老年人低血糖症

老年人低血糖症

老年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各种原因引起血浆葡萄糖浓度过低,使交感神经和肾上腺髓质兴奋及大脑功能障碍的一组症候群。一般认为血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时出现症状。老年人易发生低血糖性脑功能障碍,低血糖分为空腹低血糖和餐后低血糖(即反应性低血糖),前者多为病理性,后者多为功能性。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.004%--0.005%(多见于糖尿病患者)

易感人群: 老年人

传染方式:无传染性

并发症:心律失常  脑萎缩  脑梗死

治疗常识

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:85-95%(合理使用胰岛素即可避免本病发生)

常用药品: 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

寻找致低血糖的原因,采取有针对性的防治,同时消除致病因素能减轻和防止低血糖的发作。

病因

胰岛素分泌异常(35%):

1、空腹状态下胰岛素不适当分泌增多,高胰岛素血症如胰岛B细胞瘤自主分泌胰岛素且不被低血糖所抑制;磺脲类药物服量过度,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素;以及外源性胰岛素过量应用。

2、餐后胰岛B细胞反应性分泌胰岛素过量,如胃大部切除后进食富含单糖的流质饮食时,葡萄糖吸收太快,致餐后早期(2~3h)发生低血糖反应;2型糖尿病早期,特别是伴有肥胖者,B细胞反应延迟,胰岛素分泌峰落后于血糖高峰,发生餐后晚期(4~5h)低血糖反应。

肝糖输出减少(10%):

如肝炎,肝硬化,肝淤血和肝癌等致肝细胞广泛破坏,肝糖原贮存减少,糖异生减少;空腹饮酒(特别是肝病患者)时乙醇氧化成醋酸后,NADH/NAD+比值增加,丙酮酸转化成乳酸,糖异生减少,致低血糖。

发病机制

大脑及神经细胞内无糖原贮存,且不能利用循环中的游离脂肪酸,所以其能量供应完全依赖血循环中的葡萄糖,正常情况下血糖浓度波动在一个狭小范围内,清晨空腹血糖3.3~5.0mmol/L(60~90mg/dl),混合饮食餐后血糖6.7~7.2mmol/L(120~130mg/dl),葡萄糖负荷后血糖不超过8.9mmol/L(160mg/dl),空腹血糖主要来自肝糖输出(肝糖原分解和糖异生),餐后血糖主要来自肠道吸收,胰岛素分泌增加或葡萄糖吸收减少,血糖低于正常下限时,低血糖兴奋交感神经和肾上腺髓质,肾上腺素,皮质醇,生长激素和胰高糖素分泌增加,以代偿性提高血糖水平,如低血糖持续存在,涉及脑细胞功能受损,严重而持续时间长者,可发展成不可逆性损害,昏迷,直至死亡。

预防

积极寻找致低血糖的原因,采取有针对性的防治,同时消除致病因素能减轻和防止低血糖的发作。

并发症

心律失常 脑萎缩 脑梗死

可并发心律失常 ,脑萎 缩,脑梗死 等。

症状

颤抖 糖尿 疲劳 皮肤苍白 心动过速 心慌 空腹低血糖 三联征 昏迷 阵挛

低血糖的临床表现,症状轻重与血糖下降的速度,程度和个体差异有很大关系,低血糖首先兴奋交感神经和肾上腺髓质,然后损害脑功能,老年人对低血糖耐受性差,且交感神经和肾上腺髓质反应性低下或缺如,容易发生不同程度的脑细胞功能损害。

1、交感神经和肾上腺髓质兴奋

表现为饥饿,心慌 ,软弱,颤抖 ,出汗,皮肤苍白 ,心动过速 和血压升高,这些反应具有“报警”作用。

2、脑功能障碍

脑功能受损发生的部位先后顺序为皮质,皮质下中枢(基底节,下丘脑),脑干(中脑,延髓),首先出现注意力不集中 ,疲劳 感,头痛 ,易激动 ,思维迟钝,精神错乱,然后可出现痛觉过敏,阵挛 和舞蹈样动作,瞳孔散大,癫痫样大发作,最后进入昏迷 阶段:各种反射消失,瞳孔缩小,肌张力低下,呼吸减弱,血压下降 ,如低血糖被及时纠正,则可依次序逆返恢复。

检查

1、血糖

血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症,但低血糖常为发作性的,一两次血糖正常并不能排除此病,故应多次检查空腹,发作时的血糖来确定低血糖症。

