老年人巨幼细胞性贫血

老年人巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏或其他原因引起的细胞核DNA合成障碍所致的贫血,其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。细胞核发育障碍,细胞分裂减慢,与胞质的发育不同步,即细胞的生长和分裂不平衡。细胞体积增大呈现形态与功能均不正常的巨幼改变,这种改变可涉及红细胞,粒细胞及巨核细胞,且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏,为无效生成,除造血细胞外,在更新较快的细胞,如胃肠道上皮细胞中也有类似的改变,故在临床上常表现为全血细胞减少及伴有胃肠道症状。维生素B12缺乏时,除上述表现外,神经系统和髓质也常发生改变,可出现神经系统症状。 根据本病的流行病学调查,西方人的巨幼细胞性贫血以缺维生素B12为主。我国的巨幼细胞性贫血以缺叶酸为主。可能与营养条件,饮食结构及烹调习惯有关。另外本病除主要表现外,神经系统症状表现明显,主要为周围神经病变。但有少数人发生精神方面改变,智力低下,定向力消失,称为“巨幼性痴呆”,治疗方法以先用维生素B12后加用叶酸为妥。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:老年人患病概率2.3%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:精神障碍

治疗常识

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:对症治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:10-20天

治愈率:治愈率89%

常用药品: 甲钴胺胶囊 叶酸片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(500-1000元)

温馨提示

高蛋白饮食可促进铁的吸收,也是合成血红蛋白的必需物质,如肉类、鱼类、禽蛋等。

病因

叶酸缺乏的原因(30%):

(1)摄入量不足:如食物中缺少新鲜蔬菜,过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失,乙醇可干扰叶酸的代谢,酗酒者常会有叶酸缺乏,小肠(尤其是空肠段)炎症,肿瘤手术切除后,热带口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要量增加:妊娠,哺乳,慢性反复溶血,慢性炎症,感染,甲状腺功能亢进症及白血病,恶性肿瘤等,叶酸的需要量都会增加,如补充不足就会发生叶酸缺乏。

(3)药物:甲氨蝶呤,乙胺嘧啶,苯妥英钠,苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸的吸收。

维生素B12缺乏的原因(30%):

 维生素B12的缺乏多与胃肠道疾病或功能紊乱有关。

①摄入减少:绝对素食者和老年人,萎缩性胃炎容易有维生素B12摄入减少,由于维生素B12每天的需要量极少且可由肠肝循环再吸收,维生素B12缺乏的发生常需若干年后才出现,故由于膳食中摄入不足而致贫血者较叶酸为少。

②内因子缺乏:主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后,恶性贫血患者有特发性胃黏膜萎缩和内因子抗体存在,对食物中的维生素B12及胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍,故易导致维生素B12缺乏。

③回肠疾病或细菌,寄生虫感染,外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生素B12的吸收。

④其他:如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏,长期接触氧化亚氮(N2O)均可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的转变,利用。

其他原因(10%):

个人身体差异等因素。

发病机制

叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中的重要辅酶,如果缺乏,会导致DNA合成障碍,在脱氧尿嘧啶核苷(Dump)转变成脱氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)时,需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子,如果叶酸缺乏,会影响上述生化反应的进行,影响DNA的合成。

维生素B12在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中,促使甲基四氢叶酸去甲基,转变成四氢叶酸,亚甲基四氢叶酸,还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内,四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式,亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶,故维生素B12缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。

维生素B12的第2个作用是:腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A,如果维生素B12缺乏,大量的丙二酰辅酶A堆积,影响神经髓鞘形成,出现神经系统症状,当叶酸或维生素B12缺乏时,细胞核中的DNA合成速度减慢,胞质内的RNA仍继续成熟,RNA与DNA的比例失调,造成细胞核浆发育不平衡,细胞体积大而核发育较幼稚,这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞,巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏,称为无效造血。

1.叶酸的代谢

叶酸亦称蝶酰谷氨酸,是由蝶啶,对氨基苯甲酸和谷氨酸组成,属水溶性B族维生素,其性质极不稳定,容易被光及热分解破坏,人体必须从食物中获得所需的叶酸,食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物,溶解度较低,需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后,才能在空肠近端被吸收,人工合成的叶酸约80%可被吸收,叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸,通过维生素B12的作用,去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内,单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用,再形成多谷氨酸盐,在肝细胞内贮存,人体内叶酸的贮存量为5~10mg,每天叶酸的需要量为200µg,故当食物中叶酸缺乏时,短时间极易导致叶酸缺乏,叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄,胆汁及粪便中可有少量叶酸排出,胆汁中的叶酸浓度为血液中的2~10倍,排出后大部分可由空肠再吸收。

