柯萨奇病毒感染

柯萨奇病毒感染

柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒引起的病毒性感染性疾病,临床表现复杂多样,有无菌性脑膜炎,脑炎、心肌炎、心包炎,流行性胸肌痛、疱疹性咽峡炎等,有的病情类似脊髓灰质炎。 柯萨奇病毒是一种肠病毒,分为A和B两类,一般在夏秋季呈流行或散在发生,传播途径是经消化道、呼吸道,亦可通过血行经胎盘传播给胎儿。病毒开始在肠道、上呼吸道的内皮细胞和淋巴组织内复制,经血行传播,其亲嗜性靶器官为中枢神经系统,心脏、血管内皮细胞、肝、胰、肺、生殖器官、骨骼肌、皮肤黏膜等。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.025%

易感人群: 无特定人群

传染方式:消化道传播、呼吸道传播

并发症:心肌炎  脑膜炎

治疗常识

就诊科室:寄生虫 传染病科 发热门诊 感染中心 中医感染内科 中医学 实验中心 其他科室

治疗方式:中医治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3周

治愈率:85%

常用药品: 诺氟沙星胶囊 氯霉素片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(2000——5000元)

温馨提示

未能制成有效可行的疫苗,加强饮食管理和个人卫生。

病因

(一)发病原因

柯萨奇病毒属于小核糖核酸病毒科的肠道病毒属,病毒颗粒为球形或卵圆形,直径为22~30nm,呈圆形颗粒状,病毒基因组为单股线状RNA,全长约6000~8500 bp,构成病毒核心,外壳呈20面体,立体对称,由32个壳粒组成,每个壳粒含有病毒核酸编码的四种壳蛋白VP1~VP4,在5ˊ端结合一个病毒基因蛋白Vpg,在Vpg之后接着一段长约740 bp的非编码区,柯萨奇病毒按照在乳鼠中病变的不同而分为A,B两组,A组原有24个血清型,其中第23型后来被划归艾柯病毒9型,尚存23个血清型,这些血清型皆可用中和试验和补体结合试验加以区别,A组病毒虽不具有共同的抗原,但有型间的交叉免疫性,如A3和A8,A11和A15,A13和A18之间可有交叉血清反应;相反,在6个B组病毒的血清型和A9之间,则有共同的群抗原,除少数毒株外,柯萨奇病毒不产生红细胞凝集素,因而不能采用血凝抑制试验来鉴定。

柯萨奇病毒对新生小白鼠有高度致病性,A组病毒引起骨骼肌广泛性肌炎和弛缓性瘫痪而于1周内死亡,B组病毒可引起灶性分布的肌炎,并可引起脂肪组织炎,脑炎,心肌炎,胰腺炎,肝炎和心内膜炎,乳鼠常出现全身震颤,痉挛和强直性瘫痪。

较年长的小白鼠可耐受B组病毒感染,但可通过使用肾上腺皮质激素而诱发胰腺炎,营养不良可使B3病毒在成年小白鼠中产生严重疾病,包括在心,脾,肝,脑中的持续性感染,淋巴组织萎缩,将有免疫力的小白鼠淋巴细胞转移至营养不良小白鼠体内,可保护该小白鼠抵抗B3病毒,防止严重后果的产生。

A7,A9和A16病毒亦可在猴肾细胞培养中生长,某些A组毒株可在人羊膜细胞,Hela细胞或RD细胞株中生长,但A1,A19和A22病毒则未能在任何细胞培养中繁殖,血液中短暂出现,并通过粪便排出持续2~5周之久,A14病毒在成年小白鼠和猴子中引起脊髓灰质炎样病变,A7病毒在猴子中则引起严重中枢神经系统病变和瘫痪。

