老年人急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡真出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规吸氧难以纠正的低氧症，为临床上常见的危重症之一，死亡率很高。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.05%

易感人群：老年人

传染方式：无传染性

并发症：心律失常气胸休克心力衰竭呼吸衰竭电解质紊乱

治疗常识

就诊科室：内科呼吸内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2-4月

治愈率：30%-70%

常用药品：盐酸肾上腺素注射液地塞米松磷酸钠注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——15000元）

温馨提示

本症的预防主要是积极处治原发病，防止并发症，降低病死率。

病因

休克、创伤、严重感染与脓毒血症（45%）：

感染性，出血性，心源性。肺部或胸外创伤，肺脂肪栓塞，淹溺。细菌性肺炎，病毒性肺炎，真菌感染与真菌性肺炎，立克次体感染，结核，其他感染。

误吸、药物和其他（10%）：

胃内容物。吸入有害气体：高浓度氧，其他。麻醉药物过量，美沙酮，秋水仙碱，其他。急性胰腺炎，结缔组织病，体外循环，心律转复后，器官移植。

疾病（5%）：

代谢性疾病：糖尿病酸中毒。血液疾病：多次大量输血，DIC。妇产科疾病：子痫及子痫前期，羊水栓塞。

发病机制

ARDS的发病机制错综复杂，目前虽有了深入的了解，但仍未完全阐明，多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对ARDS发病机制起关键性作用。

1、参与反应的细胞

（1）多形核白细胞(PMNs)：正常情况下肺间质内PMNs占1.6%，在ARDS早期，激活的补体C5a，细菌，免疫复合物等均能激活PMNs，其释放氧自由基(oxygen

radicals，OR)较多，对ARDS的发生与发展影响最大，不论任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成为致病源，首先直接损伤肺组织，随后在肺内出现各种炎症细胞，释放多种炎症介质，加重肺损伤。

（2）上皮细胞和内皮细胞：有害气体吸入后首先损伤肺泡上皮细胞，肺泡上皮细胞损伤后，细胞屏障作用被破坏，模孔增大，原具有屏障作用的细胞脂层被剥脱，其通透性增加，当内皮毒素等有害物质进入血液循环后，首先损伤肺泡毛细血管内皮细胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，使内皮细胞单层(monolayer)渗透性增加，收缩，死亡，内皮损伤2h后可出现肺间质水肿，严重损伤12～24h后才出现肺泡水肿，内皮细胞损伤后产生血栓素A2(thromboxane A2)，血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可趋化更多的PMNs和血小板进入肺组织。

（3）单核-巨噬细胞(AM)系统：近来研究发现，在病理情况下，AM不仅参与ARDS的发病过程，而且还证明肺血管内巨噬细胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能产生OR，释放溶酶体酶，前列腺素(PG)，内毒素酯多糖(LPS)等，在介导肺微血管损伤和肺部炎症反应中起一定作用。

2、参与急性肺损伤的介质

（1）氧自由基：OR是重要的炎性介质之一，它可使PMN向炎症区游走，聚集，激活并释放溶酶体酶，损伤血管内皮，引起血管通透性增加，动物实验发现OR在致伤后产生增加，OR来源于激活的PMN.AM.内皮细胞等，可破坏组织，细胞及蛋白质，使静止态酶激活，破坏抗胰蛋白酶(a-AT)，并影响花生四烯酸(AA)的代谢，使前列腺素(PGS)，血栓素(TXA2)，白介素(LTS)产生增加。

（2）花生四烯酸代谢产物(AA)：在ARDS发病过程中AA的激活起很重要作用。

实验证明，在低氧条件下测定RDS犬外周血PMN及AM产生白细胞三烯B4(LTB4)的变化，发现致伤后6h LTB4浓度显著高于伤前及对照组，可见PMN和LTB4是显著增加的，LTB4具有化学激动作用和趋化作用，可增加血管通透性，收缩支气管平滑肌，引起支气管黏膜水肿，减慢其纤毛运动及促进PMN释放OR，因此，LTS对ARDS的发病起重要作用。

（3）补体系统：ARDS发病早期，首先补体系统被激活，其中间或终末产物是发病的重要调节介质，总补体(total hemolytic complement activity，CH50)明显降低，中性白细胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN在肺内聚集，迅速出现呼吸窘迫，说明补体系统激活和PMN在肺内聚集，与ARDS的发病密切相关。

（4）酶系统被激活：蛋白溶解酶，胶原酶和组织蛋白酶均存在于PMN中，释放后损伤肺泡毛细血管膜(ACM)的基底膜，内皮胶原和结构蛋白，导致ACM通透性增加，导致肺水肿。