2、血浆胰岛素

血胰岛素水平是病因诊断的重要依据,在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平,在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。

(1)血胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值:正常人此值<0.3,在血糖<50mg/dl时若此比值>0.4则表示胰岛素不适当分泌过多,常见于胰岛细胞瘤,应注意一次阴性结果不具有否定意义,对可疑者应多次检查和计算。

(2)胰岛素释放指数=[血胰岛素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30],用扩大血胰岛素值,缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性,对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用,正常人<50,肥胖者<80,>80表示胰岛素不适当分泌,特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。

3、血胰岛素原/总胰岛素

正常<15%,胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛,较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就被释放入血故此值升高。

4、糖耐量试验

可了解血糖和胰岛素的动态变化,方法有两种即5h口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)。

口服葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹时口服葡萄糖粉1.75g/kg,总量不超过75g,测服糖前及服糖后30min和1,2,3,4,5h的血糖及胰岛素水平,整个试验5h,采血7次,此法常用。

3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT):空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg,总量不超过50g,于注射前及注射后30min和1,2,3h测血糖及胰岛素水平,整个试验3h,采血5次,不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲线特点。

5、饥饿试验

对没有典型低血糖发作者,可行此试验来诱发低血糖,正常人或功能性低血糖者能耐受此试验,而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动,可激发低血糖,少数需要延迟到48~72h才发作,在低血糖出现时血糖<50mg/dl,而胰岛素水平不下降,计算胰岛素/血糖比值升高(>0.4),此项实验简便易行,但须在医生的监护下做此试验,试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素,同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。

6、刺激试验包括

包括D860和胰升糖素试验。

(1)甲苯磺丁脲(D860)试验:有两种方法①口服法:试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于300g,试验前一日晚餐后禁食,试验日晨口服D860 2.0g,于空腹和服药后0.5,1,2,3h抽血测血糖及胰岛素,病人在0.5~1h血糖下降到空腹的40%以下,至2~3h仍不能恢复,常诱发低血糖,②静脉法:用D860 1g钠盐溶于20ml注射用水,2min内静脉注入,每5min取血测血糖,胰岛素共3次,如胰岛素>195μU/ml则提示有胰岛素瘤的可能。

(2)胰升糖素刺激试验:于空腹或进食后6~8h,先采血测血糖,然后用胰高血糖素1mg静脉注射后每5min测胰岛素,如大于135μU/ml,提示胰岛素瘤的可能。

上述激发试验 由于刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖,对病人比较危险,因此应严格掌握适应证,并且在医生监护下进行。

7、C肽抑制试验

静注胰岛素(0.1U/kg)后,引起低血糖从而抑制C肽释放,抑制率≥50%为正常,若不受抑制,则提示有自主分泌的胰岛素瘤。

影像学检查:对于胰岛大的腺瘤可采用超声波和CT来进行肿瘤定位,但大部分肿瘤瘤体较小(多数直径在5.5~10mm之间),可采用选择性胰动脉造影和门静脉,脾静脉导管取血测定胰岛素和C肽含量来进行术前定位。

诊断鉴别

诊断标准

1、确定低血糖

根据Whipple三联征 确定:

(1)有低血糖的临床表现。

(2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl),或在短时间内较发作前有明显降低。

(3)供糖后症状很快缓解,其中第2条必不可少。

2、低血糖病因诊断

(1)胰岛B细胞瘤:

①症状:空腹低血糖 反复发作,轻度肥胖。

②血糖:发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl),如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验,即禁食12~18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl),禁食24~36h后几乎100%出现低血糖反应,且胰岛素不降低,如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。

③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl),正常值小于0.3,胰岛素瘤患者大于0.4,常大于1.0。

④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30],正常值小于50μU/mg,大于85μU/mg则提示本病。

⑤影像学检查:胰腺B超,CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。

⑥剖腹探查:胰岛素瘤多位于胰腺内,异位者极少,84%为良性腺瘤,直径0.5~5cm,83%为单发,13%为多发,瘤体多为灰色或紫红色,血供丰富,质软,瘤体切除后血糖于30min内明显上升,其他病理类型少见,如B细胞增生和B细胞癌,后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。