在细胞培养中,B组病毒可引起细胞病变,受染细胞变圆,皱缩,胞核固缩,反光,最后退化而脱落,A组病毒不产生细胞病变。

(二)发病机制

病毒由肠道或呼吸道进入人体后在小肠,咽部的上皮细胞及附近淋巴组织内繁殖复制,达一定程度后侵入血循环中,形成第1次(次要)病毒血症,此时患者可出现轻度不适或全无症状,病毒随血流进入各种靶组织,并在其中继续繁殖,导致组织细胞发生损害;同时再次侵入血循环(第2次或主要病毒血症),使各种靶组织又一次遭到病毒的侵袭,临床症状一般发生于组织细胞损害出现后及第2次病毒血症时。

在潜伏期的后一阶段或前驱期,并在此后的1周左右,病毒可自咽洗液或咽拭中被分离出,自粪便或肛拭中分离出病毒的时期则较长,可达2周至1个月之久,少数病例甚至在病后70天仍呈阳性;患病后的第1周的阳性率最高,以后逐渐下降,病毒还可以从患者的脑脊液,疱浆液,血液,尿,胸腔积液,心包液,骨髓等处检出,在死亡者的各种脏器如心,脑,肝,脾,肾,睾丸,肌肉等中也可分离到病毒。

病毒在体内的不断繁殖复制使人体产生一种具有抑制病毒复制的干扰素,当干扰素及特异性中和抗体在血中出现时,病毒即自血循环中消失,唾液及肠分泌物中的分泌型IgA是各种免疫球蛋白中最早出现者,有阻抑病毒自消化道侵入体内的作用,继而在血中出现IgM,自病程第1周起迅速上升,而于3~4周内下降或消失,IgG型中和抗体于感染后7~14天出现,3~4周内达高峰,并可维持多年,补体结合抗体与中和抗体同时出现,但仅维持2~3个月。

部分柯萨奇病毒经呼吸道进入人体仅引起上呼吸道感染而无病毒血症,病毒局限于呼吸道黏膜表面,并随着呼吸道分泌物而排出,粪便中无病毒。

组织损伤主要通过病毒在细胞内复制产生抑制因子,抑制细胞核糖核酸和蛋白质合成,而导致细胞破坏,但在某些肠道病毒中,免疫应答引起的组织损伤可能是疾病迁延的原因,如在心肌炎时早期组织损伤可能由病毒复制引起,后期病变则与免疫应答有关。

柯萨奇和埃可病毒所引起的中枢神经系统病变与脊髓灰质炎病毒所引起的病变相似,但柯萨奇B组病毒则同时可引起灰质和白质的病变,在婴儿中,常累及脑干。

柯萨奇B组病毒引起的心肌炎表现为间质的单核细胞浸润,伴有一定程度的水肿和心肌纤维坏死,左心室扩张及肥厚,部分病例有心包炎,偶可引起心内膜炎,心包炎通常为纤维素性,但也有渗出性的,心内膜肉眼可见心瓣膜游离,边缘有疣状突出,镜下为致密纤维组织及慢性炎症细胞浸润。

此外,尚可观察到肝炎(局灶性细胞浸润)及胰腺炎等。

预防

由于肠道病毒血清型过多(有近70个型),因此未能制成有效可行的疫苗,预防措施的效果远逊于脊髓灰质炎。

1.管理传染源

患者应予隔离2周,管理传染源的重点应放在托幼机构和产房;怀孕妇女患有肠道病毒性疾病者,对新生儿有很大威胁,应注意隔离。

2.切断传播途径

加强饮食管理和个人卫生,不吃脏水污染过或苍蝇爬过的食物,避免在污水中游泳,自来水宜煮沸后饮用,因患者口咽部可能排出病毒,接触这些患者时应戴口罩,流行期间,减少集体活动,患者粪便需加20%生石灰和含氯石灰混悬液等量,混合后作用2h,才可排入下水道。