（5）递质：ARDS发病过程中释放各种递质，造成肺损伤：

①肿瘤坏死因子(TNF)是一种巨噬细胞产生的蛋白质，实验证明内毒素损伤2h后即可测得TNF高峰，TNF直接注射常可引起低血压休克，数小时死亡，激活PMN趋化作用，吞噬作用及释放溶酶体酶和OR及促凝而损伤肺。

②白介素(TLS)，其中IL-1与TNF均由单核细胞或巨噬细胞，内皮细胞等分泌，IL-1首先侵袭肺部，并可趣化PMN激活之，促进OR释放，损害肺内皮细胞，使PMN黏附于内皮上，激活凝血及纤溶反应;促进合成与释放儿茶酚胺(CA)及急性反应蛋白(ARC)，启动ARDS体液反应链，导致肺水肿，出血等。

③血小板活化因子(PAF)，PAF可由PL，PMN，AM，淋巴细胞，内皮细胞等产生，其靶细胞包括PL，AM及内皮细胞等，在休克发病中起重要作用，可通过PGS，LTS介质，损害肺组织，可导致循环血中PMN，PL激活并聚集于肺，释放介质，使ACM通透性增加。

（6）肺表面活性物质(PS)：PS为肺泡Ⅱ型上皮细胞(PC-Ⅱ)板层体(lamellar bodies)内合成，它与载体蛋白结合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔内，形成薄层，构成气液界面，PS的主要功能：

①降低气液界面的表面张力，防止肺泡萎陷;

②保持适当的肺顺应性，减少呼吸功;

③防止肺微血管内液渗入肺泡，减少肺水肿发生;

④增强肺防御能力;

⑤PS能抑制AM氧化爆发，防止大量OR的发生。

肺表面活性物质对于维持肺泡稳定起重要作用，ARDS患者因PC-Ⅱ损伤，PS合成减少或消耗过多，活性降低，灭活快等，使PS失去正常功能，可导致肺泡陷闭，大量血浆渗入肺泡内，出现肺泡水肿和透明膜形成。

3、渗透性肺水肿

因上述多种机制导致肺泡毛细血管受损，毛细血管通透性增高，使较多的体液及血浆漏入到肺间质及肺泡腔，产生渗透性肺水肿。

4、PS减少导致肺泡萎陷，肺不张

由于缺氧，酸中毒及一些毒性物质可损伤PC-Ⅱ，抑制PS的代谢，吸入高浓度氧和机械通气，严重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛细血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ型细胞的磷脂代谢障碍影响PS的合成等，相互促进肺萎陷的恶性循环是呼吸窘迫的病理生理变化之一。

5、肺内分流增加，肺顺应性下降，肺功能受损

由于ARDS患者PS减少或活性降低，以及肺泡水肿，致肺泡不张，使肺泡处于通气不足状态，造成严重通气血流比例失调，使肺泡毛细血管的血得不到充分氧合，导致部分混合静脉血返回左心，形成分流，由于PS减少，肺间质及肺泡水肿，致肺泡不张，肺顺应性下降，其通气/血流比例下降，肺弥散功能障碍。

6、大体观察

肺呈明显的饱满肿胀，含气减少，肺脏表面常见点灶状出血，重量明显增加，一般可增加3～4倍，肺切面有明显的充血，出血，水肿或肺不张。

7、光学显微镜下改变

（1）肺间质及肺泡水肿，出血：首先出现肺间质水肿，后出现肺泡水肿，水肿明显者形成小支气管或小血管周围套状水肿或出血。

（2）灶状肺不张：尸检病例大多数可见局灶性肺不张。

（3）透明膜形成：透明膜常在明显渗出基础上发生，表现为较深红色的均一的膜状物，紧贴于肺泡，肺泡管及呼吸细支气管壁上，呈环状或半环状或片带状，透明膜是ARDS典型病变之一。

（4）肺内弥漫性炎性细胞浸润：有时在发病早期既有PMN浸润，但多在48h才能观察到，3～4天后还可见到间质性肺炎，5天后几乎100%继发肺部感染性炎症。

（5）肺间质及终末气道的纤维化：较早期可见到弥漫性肺间质胶原纤维增生，晚期病例可见到明显纤维化，肺渗出物及透明膜的机化或纤维化在病程3天以上可见到，7天以上明显纤维化，故称为急性肺纤维化，严重影响肺功能，晚期可出现大片纤维化，晚期肺可呈蜂窝肺。

