效后可先减激素类药,然后减本药,最后可减至维持量50~200mg/d。

(4)免疫抑制剂:

①环磷酰胺;常用剂量为50~150mg/d,起效较慢,4周后起效。宜与泼尼松联合应用,一旦起效可将泼尼松减量直至停药,然后用环磷酰胺最小量维持。

②硫唑嘌呤:剂量为100~150mg/d,起效缓慢,宜与泼尼松联合应用。

③环孢素(Cyclosporin):多用于其他方法治疗无效的难治性病例,剂量为4~7mg/(kg?d),副作用为肝肾功能损害,停药后可恢复。

此外尚有应用干扰素α、氨苯砜(Dapsone)、血浆置换、SPA-sephrose-cL-4B柱等治疗措施,疗效尚需进一步观察。

(二)预后

病程迁徙,反复发作,可持续10年,甚至终生。

护理

1.发病较急,出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息,避免过劳,避免外伤。

2.慢性紫癫者,则可根据体力情况,适当进行锻炼。

3.饮食宜软而细。如有消化道出血,应给予半流质或流质饮食,宜凉不宜热。

4.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品,但亦要注意不要过于温补。

5.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥,忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。

饮食保健

食疗方:(资料仅参考,具体请询问医生)

地榆胶衣蜜饮

地榆50克,阿胶10克,花生衣、蜂蜜各30克。将地榆切片,焙炒成炭,与花生衣一同放入沙锅,加清水适量,浸泡片刻,水煎取汁,纳入蜂蜜、阿胶烊化饮服,每日1剂。可清热凉血,适用于血小板减少性紫癜,皮肤出现瘀点或瘀斑,斑色鲜红,伴鼻出血,或牙龈出血、吐血、尿血、便血,或伴有心烦、口渴、小便短黄、大便秘结,或有发热,或见腹痛等。

阿胶葛根藕粉羹

阿胶15克,葛根粉30克,藕粉60克。将阿胶敲碎,放入锅中,加水适量,煮沸烊化,加葛根粉,拌和均匀,继续煨煮至沸,调入用冷水拌匀的藕粉,边加热边搅拌至形成羹状即成,每日1剂。可养阴清热,适用于血小板减少性紫癜,紫癜较多,颜色鲜红,散在分布,病程较长,时发时止,常有流鼻血、牙龈出血,或伴有午后潮热、手足心热、心烦不宁、口干口渴、心慌盗汗、头晕耳鸣、神疲乏力等。

连衣花生阿胶红枣饮

连衣花生30克,红枣15枚,阿胶10克。将连衣花生择净,与红枣同入沙锅,加水适量,大火煮沸,改用小文煨煮1小时。阿胶洗净,入另锅,加水煮沸,待阿胶完全烊化,调入煨煮连衣花生的沙锅中,拌匀,煨煮至花生熟烂即成,每日1剂。可健脾益气、养血摄血,适用于血小板减少性紫癜,紫癜反复发作,久病不愈,瘀斑颜色淡紫,常流鼻血、牙龈出血、面色苍白、口唇色淡、神疲乏力、饮食不香等。

三七炖鸡

三七15克,阿胶10克,母鸡肉150克,调味品适量。将三七切成薄片,母鸡肉切块,与姜片、葱段同入锅中,加水适量。大火煮沸,改小火炖至鸡肉熟烂,加入精盐等调味品,再炖一二沸即成,每日1剂。可活血化瘀,适用于血小板减少性紫癜,瘀斑色紫深黯,面色黧黑,妇女月经量多,色紫有血块,头发枯黄无光泽,或伴有胸闷胁痛、下腹部胀痛、妇女痛经等。

大枣花生猪蹄

大枣40枚,猪蹄1000克,花生仁100克,调味品适量。先将大枣、花生仁洗净,浸润;另将猪蹄洗净,煮至四成熟捞出,用酱油拌匀,锅内放油烧至八成熟,将猪蹄炸至金黄捞出,放于沙锅内,注入清水,同时放入大枣和花生米及黄酒、葱、姜、花椒、盐等,武火烧沸后,转文火炖烂即成,每日1剂。可养血健脾,适用于贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少症、产后缺乳等。

鳖甲炖鸭

白鸭1只,鳖甲50克,生地30克,牡丹皮12克,调味品适量。将鸭去毛杂、洗净,纳入诸药于鸭腹中,加清水适量炖至鸭肉烂熟后,去诸药,加入食盐、味精调味,食肉饮汤,每周2剂。可滋阴清热、宁络止血,适用于血小板减少性紫癜伴心烦、口渴、手足心热等。

饮食调理

饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时,更应注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。

 

1.宜吃含有胶原蛋白的食物; 2.宜吃改善出血的食物; 3.宜吃高维生素C的食物。

鸡肉

鸡内金

葵花子仁

黑芝麻

1.忌吃扩张血管的食物; 2.忌吃改善循环的食物。

黄酒

莲子

田螺

鲶鱼

1.宜吃含有胶原蛋白的食物; 2.宜吃改善出血的食物; 3.宜吃高维生素C的食物。