3.保护易感者

接触患者的婴幼儿可肌内注射丙种球蛋白3~6ml,以预防感染,对年长儿及青年人不必采用,口服脊髓灰质炎疫苗OPV也可试用,利用其在肠道内的干扰作用,有可能控制脑膜炎的流行,应用柯萨奇B组病毒制成的疫苗于高危人群,有可能预防婴儿心肌炎的流行。

并发症

心肌炎 脑膜炎

严重者可合并心肌炎 ,脑炎,脑膜炎 ,继发细菌感染。

症状

乏力 疲乏 胃肠道症状 咽痛 斑丘疹 恶心 厌食 斑疹 眩晕 高热

由于肠道病毒的无症状感染常见,而病毒则往往仅在粪便中被分离出而不能从病变部位检出,或只通过血清学检查下诊断,因此除少数病例能确定该临床表现是由某型肠道病毒引起外,大多数病例只能被认为是与某一肠道病毒有关,临床上有多种不同的表现:

1.疱疹 性咽峡炎(herpangina)

主要由柯萨奇A组病毒(A1~A6,A8,A10,A22)所引起,其他A组病毒,B1~B5病毒较少见,常见于1~7岁儿童,好发于夏秋季,呈散发性发病或流行暴发,同一患者可重复多次发生由不同型别病毒引起的本病。

潜伏期3~6天,平均约4天,常以突然高热 (可达40℃以上)开始,伴严重咽痛 ,吞咽困难 ,唾液分泌增多 ,胃纳减退 ,乏力 等,约1/4患儿有呕吐及腹痛 ,有时有头痛 ,但全身肌痛 则不显著,除咽痛外,其他呼吸道症状如鼻炎,咳嗽 等均少见,惊厥 偶见。

初起时咽部充血 ,可见到分散而比较典型的口腔病变,表现为灰白色丘疹或斑疹 ,直径约1~2mm,四周绕以红晕 ,此种黏膜疹多见于咽门前柱,软腭边缘,腭垂(悬雍垂),扁桃体等处,但不出现于牙龈,颊黏膜及舌面,因此与单纯疱疹病毒引起者有显著不同,疹数多少不等,自1~2个至10~20个,平均为5个左右,2~3天后周围红晕扩大,颜色加深,水疱变大并成为直径不超过5mm的灰色或黄色溃疡 ,部分病例有新疱疹成批出现,故可同时看到疱疹及溃疡,颈部淋巴结不肿大或轻度肿大,个别女性患儿在阴道黏膜处出现同样疱疹,并发症少见,偶有发生腮腺炎,脑膜炎 等。

本病的热程为1~4天,平均为2天,退热后全身及局部症状均有明显改善,患者大多于4~6天后完全恢复,偶或迁延至2周之久。

鉴别诊断:应与单纯疱疹病毒性龈口炎 相鉴别,后者可发生在口腔内的任何部位,柯萨奇病毒感染具季节性,常造成流行,其疱疹分布区域也较特殊(不见于牙龈,颊黏膜等处),单纯疱疹病毒感染一般呈散发性发病而无季节性。

2.无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)

肠道病毒是无菌性脑膜炎最常见的病原体,占所有病例数的90%以上,在温带,肠道病毒引起的脑膜炎好发于夏季;在热带,则全年发病,呈地方性,多见于青少年和儿童,尤其是1岁以下婴儿,柯萨奇病毒中80%可引起本病,常见的血清型为B2~B5,A7和A9,各型的潜伏期不同,如A9为2~12天,B5为3~5天,但各型的临床表现无特异性。