预防

本症的预防主要是积极处治原发病，防止并发症，降低病死率，遇有创伤性疾病，如胸外伤要立即处理，防止低氧血症和广泛肺损伤，骨折病人要防止脂肪栓栓塞等，感染是其常见并发症，而且加重病情，增加死亡率，应积极预防和治疗感染，其常见并发症还有气胸，肝肾功能不全，消化道出血，治疗过程中合理使用呼吸机，严格监测临床和实验室各项指标，以防止并发症的出现，并得到及时纠正。

并发症

心律失常气胸休克心力衰竭呼吸衰竭电解质紊乱

常见并发症包括感染(特别是革兰阴性杆菌感染)，肝肾功能损害，胃肠道出血，心律失常，气胸等。

症状

呼吸困难三凹征粉红色泡沫样痰咳嗽烦躁不安神志恍惚表情淡漠发绀咳嗽伴呼吸困难口唇发绀

ARDS往往由于严重创伤，休克，败血症，误吸，有毒气体吸入以严重感染等原发病所并发，其特点起病急，甚至突然发病。

1、呼吸困难

呼吸频数，呼吸窘迫是ARDS的主要临床表现，通常在起病1～2天内发生呼吸频数，进行性增快，往往超过28次/min，危重者呼吸频率达60次/min，呼吸困难极为明显，呈现呼吸窘迫症状。

2、咳嗽，咳痰，烦躁和神志恍惚

咳痰，咳出血样痰是ARDS典型症状之一，因缺氧，呼吸窘迫多数ARDS患者早期既开始出现烦躁，神志恍惚或表情淡漠。

3、体征

呼吸频率快，随着症状加重，出现发绀，吸气“三凹征 ”，部分病人肺部可闻及干湿性啰音。

典型的ARDS临床经过可分为4期：第一期，又称急性损伤期，为潜伏期，主要为原发病的临床表现;第二期，又称稳定期，在发病24～48h以后，呼吸频率增快，肺部可闻及湿性啰音，PaO2下降;第三期，急性呼吸衰竭期，病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，PaO2进行性下降，给氧难以纠正，胸片出现典型的弥漫性雾状浸润阴影;第四期，严重缺氧和二氧化碳潴留，最后导致心衰，休克，昏迷，严重低氧导致死亡。

ARDS原发病多达100多种，发病机制错综复杂，目前临床诊断主要依据病史，临床表现和动脉血气分析进行综和判断，尚无统一的诊断标准，但由于ARDS的临床经过隐匿，加之ARDS的病死率高达50%，故早期诊断十分重要。

检查

PaO2下降，在吸入氧浓度达60%时，PaO2<8kPa是诊断ARDS的重要指标。

胸片X线征象，斑片阴影或大片状阴影呈间质性或肺泡性病变。

诊断鉴别

诊断标准

1、具有可引起ARDS的原发疾病，如误吸，感染，创伤等。

2、呼吸系统症状，呼吸频率>28次/min或呼吸窘迫。

3、血气分析异常，低氧血症，PaO2<8kPa(60mmHg)。

4、心衰，但排除慢性原发性心脏的左心衰。

早期诊断问题

ARDS的病死率高达50%，主要原因是缺乏早期诊断标准，难以进行有效的早期预防和治疗，近年来围绕ARDS的病理基础，对一些可引起急性肺损伤的活性物质和代谢产物作为ARDS的标志物进行了研究，以初步显示出一定的临床意义。

1、严密监测ARDS高危患者：1982年Pepe等提出下列8种情况易并发ARDS：①脓毒败血症;②误吸;③肺挫伤;④多发性长骨及骨盆骨折;⑤短期内大量输血;⑥淹溺;⑦急性胰腺炎;⑧持续低血压。

2、寻找早期诊断标准：

（1）细胞多糖(LPS)和肿瘤坏死因子(TNF)：LPS和TNF是作用广泛的炎症介质，Dmarks等在脓毒败血症休克的研究发现，血浆TNF升高者，ARDS的发生率，病死率明显增加，故高浓度的LPS和TNF对ARDS有一定的预报和监测作用。

（2）肺泡毛细血管膜(ACM)通透性测定：ARDS患者在X线胸片能显示肺水肿以前，即有ACM通透性增加。

（3）Ⅷ因子相关抗原和乳酸脱氢酶(LDH)：ARDS时因广泛肺损伤，使肺组织富含的标志物大量释放出来，监测体液中这些标志物的浓度，可反映ARDS肺损伤的发生与发展。

