老年人甲亢性心脏病

老年人甲亢性心脏病

甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常,心脏扩大,心力衰竭,心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0053%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:心绞痛  心力衰竭  心律失常  心肌梗死

治疗常识

就诊科室:内分泌科 内科

治疗方式:对症治疗 药物治疗 手术治疗 放射性治疗 支持性治疗 康复治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:70%

常用药品: 硫唑嘌呤片 抑亢丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000 —— 80000元)

温馨提示

对于诊断明确的老人,正规系统治疗的同时应做好耐心的解释,安慰工作,防止患者情绪波动及外来的精神刺激。

病因

遗传因素 (20%):

遗传缺陷是GD发病的基础,其依据是:

①本病的家族聚集性十分明显。

②同卵双生儿中相继患病的共显率为30%~60%,异卵者3%~9%。

③病人本身或其家属常同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病,如桥本甲状腺炎,或其他自身免疫性疾病,如Ⅰ型糖尿病,重症肌无力,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,特发性血小板减少性紫癜,恶性贫血和萎缩性胃炎等。

④HLA-B8,HLA-DR3,HLA-DR5,尤其是HLA-DQβW2及HLA-DR3-DQA1*0501-DQB*0201与GD密切相关。

⑤IgG重链同种异型决定族基因位点Gm在GD患者中出现的频率明显高于正常人群,但是,本病的遗传方式迄今仍不清楚,遗传因素作用的结果可能是抑制性T细胞(Ts)功能缺陷。

自身免疫(20%):

免疫异常是GD发病的关键,业已证实,GD患者体内存在体液免疫与细胞免疫的异常,其中,甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)是GD发生发展的主要原因。

(1)体液免疫异常:GD患者血中可检出非甲状腺特异性抗体及甲状腺特异性抗体,前者包括抗核抗体,抗平滑肌抗体,抗淋巴细胞抗体,抗胰岛细胞抗体,抗肾上腺细胞抗体及抗胃壁细胞抗体等,这些非特异性抗体只是GD的一种表象,与GD的发病并无直接关系。

甲状腺特异性抗体包括甲状球蛋白抗体(TGAb),甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb),抗甲状腺激素抗体,钠/碘转运体(NIS)抗体,TSH受体抗体(TRAb)及甲状腺刺激免疫球蛋白(TGI)等,后两类抗体在GD发病机制中起重要作用。

自1965年Adoms及Purves发现并命名GD血清中长效甲状腺刺激物(LATs)后,人们对其功能,性质及与GD的关系作了深入研究,现已确认,LATs及其类似物同属于一类异常的免疫球蛋白,主要由甲状腺内的淋巴细胞产生,一般属于IgG,统称为TRAb,它分为刺激型及阻断型两类,前者称为TSAb,后者以甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)为代表,TRAb尚可抑制TSH与其受体结合,基于这一原理检出的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII),事实上,TBII包括2个亚型,其一与TSAb作用一致,另一种具有TSBAb的活性,GD患者体内可同时存在刺激型及阻断型抗体,其活性的消长是甲亢与甲减相互转变的原因之一,TGI在GD患者体内有较高的检出率,此抗体与甲状腺肿大的发生密切关联。

(2)细胞免疫异常:GD患者体内出现自身抗体与B淋巴细胞的调节异常有关,研究发现,GD患者血中活化T细胞,即HLA-DR+T细胞数目增多,其外周和(或)甲状腺内Ts细胞数量减少,辅助性T细胞(Th)与Ts比值升高,患者血循环中或甲状腺内NK数量及功能呈现明显变化,此外,GD患者体内尚存在γ-干扰素,白介素-6(IL-6),IL-8,IL-10,IL-13,IL-15和IL-18等多种细胞因子含量的异常,这些因素对GD的发生及延续有重要意义。

(3)HLA-DR抗原的异常表达:GD患者甲状腺细胞可异常地表达HLA-DR抗原,以往认为,这类甲状腺细胞可作为抗原提呈细胞,将自身抗原呈递于淋巴细胞,并诱导自身抗体的生成,近年,有人对此提出质疑,认为HLA-DR抗原的异常表达可能是一种继发性现象,对机体起到保护作用,能够阻断GD的进一步发展。

(4)黏附分子异常:GD患者血中可溶性细胞间黏附分子(sICAM),血管细胞黏附分子(VCAM)和选择素等多种免疫因子含量增多,病人甲状腺细胞亦可表达ICAM,淋巴细胞功能相关抗原(LFA)等,然而,黏附分子的异常是否继发于甲亢,抑或是GD的致病因素尚待进一步研究, 3.应激 精神创伤,手术,外伤与分娩等应激因素在GD的发生中起重要作用,应激导致肾上腺皮质激素急剧上升,进一步降低Ts功能,使Ts/Th比例失调,导致机体免疫应答反应增强,此外,应激状态下交感神经系统过度活化,后者直接或间接引起甲状腺激素合成及分泌异常。

