空肠、回肠憩室

空肠、回肠憩室

空肠憩室比回肠多见,常在Treitz韧带附近,可单发,但常为多发。如为多发,在下部肠道其数目逐渐减少,体积也较小,有时仅为很小的突出,但在回肠末段又不少见。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.05%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:肠梗阻  消化道出血  腹胀  腹痛

治疗常识

就诊科室:内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:75%

常用药品: 颠茄片 聚卡波非钙片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-5000元)

温馨提示

本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。

病因

腹内压增加(30%):

空肠憩室常为获得性,与腹内压增加有关,通常伴有小肠运动的改变,如进行性系统性硬化症,内脏病和神经病变,可导致小肠平滑肌萎缩和纤维化,从而使肠壁囊性扩张,从薄弱的肌层疝入黏膜下层,内脏神经病变引起小肠动力失调,致肠腔内高压。

系统性肌硬化症(30%):

在大血管进入肌层薄弱处疝入而产生憩室,有时造成麻痹性肠梗阻,Krishnamurthy(1983)曾进行组织学研究,发现患者空,回肠肌层内肌细胞数量减少且退行变或纤维性变,有的肌间神经丛内神经元和触突也呈退行性改变,故提出本病可能是系统性肌硬化症在小肠的表现。

病理(30%):

小肠憩室有真性和假性两种,真性憩室包括肠壁各层,如先天性憩室,炎症粘连牵引形成的憩室;假性憩室仅包括黏膜和黏膜下层,是黏膜通过肌层某个薄弱点(如营养血管贯穿肠壁处)向外突出而形成,一般认为和肠内压的异常升高有关,如暂时性肠梗阻,便秘,肠痉挛都可使肠内压增加;也有人认为是由于小肠的不协调蠕动促使发病。

憩室好发于上段空肠,少数在回肠,正常空肠上段的终末血管粗大,肠系膜缘血管进入处的肠壁结构较薄弱,容易成为憩室的好发部位,憩室可为单发,更多是多发性,多个憩室集中于某段空肠,偶有散在分布于全小肠,多发性憩室数目由2~40个不等;直径由数毫米到数厘米,憩室均沿小肠系膜侧肠壁终末血管区分布,形状呈圆形或卵圆形的袋状结构向肠壁外膨出,并以宽径或窄径基底部向肠腔开口,不含肌层的憩室壁较薄弱,小的憩室隐匿于两叶肠系膜内,手术中易被遗漏,含多发憩室的肠管常呈扩张和肥大,造成该肠管动力功能障碍而表现为假性肠梗阻,空肠憩室症常伴发其他消化道憩室如食管,胃,十二指肠和结肠,伴发结肠憩室尤为多见,有报道空肠憩室中44%~50%病例并存结肠憩室,因此空肠憩室患者手术时应探查全消化道以防遗漏并存的憩室。

预防

本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。

并发症

肠梗阻 消化道出血 腹胀 腹痛

空肠憩室常见并发症有下列几种:

1.肠梗阻

为最主要并发症,导致肠梗阻的原因各异,小的憩室内翻后成为肠套叠 的起点,大的憩室可发生憩室扭转,慢性憩室炎使邻近小肠肠壁增厚扭曲等均可造成急性肠梗阻,憩室内的内容物长期淤积形成肠石,巨大的肠石滑落肠腔可阻塞肠道,临床上与其他原因引起的肠梗阻不易鉴别,往往到剖腹手术后方获诊断。

2.消化道出血

空肠憩室出血为消化道出血重要原因之一,出血者约占空肠憩室并发症的5%~29%,憩室出血的方式很不一致,有表现为急性发作的大量呕血或鲜血便,有呈慢性间歇性柏油便或呕吐咖啡样物,出血之前可能已有一段时间的消化道症状,憩室出血原因有:

①憩室炎或憩室内溃疡形成致憩室壁血管破裂出血;

②憩室内细菌过度繁殖致肠功能紊乱,蠕动亢进损伤憩室内黏膜;

③憩室内肠石移动损伤黏膜,憩室出血常被误诊为消化性溃疡 出血,肠道血管瘤 或平滑肌瘤及结肠炎等,因此,对60岁以上消化道出血 的老年患者,应考虑有本症存在的可能。

3.憩室穿孔

不含肌层的薄壁憩室发生憩室炎或憩室溃疡也容易继发穿孔,肠道内异物滑入憩室内戳破薄壁而穿孔,腹部闭合性挤压伤时肠腔内压急骤增高也可导致憩室穿孔,穿孔后酿成为局限性或弥漫性腹膜炎 者常与消化性溃疡孔或阑尾炎穿孔混淆,诊断时应注意鉴别。