鉴别诊断

1、心源性肺水肿

常见于高血压，冠心病，主动脉瓣病变，心肌炎，风心病等引起的左心衰竭，结合病史，体征，心电图以及纠正心衰的治疗，一般容易鉴别。

2、急性肺栓塞

手术，创伤，长期卧床史，本病起病急，以及呼吸困难，胸痛，咯血，发绀，休克等为主要临床表现，胸片显示典型的圆形或三角形阴影。

3、弥漫性肺间质纤维化

本病多呈慢性经过，少数呈亚急性，本病肺部常持续存在爆裂性湿性啰音，胸片可见肺部网状结节状影，肺功能为限制性通气障碍。

治疗

就诊科室：内科呼吸内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2-4月

治愈率：30%-70%

常用药品：盐酸肾上腺素注射液地塞米松磷酸钠注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——15000元）

一、治疗　　

ARDS的预后十分恶劣，病死率高达50%～60%，至今尚无特异的疗法，只能进行针对性或支持性治疗，积极治疗原发病，改善通气和组织缺氧，防止进一步的肺损伤和肺水肿，为治疗的主要原则。　　

1、原发病的治疗

在原发病治疗中应特别重视感染的控制，感染不但是常见的导致ARDS的诱因，而且ARDS一旦继发感染亦严重影响预后。应做血培养、选择敏感抗生素，静脉、足量给药。　　

2、改善通气和组织缺氧

ARDS时由于广泛肺泡萎陷和肺水肿，肺顺应性下降，肺通气换气功能严重障碍，导致组织严重缺氧，而常规吸氧又不能有效纠正。所以，需要机械通气治疗。应用机械通气的指针：若吸入氧浓度>50%，而PaO2<8kPa(60mmHg)，动脉血氧饱和度(SaO2)<90%，则为使用机械通气的绝对指征。　　

（1）高频通气(high frequency ventilation HFV)和高频射流通气(high frequency jet ventilation，HFJV)：HFV可降低峰气道压，减少其造成的肺损伤和气压伤。但氧合却随着平均气道压的下降而减少，ARDS病人尤为如此。HFJV可明显增加氧合，但却增加平均气道压，减少静脉回流和心输出量。因此，HFV和HFJV已基本不用于治疗ARDS。　　

（2）PEEP：能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张，因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调、增加功能残气量和肺的顺应性。有利于氧通过呼膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2。但实验表明PEEP不能预防肺损伤。总而言之，PEEP本身不能预防也不能治愈ARDS，但可通过改善氧合而加速修复过程，避免高FiO2进一步损伤肺组织，作为一种支持疗法，为综合治疗赢得机会。　　

（3）新的机械通气方法：　　

①辅助控制通气或间隙指令通气是目前推崇的方法，患者依靠自主呼吸，又不时接受呼吸机正压呼吸。但对呼吸肌极度疲劳者不宜应用。　　

②其他类型机械通气，包括容量控制反比通气;低潮气量通气加适当PEEP;体外膜氧合治疗等疗效不一，各有利弊。　　

3、多环节减轻肺和全身损伤　　

（1）糖皮质激素：肾上腺皮质激素可减轻过敏，炎症和中毒反应;缓解支气管痉挛;抑制PMN和血小板聚集，防止微血栓形成，稳定溶酶体膜。减少溶酶体酶及有关介质的释放;增加肺表面活性物质的合成，减轻微肺不张等使用于ARDS早期，但争议颇大，主要争论是剂量及用药时机问题，用药过晚时间过长是不适宜的，也有报道，大剂量使用甲泼尼松龙，其病死率仍高于对照组。　　

（2）血管扩张剂：包括山莨菪碱PGE1对ARDS及实验RDS有缓解作用，目前尚无论证。　　

（3）其他：如甲基黄嘌呤类，已酮可可碱可影响细胞间信号传递，减少PMN和AM激活以及拮抗TNF，抑制PIA2酶和IL-1的产生及其对细胞因子反应，抑制OR释放，减轻肺损伤。此外，还有肺达宁等，目前处于实验阶段。　　4.其他治疗

包括保持液体平衡，改善循环功能，营养支持疗法，DIC的防治，并发症的治疗等综合治疗。　　

二、预后　　

ARDS的预后极为严重，Roland报道数年前病死率为100%，目前仍为50%～60%。我国1988年病死率为51.6%，老年人ARDS病死率高达85.7%。其中药物过量及骨折脂肪栓塞引起的ARDS预后较好。金黄葡萄球菌引起的ARDS预后亦较好。但脑外伤引起的ARDS病死率极高。预后与原发病是否容易处理有关。