老年人梗阻性肾病

老年人梗阻性肾病

梗阻性肾病(obstructive nephropathy)是指各种原因引起的尿路任何部位的梗阻,导致梗阻上方压力增高,产生肾实质损害及功能障碍。它是急性和慢性肾衰竭的常见原因之一,也是反复发作尿路感染常见的诱发因素。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:60岁以上老年人群本病发生率约为0.08%

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:尿潴留  血尿  肾功能不全

治疗常识

就诊科室:外科 泌尿外科

治疗方式:对症治疗 手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 石淋通颗粒 盐酸黄酮哌酯片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约30000--70000

温馨提示

针对病因积极治疗,内科治疗无效时,应尽快手术。

病因

(一)发病原因

引起梗阻性肾病的原因很多,其分类的方法亦有多种,目前多数学者主张按病因进行分类,即按梗阻部位的病因分为腔内性,壁内性及壁外性。

根据不同病因,病变可以为单侧或双侧。

(二)发病机制

任何病因引起的梗阻性肾病,均可导致梗阻肾结构和功能性病变;梗阻1周,肾内变化都属可逆性病变,当梗阻解除后肾小球滤过率(GRF)能恢复到梗阻前的2/3;如果梗阻4周后解除,则GRF仅能恢复到原来的20%~25%;若完全性梗阻超过4~6周,则造成不可逆的肾脏结构和功能的破坏,两侧完全性梗阻,可发生肾急性肾衰。

在梗阻的早期,肾盂及输尿管壁肌肉代偿性肥厚,肾脏水肿出血,若梗阻继续存在或加重,由于肾内压力持续增高,组织受压,血流减少,导致肾内细胞坏死;4~8周后,表面呈紫蓝色,体积明显萎缩,切面可见楔形充血坏死或缺血瘢痕,髓质几乎完全破坏,皮质变薄而成为硬化环,镜下可见集合管,远,近曲小管萎缩坏死,间质慢性炎症,肾小球变性,结果与肾小球硬化相似。

尿路梗阻后,尿液仍继续生成,使泌尿系统内压力持续增高,梗阻近端尿路扩张,当泌尿系内压力接近肾小球滤过压(0.8~1.6kPa)后,肾小球滤过率越来越低,在早期,可通过一系列代偿机制维持内环境的平衡。

1.肾组织代偿性肥大和增生。

2.尿液回流吸收,途径为:

①肾盂→淋巴回流;

②肾盂→静脉回流;

③肾盂→肾小管回流。

3.肾对抗平衡

当一侧肾积水,肾功能受到损害时,对侧正常肾可代偿肥大;若梗阻侧肾积水解除,肾功能得到恢复,则肥大侧肾脏又缩小,这种现象为对抗平衡,若梗阻时间过长,肾组织已严重破坏,其肾功能难以恢复。

4.梗阻后的肾功能

尿路梗阻对肾功能的影响,主要取决于梗阻的程度及持续时间的长短,梗阻肾可通过血流动力学的改变,使GFR下降,又可直接引起,肾小管功能的障碍。

预防

针对病因积极治疗,内科治疗无效时,应尽快手术。

并发症

尿潴留 血尿 肾功能不全

常见感染,尿潴留,血尿 ,肾功能不全等。

症状

乏力 腹水 血尿 恶心 硬化 红细胞增多 高血压 肛门括约肌松弛 胃肠道症状 高热

由于梗阻性肾病的病因,性质,部位,时间长短以及有无并发症等的不同,其临床表现较为复杂。

1.症状

(1)下尿路症状:因尿道狭窄,前列腺病变,膀胱颈梗阻,神经源性膀胱等所致者,常表现并排尿困难,尿流变细,尿后淋漓不尽等,合并感染者,可出现下尿路刺激症状及血尿 或脓尿 。

(2)上尿路症状:因输尿管狭窄 ,结石,血块堵塞或误扎输尿管等导致梗阻性肾病者,可出现肾绞痛,血尿,合并感染时,除尿路刺激征外,可伴寒战 ,高热 及胃肠道症状 。

(3)全身症状:尿量增加或减少交替出现,若有肾功能不全时,可出现纳呆,恶心 ,呕吐,精神不振,乏力 ,嗜睡 等。

2.体征

(1)下尿路梗阻:前尿道狭窄,局部可触及尿道的硬化 或瘢痕区;前列腺病变时,肛门指诊可触及肿大的前列腺;神经源性膀胱者可表现为会阴部感觉消失,肛门括约肌松弛 ,梗阻严重者可触到潴留尿液过量的膀胱。