(2)胰岛外肿瘤

主要见于起源于上皮组织的肿瘤,如肝癌,胰腺癌,肾上腺癌,支气管肺癌,消化道类癌等,其次是起源于间质组织的肿瘤,如纤维肉瘤,神经肉瘤,横纹肌肉瘤,平滑肌肉瘤,淋巴瘤,白血病和多发性骨髓瘤等,经有关影像学及专科检查可确诊。

(3)其他垂体,肾上腺皮质功能减退 的诊断见有关章节,此外胃大部切除史,饮酒史,注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断,2型糖尿 病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断。

鉴别诊断

1、神经,精神系统疾病

当低血糖主要表现为中枢神经系统症状如癫痫 样发作,意识障碍 ,精神错乱,行为异常时,易误诊为神经,精神系统疾病,如果能及时查血糖,发现血糖低则有助于低血糖的诊断。

2、其他原因引起的昏迷

低血糖昏迷可与其他原因引起的昏迷如糖尿病 合并酮症酸中毒或高渗昏迷,脑血管意外,肝性脑病 等混淆,检查血糖水平很重要。

3、神经性无力症

此症有焦虑,不安,乏力,神经质等表现,但症状的出现与血糖水平高低无关。

4、非低血糖综合征

病人可有疲惫,淡漠,迟钝,痉挛,心悸等类似低血糖的表现,但查血糖不低,服糖后症状改善不明显。

治疗

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:85-95%(合理使用胰岛素即可避免本病发生)

常用药品: 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

一、治疗  

包括控制低血糖症状和病因治疗两方面。  

1、缓解低血糖症状

轻者口服糖水或糖果即可缓解,重者需静脉注50%的葡萄糖40~80ml。严重者需持续静滴5%~10%葡萄糖数天,必要时可加氢化可的松100~200mg/d,静滴,或胰升糖素1~2mg,肌注。  

2、病因治疗

胰岛素瘤经手术切除可根治。如不能完全切除,可试用二氮嗪(氯苯甲噻二嗪) 100~200mg,2~3次/d,此外也可试用奥曲肽(octreotide)、苯妥英钠、普萘洛尔和钙离子通道阻滞药等,B细胞癌可试用链脲佐菌素,每次20~30mg/kg,每周2次,总剂量8~12g,此药肝肾毒性大,仅作为术后辅助化疗;胰岛外肿瘤则治疗原发病;严重肝病则治疗肝病为主;垂体、肾上腺皮质功能减退者补充糖皮质激素;胃大部切除者应少吃多餐,进食消化较慢的糖类、蛋白质和脂肪混合餐,避免含糖流质;乙醇性低血糖患者应避免空腹饮酒过多,尤其是肝病患者不宜饮酒;早期糖尿病反应性低血糖患者应控制饮食,禁食单糖类食品,主食应富含纤维类,必要时加用磺脲类药物,使胰岛素释放峰值提前。  

二、预后  

低血糖经治疗后,一般预后良好。

护理

1、运动时可随身携带食物,运动量不可过大,要循序渐进,持之以恒,当出现低血糖时应立即停止运动,服下随身携带的食物。

2、对瘫痪的病人要定时予以翻身,保持床单干燥、平整、无屑,不使用破损的便盆,按摩骨骼隆突处并垫以气圈,以预防褥疮。

3、昏迷病人禁忌漱口,应行口腔护理。

饮食保健

1、饮食应该力求均衡,最少包含50—60%的碳水化合物(和糖尿病患者同样的饮食原则),包括蔬菜、糙米、酪梨、魔芋、种子、核果、谷类、瘦肉、鱼、酸乳、生乳酪。   

2、高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时,可将纤维与蛋白质食品合用(例如,麦麸饼子加生乳酪或杏仁果酱)。吃新鲜苹果取代苹果酱,苹果中的纤维能抑制血糖的波动,也可加一杯果汁,以迅速提升血糖浓度。

1.宜吃含糖量高的食物; 2.宜吃热量含量高的食物; 3.宜吃碳水化合物丰富的食物。

鸡内金

松子仁

莲子

葵花子仁

1.忌吃无糖分的食物; 2.忌吃饱和性脂肪酸的食物; 3.忌吃高淀粉的食物。

鸭血(白鸭)

绿豆

田螺

淡菜(鲜)

1.宜吃含糖量高的食物; 2.宜吃热量含量高的食物; 3.宜吃碳水化合物丰富的食物。

白扁豆参米粥

莲子芡实粥

银下莲子糯米粥

黑米粥

白灼基围虾