2.维生素B12的代谢

维生素B12又名氰钴胺,亦属水溶性B族维生素,维生素B12在血液中的主要形式是甲基钴胺,在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在,人体维生素B12的来源亦靠食物,动物的肝,肾,心,肌肉组织及蛋类,乳制品中维生素B12含量丰富,食物中维生素B12在胃内先与R-蛋白结合,到十二指肠后,在胰蛋白酶的参与下,与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体,在回肠末端进入肠上皮细胞,由转钴蛋白Ⅱ转送到各组织,大部分贮存在肝细胞内,成年人体内有4~5mg的维生素B12,每天的需要量仅为2~5µg,每天由尿中排除的维生素B12约为30ng,大量摄入维生素B12时,由尿中排出的量增多,在泪液,唾液及乳汁中会有少量维生素B12排出,少量维生素B12由胆汁排出,其中2/3由内因子自肠中再吸收,故除非是绝对的素食者或维生素B12吸收有障碍者,一般不容易发生维生素B12缺乏症。

预防

叶酸广泛存在于蔬菜,瓜果,肝,肾和奶制品中,成人每天饮食中的叶酸含量为50~数百毫克,叶酸对热和光敏感,在烹调时易受破坏,食物中的叶酸呈多谷氨酸盐,在胃肠道经解聚酶作用变为单氨酸盐,主要在空肠近端吸收,维生素B12存在于动物性食物中,人类每天食物中维生素B12含量平均为5~30µg,而人体吸收量仅为1~5µg,食物中的维生素B12必须在胃内和内因子结合,形成维生素B12-内因子复合物后,方可在回肠远端被吸收,应教育病人进食富含叶酸及维生素B12的食物,纠正偏食及不正确的烹调习惯,1996年2月美国食品管理局宣布,美国境内出售的大部分谷类主食都必须添加叶酸,以防止新生儿脊柱裂等先天性疾病,若孕妇摄入叶酸不足,婴儿出生时易患这种疾病。

并发症

精神障碍

常见并发症有感染,出血,精神异常等。

症状

恶性贫血 出血倾向 血小板减少 乏力 食欲不振 胃肠道症状 重度贫血 便秘 腹胀 腹泻

1.贫血

 起病大多缓慢,特别是维生素B12缺乏者,常需数月,由于体内叶酸贮存少,在某些接触氧化亚氮者,ICU病房或血液透析的患者,以及妊娠妇女也有发生,临床表现为中度~重度贫血 ,除一般贫血症状,如乏力 ,头晕 ,活动后气短 ,心悸 外严重贫血者可有轻度黄疸 ,可同时有白细胞和血小板减少 ,患者偶有感染及出血倾向 。

2.胃肠道症状

表现为反复发作的舌炎 ,舌面光滑,乳突及味觉消失,食欲不振 ,腹胀 ,腹泻 及便秘 偶见。

3.神经系统症状

发生于维生素B12缺乏,特别是恶性贫血 的患者,主要是脊柱后,侧索和周围神经受损所致,表现为乏力,手足对称性麻木感觉障碍 ,下肢步态不稳 ,行走困难,小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常,抑郁 ,嗜睡 或精神错乱,叶酸缺乏时多表现为精神症状,其机制尚不清楚,部分巨幼细胞性贫血患者的神经系统症状可出现在贫血之前。

上述3组症状在巨幼细胞贫血患者可同时存在,也可单独发生,同时存在时其严重程度也不一致。

检查

1.血象

 为大细胞正色素性贫血(MCV>100fl),血象往往呈现全血细胞减少,中性粒细胞及血小板均可减少,但比贫血的程度为轻,血涂片 中可见多数大卵圆形的红细胞和中性和中性粒细胞分叶过多,可有5叶或6叶以上的分叶,偶可见到巨大血小板,网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象

骨髓增生活跃,红细胞增生明显增多,各系细胞均呈巨幼变型,以红系细胞最为显著,红系各阶段细胞均较正常大,胞质比胞核成熟(核浆发育不平衡),核染色质呈分散的颗粒浓缩,类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系,以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。

3.生化检查

(1)血清叶酸和维生素B1 2水平测定:两者均可用放射免疫法测定,血清叶酸的正常范围为2.5~20ng/ml,血清维生素B12 的正常范围为200~900pg/ml,由于部分成年人中可有血清维生素B12低于200pg/ml,又因为这两类维生素的作用均在细胞内,而不是在血浆中,巨幼细胞贫血患者中亦有血清维生素B12或叶酸在正常范围的,故此项测定仅可作为初筛试验,单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断。

(2)红细胞叶酸测定:可用微生物法或放射免疫法测定,正常范围是140~250ng/ml,红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响,能较准确地反映体内叶酸的贮备量,<100ng/ml时表示叶酸缺乏。

(3)血清高半胱氨酸 和甲基丙二酸水平测定:用以诊断及鉴别叶酸或维生素B12缺乏,血清高半胱氨酸(正常值为5~16µmol/L)水平在叶酸缺乏或维生素B12缺乏是均升高,可达50~70µmol/L,而血清甲基丙二酸水平升高(正常值为70~270nmol/L)仅见于维生素B12缺乏时,可达3500nmol/L。

