溃疡病穿孔

胃，十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%。穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少，多位于幽门附近小弯侧，胃溃疡的位置愈高，预后愈坏，贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0006%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：休克急性腹膜炎

治疗常识

就诊科室：消化内科内科

治疗方式：内科治疗手术治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：98%

常用药品：胃痛宁片兰索拉唑片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约﹝20000--50000﹞元

温馨提示

凡有溃疡病史的患者，应积极，规范，系统地治疗，防止出现溃疡病并发症—溃疡病穿孔。

病因

精神状态（35%）：

战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃疡病恶化而发生穿孔。如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。

药物作用（25%）：

长期服阿司匹林，水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔，失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化。

吸烟与饮酒（25%）：

烟可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力，促进穿孔，汽车司机，战场上的士兵和外科医师等，容易激发溃疡穿孔。

预防

1、必须坚持长期服药：由于胃溃疡是个慢性病，且易复发，要使其完全愈合，必须坚持长期服药。

2、避免精神紧张：精神紧张、情绪激动，或过分忧虑对大脑皮层产生不良的刺激，使得丘脑下中枢的调节作用减弱或丧失，引起植物神经功能紊乱，不利于食物的消化和溃疡的愈合。

并发症

休克急性腹膜炎

1.休克

穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状，病人出现烦躁不安，呼吸浅促，脉快，血压不稳等表现，随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定，此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。

2.急性腹膜炎

全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。

症状

焦虑持续性疼痛胃痛面色苍白腹痛恶心脉搏快而弱血压下降呃逆剧痛

穿孔发生之前数天，往往胃痛加重，但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状，另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性，一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景，疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定，刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛，刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛，刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛，当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛，由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎，疼痛发作后，伴随恶心、呕吐，若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。

检查

1.可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加，血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。

2.试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据，还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。

3.X线立位平片检查，约80%病人可见膈下积气，B超检查可发现腹腔脓肿病变。

诊断鉴别

典型的病例在诊断上比较容易，但有一些病人可能因穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断，在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣可协助诊断。

鉴别诊断

在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎，急性胰腺炎，胆囊炎等外科疾病鉴别。

1.急性阑尾炎

转移痛是其典型表现，但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别，阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成局限性腹膜炎，胃穿孔病人则上，下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫，肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。

2.急性胰腺炎

腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别，应作血，尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶，胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣，X线检查胰腺炎无膈下游离气体。

3.胆囊炎

右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气，此外，还要与胸膜炎，宫外孕等疾病鉴别。

治疗

就诊科室：消化内科内科

治疗方式：内科治疗手术治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：98%

常用药品：胃痛宁片兰索拉唑片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约﹝20000--50000﹞元

治疗　　

1.非手术治疗

非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，空腹穿孔早期，在发病后9h以内者，穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重，病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者，穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：　　

(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h内，每半小时吸引1次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1次。　　

(2)输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。　　

(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。　　

(4)监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。　　

2.手术治疗

手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。　　