(2)上尿路梗阻:可触到患侧肿大的肾脏,肾区叩痛;合并感染者腹部可有压痛;因腹部肿痛或炎性包块压迫者,有时可扪及相应部位的包块。

(3)全身表现:可出现高血压 ,腹水 征,少数病例可出现樱桃唇(红细胞增多 症)。

典型病例诊断并不困难,但明确梗阻的性质,部位和病因往往需做系统检查方能确定,单纯反复尿路感染或腹部包块为主诉者,极易被误诊。

病史及体征:具有典型症状和体征者,选择性做过筛检查即可确诊。

检查

下述检查可作为诊断梗阻性肾病及其病变程度的客观指标。

1.尿液

尿中可出现蛋白或管型,早期尿渗透压 升高,晚期尿比重 低且固定,合并感染者可见红,白细胞,尿培养可检出致病菌。

2.血液

合并感染时血象可增高,双侧梗阻肾功能不全时可有不同程度的贫血,血尿素 氮及肌酐增高,二氧化碳结合力 及血钙降低,血磷增高。

特殊检查:下列检查可了解梗阻的部位,程度,性质及肾功能情况。

1.B型超声

可了解尿路扩张积水的程度,部位以及肾脏大小,皮质厚度,膀胱有无残余尿,尿路周围有无肿块压迫,并可间接推测残余肾功能。

2.X线平片

X线腹部平片 可帮助发现肾,输尿管阳性结石,了解肾脏大小,恶性肿瘤影及有无骨转移,发现脊柱裂提示可能有神经源性膀胱。

3.放射性核素图

梗阻肾可出现典型的高水平延长线,尚可了解分侧肾梗阻的程度及单侧肾功能。

4.静脉肾盂造影及逆行造影

可帮助了解积水的部位,程度,并可发现尿路阴性结石及占位病变。

5.CT及MRI

可准确诊断泌尿系梗阻的部位,原因及肾脏情况。

6.膀胱和尿道镜

可直接了解下尿路病变的存在,部位,性质,部分患者可借此解除梗阻。

诊断鉴别

临床需泌尿系感染,结石,前列腺疾病相鉴别。

治疗

就诊科室:外科 泌尿外科

治疗方式:对症治疗 手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 石淋通颗粒 盐酸黄酮哌酯片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约30000--70000

(一)治疗  

诊断确立后,应及时针对病因治疗,尽早解除梗阻,防治感染,纠正水与电解质平衡,保护肾功能。  

1.解除梗阻

针对不同病因、不同部位、不同程度的尿路梗阻,采取不同方法解除梗阻。  

(1)尿路结石:任何部位的结石,若直径<5mm时,有可能排出。中西医结合疗法总的原则是排石、溶石、碎石、取石。  

排石方法应口服清热利湿、通淋排石方药,每于服药后半小时,再加服阿托品0.6~0.9mg,并反复作下跳动作,可提高排石率。溶石方法是口服溶石鹅去氧胆酸(CDCA)与熊去氧胆酸(UDCA),服后0.5~2年的溶石率分别为34%和33%。若结石直径>5mm和(或)经上述方法治疗无效,或肾积水严重者,当果断行体外震破碎石或手术取石。  

(2)前列腺肥大:前列腺增生肥大,是老年男性下尿路梗阻的常见病因,若造成不完全性梗阻,可先行保守治疗。治疗前列腺增生的西药有α受体阻断剂、5α还原酶抑制剂、激素(抗雄酮)等。此外,特拉唑嗪(高特灵片)口服效果明显。物理性技术有经膀胱镜置入钛镍合金支架于后尿道,起支撑、扩张作用,以解除梗阻。用上述方法无效或梗阻进行性加重者,应及时行前列腺摘除术,以彻底解除梗阻。  

(3)输尿管周围粘连:慢性反复发作的尿路感染、腹腔结核、非特异性结肠炎和(或)肠道炎症、阑尾穿孔以及腹部放疗等,均可导致后膜纤维化、输尿管粘连,是造成输尿管梗阻的常见原因。早期可用皮质激素缓解因粘连所致的梗阻。中药治疗以活血化瘀为主佐以清热利湿。若粘连不能缓解,肾积水加重者,可行输尿管松解术,亦可手术中放置输尿管支架。  

2.防治尿路感染

尿路梗阻患者极易并发尿路感染,故应尽早解除梗阻。各种检查要严密无菌操作。对已并发尿路感染者,取清洁中段尿或膀胱穿刺尿做细菌培养及药敏试验,选择恰当的非肾毒性抗生素治疗。  

3.梗阻后的治疗

尿路梗阻解除后,数小时至1日内即开始多尿,一般4天内自行缓解,重者可延续1~2周。每天尿量达3000~4000ml,个别可达10000ml以上,极易导致脱水、电解度失衡及低血压状态,如不及时处理可发生意外。若梗阻解除后3~4个月仍无明显多尿者,表示已发生不可逆性肾衰,应按慢性肾功衰处理。若完全性尿路梗阻短期内形成急性肾后性肾衰,应果断行肾盂造瘘或行临时性血液净化治疗,以保护肾功能,为进一步根治梗阻性肾病赢得时间。  

(二)预后  

老年人合并肾功能衰竭时,一般预后不良。

护理

1、病人应卧床休息,可适当活动,避免过度劳累。对病情较重,心功能衰竭及尿毒症脑病的病人应绝对卧床休息。

2、应给予低蛋白饮食。适宜的饮食可减少蛋白质分解产物的产生,防止体内蛋白质的消耗。从治疗效果的角度来看,应达到维持病人营养,增强机体抵抗力、减少感染、降低机体的分解代谢,从而减轻氮质血症、酸中毒及高钾血症。饮食应以高热量、高维生素、低蛋白饮食为宜,总热量必须满足机体需要,以免造成负氮平衡。

饮食保健

(1)忌咖啡、可可等兴奋性饮料。

(2)忌辛辣刺激性食物。

(3)忌霉变、油煎、肥腻食物。

(4)忌烟、酒。

1、具有利尿作用的食物; 2、富含钙质的食物; 3、非必需氨基酸少的食物。

鸡内金

芝麻

松子(炒)

葵花子仁

1、忌吃助湿、生热的食物; 2、忌吃富含磷的食物; 3、忌烟和酒; 4、忌食辛辣刺激性食物。

鸭血(白鸭)

鸭肉

鸡腿

腐竹

1、具有利尿作用的食物; 2、富含钙质的食物; 3、非必需氨基酸少的食物。

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