尿亚胺酰谷氨酸 (FlGlu)排泄试验,有助于鉴别诊断。

诊断鉴别

诊断标准

根据病史及临床表现,血象呈大细胞性改变(MCV>100fl),中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上,或有6叶者)应考虑有巨幼细胞贫血的可能,骨髓细胞出现典型的巨幼性改变就可肯定诊断。

为进一步明确的是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏,尚需进一步作下列各项检查:

1.如怀疑叶酸缺乏,应测定血清及红细胞叶酸水平,血清叶酸水平<6.81nmol/L,红细胞叶酸<227nmol/L,就可肯定诊断,否则,可再进行血清高半胱氨酸水平测定。

2.如怀疑是维生素B12缺乏,应测定血清维生素B12水平,如<74pmol/L,表示缺乏,进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实,为明确维生素B12缺乏的原因,有条件时可测定内因子阻断抗体,并进行维生素B12吸收试验。

3.在无条件进行上述各项实验时,可用试验性治疗达到诊断的目的,方法是给患者服用生理剂量的叶酸(0.2mg/d)或肌内注射维生素B12(1µg/d)10天,如果叶酸或维生素B12缺乏,用药后患者的临床症状,血象和骨髓象会有改善和恢复,生理计量的叶酸(或维生素B12)只对叶酸(或维生素B12)缺乏的患者有效,对维生素B12缺乏者无效,用这种方法可以进行二者的鉴别诊断。

鉴别诊断

应和引起全细胞减少,大细胞性贫血,骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别。

治疗

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:对症治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:10-20天

治愈率:治愈率89%

常用药品: 甲钴胺胶囊 叶酸片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(500-1000元)

(一)治疗

1.治疗基础疾病,去除病因。

2.对偏食与吃素者写出饮食改进方法,营养知识教育,纠正偏食及不良的烹调习惯。

3.补充叶酸或维生素B12。

叶酸缺乏:口服叶酸5~10mg,3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5~10mg,1次/d。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

维生素B12缺乏:肌内注射维生素B12 100μg,1次/d (或200μg隔天1次),直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者终生采用维持治疗,每月注射100μg,1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一,有时需大剂量(500~1000μg/次/周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者,不宜单用叶酸治疗,否则会加重维生素B12的缺乏,特别是要警惕神经系统症状的发生和加重。

严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后,要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中,大量血钾进入新生的细胞中,会突然出现低血钾,对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。

巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当治疗后可产生很快的反应。临床症状迅速改善,神经系统症状恢复或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5天升高,以后血细胞比积和血红蛋白逐渐增高,可在1~2个月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7~10天内恢复正常。如果血液学表现不能完全被纠正,应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。

择优方案:本病治疗主要是针对病因采取相应措施。最佳方案为治疗前作叶酸、维生素B12的含量测定,如果单纯缺乏叶酸,则用叶酸,10mg,3次/d,口服。如果单纯缺乏维生素B12,则每天应用维生素B12 50μg,肌注。如果两者均缺乏,则合用,血红蛋白恢复正常后巩固1个月即可。

(二)预后

多数人经治疗后,预后良好,有少数人可发生精神障碍,智力低下,定向力消失等。

护理

1、生活调理 预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手,对易发病个体应提高药物预防意识。

2、饮食调理 a、参枣汤 党参 15g 大枣20枚。加水800ml,文火煮沸40分钟,去渣留枣。每日分2次服食。补中益气、养血补血。

3、精神调理 劝导患者保持心情愉快,树立战胜疾病的信心,对一些患者有健忘、表情呆滞,甚至精神失常失,要加以爱扶劝导或监护。

饮食保健

1.多吃含铁量高的食物。包括动物性食物:动物肝脏、瘦肉、蛋黄等;植物性食物:海带、黑芝麻、菠菜、黑木耳、黄豆、黑豆、紫菜、大米、玉米、麦芽等;水果类:李子、桃、杏、苹果等。

2.足量的高蛋白食物。高蛋白饮食可促进铁的吸收,也是合成血红蛋白的必需物质,如肉类、鱼类、禽蛋等。

3.常吃富含维生素C的新鲜水果和绿色蔬菜。如橘子、山楂、西红柿、苦瓜、青柿子椒、青笋等。维生素C有参与造血、促进铁吸收利用的功能。上述食物在日常饮食中应注意调配,尽量做到食物的多样化。

4.不宜喝浓茶。茶叶中鞣酸会阻碍铁质的吸收。还应戒除烟、酒,不偏食。

1.宜吃铁元素含量高的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃维生素B12含量高的食物。

鸡肉

鸡内金

葵花子仁

白果(鲜)

1.忌吃碳酸高的食物; 2.忌吃磷酸高的食物; 3.忌吃影响铁元素吸收的食物。

黄酒

白酒

田螺

淡菜(鲜)

1.宜吃铁元素含量高的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃维生素B12含量高的食物。

龙须面