4.气腹和小肠壁气囊肿

少数病例憩室穿孔后尚未形成腹膜炎而表现为自发性气腹,Wright(1975)曾报道一72岁多发性憩室患者4年中多次发生自发性气腹,由于多发憩室的肠管动力功能紊乱,产生无目的和不规则的强蠕动,导致薄壁憩室小的穿孔,肠腔内气体很容易地经穿孔溢入腹腔,肠气的溢出使肠腔内压下降,穿孔处憩室壁萎陷或闭合从而阻止小肠内容物或粪便流入腹腔,患者可有腹胀 ,腹痛 ,腹部不适及恶心呕吐等症状,腹部X线摄片显示膈下游离气体,如果穿孔处隐匿于肠系膜两叶之间,溢出的肠气局限于肠壁与肠系膜之间为肠壁外气囊肿,偶穿孔仅累及黏膜及黏膜下层,则形成浆膜下肠壁气囊肿。

除上述并发症外,有报道憩室恶变继发平滑肌肉瘤 ,淋巴肉瘤或腺癌等。

症状

消化不良 腹部不适 腹泻 肠鸣 恶心 空肠憩室 肠胀气 囊肿 脂肪泻 低蛋白血症

小肠憩室因其开口大,引流好,常无症状,空肠憩室 约60%无症状,多在行上消化道造影时发现,有时可表现为轻度消化不良 的症状,恶心 ,饭后上腹部不适 ,胀满,肠鸣 或胀气,但这都不是特异的症状,常在发生并发症以后才诊断出小肠憩室,憩室的并发症有憩室炎,出血,穿孔或梗阻;尤其是空肠憩室,可导致盲襻综合征,引起吸收障碍和巨细胞性贫血 。

憩室炎常由异物或结石引起,可有急性发作,但很少能诊断,穿孔较少见,末段回肠憩室穿孔可被误诊为阑尾穿孔 ,穿孔后可形成局限性脓肿 ,肠内瘘或弥漫性腹膜炎 ,出血是较为常见的并发症,多为小量慢性出血,反复发作的大出血少见,常需急症手术,但往往误为溃疡 病出血,术中探查应注意寻找有无小肠憩室,认真确定出血的来源,合并肠梗阻时则有阵发性腹部绞痛等症状,肠梗阻可由憩室所在的肠襻扭转,套叠所引起,憩室成为套叠的起始部,也可由憩室炎或穿孔后形成的炎性粘连所引起,也常需手术治疗,此外,憩室也有合并气囊肿 ,恶变的报道。

小肠憩室病还可引起盲襻综合征,而有吸收障碍,出现慢性腹泻 ,脂肪性腹泻,贫血,营养不良 ,体重下降等,有报道在小肠憩室病中吸收不良综合征 的发生率高达50%,正常人空腹时,空肠是无菌的,而在空肠憩室病时,可培养出多种细菌,当小肠正常的蠕动受到干扰时,食物停滞,不能向远侧快速持续移动,肠内细菌就会繁殖;憩室内容物的流动性也差,食糜积存,腐败,为细菌增殖提供了良好条件,小肠内细菌过度繁殖就可产生慢性腹泻,脂肪泻 ,吸收障碍,营养不良,贫血等,发生脂肪泻主要与胆盐有关,增殖的细菌几乎可将全部肠内的结合胆盐分解成非结合胆盐,缺乏结合胆盐,脂类不能形成细小的微胶粒状态,而脂肪只有形成微胶粒才能溶于水,才容易被小肠绒毛络住,吸收入上皮细胞,非结合胆盐对脂肪没有这种作用,使脂肪不能被吸收而产生脂肪泻,同时,细菌对脂肪酸作用的产物还可造成病人水泻,发生水和电解质的代谢紊乱,一部分慢性腹泻病人,可表现出周围神经症状或合并肌病,小肠内细菌过度繁殖,对碳水化物正常代谢也有干扰,对蛋白的吸收也有影响,或者是细菌利用了食物中的蛋白,因此病人可合并低蛋白血症 ,细菌过度生长还影响了维生素的吸收,尤其是维生素B12,维生素B12吸收障碍,可能不是肠黏膜吸收功能受到细菌毒素的抑制,而是维生素B12都被细菌所利用,有的实验研究表明,甚至当维生素B12和内因子结合时,细菌也可以竞争,夺取维生素B12,因此小肠憩室病可合并巨幼红细胞性贫血。

 