感染(20%):

感染可导致正常人体细胞破坏和抗原的释放,诱导HLA-DR抗原表达及多种细胞因子的产生,进而促发GD,某些肠道细菌如耶尔森菌与TSH受体有共同抗原决定族,当其感染时,可产生类似于TRAb的自身抗体和(或)抗TSH抗独特型抗体,由此引起GD的发生。

细胞凋亡(10%):

GD患者体内的IgG能够调节甲状腺细胞中Fas蛋白的表达及其介导的细胞凋亡,甲状腺刺激性抗体可通过抑制Fas诱导的细胞凋亡参与GD甲状腺肿的发展过程,而阻滞性抗体则通过抑制TSH作用,增加对Fas介导的凋亡的敏感性,导致桥本甲状腺炎(HT)甲状腺的破坏或萎缩性甲状腺炎患者中甲状腺的萎缩,另一方面,GD和HT患者体内可溶性Fas(sFas)的血清浓度存在异常,这是一种因剪切异常缺乏跨膜区域的Fas,可阻断Fas介导的细胞凋亡,GD甲亢期时sFas增加,GD缓解期和HT甲状腺功能正常时降低,而在HT甲减期和无痛性甲状腺炎甲亢期时保持正常,并且,sFas数值与GD甲状腺刺激性抗体活性相关联,这一结论提示,GD患者Fas剪切变异体表达的增加,正常Fas的减少,能通过防止甲状腺细胞凋亡,增加自身反应性B淋巴细胞产生甲状腺刺激性抗体,从而促进甲状腺生长,与此相反,HT中sFas的减少意味着正常Fas的表达增加,因而通过增加细胞凋亡导致甲状腺受损。

发病机制

1.甲状腺素对心脏的作用

心肌细胞膜内侧面有甲状腺儿茶酚胺受体,甲亢时过多的甲状腺素可使心肌内三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少,据研究T4有直接的正性肌力作用,同时可使腺苷酸环化酶活性增强,与T4共同作用加强心肌收缩力,提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性,还能抑制心脏单胺氧化酶活性,在过多的甲状腺素作用下,心肌平滑肌细胞膜慢钠-钙通道激活,产生正性变力作用及变时作用,以上共同作用的结果可使心动过速,心排血量增加。

2.心肌代谢的改变

现已知甲状腺素通过改变蛋白质的合成作用于心脏,甲亢时过多的甲状腺素加速心肌代谢和耗氧过程,在氧化中释放出的能量不能以高能磷酸键形式储存,而以热能形式散发,这种氧化磷酸化分离引起心肌内分解代谢增加,合成代谢抑制,导致三磷腺苷和肌酸含量不足,糖原和蛋白质合成减少,每次心肌兴奋-收缩耦联反应时,更多的热能被释放,心肌做功效率不高。

3.血流动力学改变

甲亢时过多的甲状腺使代谢亢进,皮肤毛细血管扩张,血管容量增加,加上微循环中动静脉分流的建立,回心血量增强,导致心排血量显著增加,甲亢病人每搏输出量,平均收缩期射血率,室壁缩短率和冠脉血流率均增加,而收缩射血间期和射血前期均缩短,脉压差增宽,体循环阻力降低,静脉回流量增加,肺动脉及右心室压力显著增加,心肌耗氧量增加,持续超负荷可使心脏扩大,产生心肌衰竭,因右室心肌储备能力小,所以甲亢多先出现右心衰竭,另外过多的甲状腺激素可使心肌细胞膜上Na /K -ATP酶活性增强,促进Na 外流,K 内流,影响心肌细胞电生理,尤其是使心房肌细胞动作电位时程缩短,电兴奋性增高,易致房颤等心律失常,同时,甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离,心肌对缺氧敏感性增高,易致冠状动脉痉挛,而引起心肌缺血。

预防

1.一级预防

通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘及碘摄入过量,预防感染(肠道耶尔森菌感染),避免精神刺激及创伤,可通过钓鱼,养花,书法,绘画来怡情养性,安神宁志,同时积极参加社会活动,充实老年生活,保持乐观,开朗的性格,忌终日忧思紧张,克服孤僻,悲观,厌世,狭隘,暴躁等不良性格及情绪,保持一个良好舒畅的心境。

2.二级预防

即早期发现,诊断患病老人,定期(半年至1年)体检十分重要,尤其对高危老人,甲状腺功能测定,甲状腺彩超应作为常规体检项目,以便早发现早治疗。

3.三级预防

对于诊断明确的老人,正规系统治疗的同时应做好耐心的解释