检查

1.常规检查:在无出血和炎症的情况下,血细胞比容,血红蛋白水平和白细胞计数在正常范围,大便隐血试验阴性。

2.细菌培养:如有脂肪和维生素B1 2代谢障碍,需作小肠内容的细菌培养。

3.小肠气钡双重造影检查

小肠造影有较高的确诊率,将检查导管插至十二指肠空肠曲,经导管注入50%(W/V)混悬液300~400ml,钡剂到达回盲部后,注入适量空气和肌注解痉药,分段轻柔按压各组小肠,需采用多种体位进行操作,使钡剂能充盈各种不同方向开口的憩室,显影的憩室在小肠系膜侧呈圆形或卵圆形袋状阴影,边缘整齐光滑,以宽窄不等的开口通向肠腔,较大的憩室腔内可显示气体,液体和钡剂的3层平面,如遇开口宽大的憩室可见造影剂在憩室和肠腔之间自由进出,此为本症特有的X线造影表现。

4.核素显像诊断

并发消化道出血病例可采用99mTc红细胞显像诊断,经静脉注射99mTc标记红细胞550~740MBq,立即用γ照相机或SPECT系统以1帧/5min速度采集影像至30min,然后1h,2h再采集腹部前后位和侧位影像,必要时6h后作延迟显像,当肠壁活动出血量在0.1ml/min时,标记红细胞随血液流入肠腔形成异常放射性聚集现象,本法能进行出血定位和连续动态观察,24~36h内多次显像时其阳性诊断率可达75%~97%,经本法检查确定出血部位定在空肠上段者可提示本症的诊断。

5.选择性肠系膜上动脉造影

技术优良的血管造影 检查对大量出血病例很有价值,出血速度>0.5ml/min,渗到肠腔内对比剂清晰显示出血部位,甚至直接显示病变的性质。

6.纤维小肠镜 检查

有作者推荐进行纤维小肠镜检查 可对小肠内疾病进行直视观察,有较高的确诊率,唯该项技术的掌握专业性较强,有待更一步推广使用。

诊断鉴别

诊断

本病临床症状缺乏特异性,凡为60~80岁体弱老者,长时间存在消化功能紊乱表现,经常有胃肠胀气 ,胃区隐痛或痉挛性疼痛,或合并腹泻,巨幼红细胞性贫血等应想到本病的可能,上消化道气钡造影示小肠系膜侧有圆形或卵圆形,边缘整齐光滑的袋状阴影,或较大的憩室腔内显示气体,液体和钡剂的3层平面等特征影像,可明确诊断,对消化道出血疑为本病者,核素检查,选择性肠系膜上动脉造影等可协助诊断。

鉴别诊断

本病发生憩室黏膜出血,憩室穿孔,气腹和小肠壁气囊肿或肠梗阻 时,应与消化性溃疡 出血及穿孔,机械性肠梗阻等相鉴别。

治疗

就诊科室:内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:75%

常用药品: 颠茄片 聚卡波非钙片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-5000元)

(一)治疗  

小肠憩室如很小,无症状,不需治疗。如合并有脂肪泻或贫血,可先用维生素B12及口服抗生素治疗,如药物无效或有憩室炎穿孔、出血、梗阻等合并症时,均需手术治疗,切除憩室。如仅将憩室内翻,日后可发生肠套叠,现已很少采用。单发的小憩室可仅行憩室切除术,但手术时常需将憩室连同局部小肠一并切除。术中所见的憩室常比X线造影发现的多,如为多发憩室散在于小肠各部不可能广泛切除时,则只能将含有大憩室的肠段切除,小的憩室不予处理。小肠切除50%,而回肠末段和回盲瓣均保留,不致发生营养障碍。  

(二)预后  

尽管憩室病的发病率很高,但常无并发症。发生憩室炎或下消化道出血的病人中有10%~20%其预后不良。大多数急性憩室炎或憩室出血的发作呈自限性且经内科治疗有效;但预后与年龄有关,在年龄很大的老年人中,其并发症的发生率及病死率均相当高。

护理

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
 
2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。
 
3、忌油炸及辛辣刺激食物,辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
 

饮食保健

根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

1、宜吃松软、易消化的食物; 2、宜吃润肠通便的食物; 3、宜吃新鲜蔬菜和水果。

芝麻

南瓜子仁

葵花子仁

白果(干)

1、忌吃容易产气的食物; 2、忌吃油腻味厚的食物; 3、忌碳酸饮料。

鹿肉

鸡肝

杏仁

松子仁

1、宜吃松软、易消化的食物; 2、宜吃润肠通便的食物; 3、宜吃新鲜蔬菜和水果。