典型病例起病突然,或先有数小时寒战 ,高热,然后出现剧烈前额及眼球后痛,热型不规则,可有双相热,疲乏 ,嗜睡 ,肌痛,恶心 及呕吐,常有咽炎和上呼吸道感染表现,较少见的症状为怕光,耳鸣 ,眩晕 ,胸腹痛和感觉异常,部分病例同时有皮疹,脑膜刺激征 常在起病1~3天后变得明显,但远较化脓性脑膜炎为轻,部分病例先有2~6天的前驱症状(发热,肌痛等),继以短暂(1至数日)的症状改善及热度下降,然后再出现发热及脑膜刺激征,双相热型相当于两次病毒血症 的发展阶段,患者的一般情况良好,神志大多清晰,锥体系征,凯尔尼格征,布鲁津斯基征等很少呈强阳性,深浅反射正常或稍活跃,1岁以下婴儿脑膜刺激征多缺如,或仅有颈,背部稍强直,但在5%~10%病例中可出现惊厥,木僵 ,昏迷 ,感觉或运动障碍。

检查

1.外周血象

白细胞总数正常或稍增多。

2.病毒分离

是确诊的主要方法,具有节省,快速和准确的优点,而避免了血清学方法所遇到的血清型繁多的困难。

从粪便中分离病毒的阳性率最高,起病后10天内仍可阳性,在起病前36h及发热期间可从血中分离出病毒,呼吸道感染者可从咽拭或含漱液中分离病毒,脑脊液中分离病毒阳性率较低,但确诊意义较大,其他标本包括胸腔积液,心包积液,尿液,肌肉活检组织和尸检神经组织均可送检,粪便标本可保存于4℃多日,其他标本需保存于-7℃以下。

从粪便及呼吸道中分离出病毒仅具有参考意义,因为可能是合并感染,而从血液,脑脊液和心包积液中分离出病毒则具有确诊意义,所以应尽可能从多个来源采集标本,以增加结果的可靠性。

柯萨奇A组病毒除A9和A16血清型可用细胞培养分离病毒外,其余血清型均需通过各种途径(皮下,腹腔内,脑内等)接种乳小鼠来分离病毒,先观察病理变化,然后用特异性抗血清作中和试验 加以证实,最近采用RD细胞(人横纹肌肉瘤细胞)株可分离培养出除柯萨奇A1,A19,A22型病毒以外的其他A组病毒。

分离柯萨奇B组病毒以组织培养为首选,常用细胞株有猴肾,人胚肾和Hela细胞,采用非洲绿猴肾(BGM)细胞株和RD细胞株效果更佳,2~5天后先观察细胞病变作初步诊断,然后用特异性抗血清作中和试验加以鉴定,全过程约需1~3周,但作为临床确诊可不必等待血清型的鉴定结果。

3.血清学检查

由于血清型繁多,仅在下列情况下才适用:

①已分离出病毒,作为确定血清型时;

②已发现特征性临床表现如流行性胸痛,明显指示采用某些特定抗原(如B组病毒)来检测抗体时;或手,足,口腔病通常由柯萨奇A16型病毒所引起时;

③正在发生由单一血清型病毒引起流行时;

④用于某一特定血清型的血清流行病学调查时。

血清学检查方法中,中和试验是鉴定已分离病毒血清型最特异的方法,但作为检测肠道病毒感染的抗体,则中和试验还不够敏感,而且操作繁复,价格昂贵,患者在病程第2周开始出现中和抗体,2~3周后达高峰,并保持3~6年,补体结合试验 的特异性较低,异型抗体出现率较高,但补体结合抗体与中和抗体同时出现,而仅保持2~3个月,可作为近期感染的依据,血凝抑制试验 用途不大,因仅1/3肠道病毒产生红细胞凝集素,甚至在同一血清型也可有部分毒株产生而其余毒株不产生红细胞凝集素,最近有报告采用免疫印迹法检测IgM型肠道病毒抗体,阳性率达60%,大多数为群特异性(22/31),少数为型特异性,有报道以热处理病毒为抗原和以合成多肽为抗原作ELISA法检测IgG抗体,其敏感性(以病毒分离为对照)分别为0.67和0.62,高于补体结合试验,在病毒分离阴性的56例中,IgG-ELISA法双份血清滴度有显著升高者分别为13和19例,适用于临床诊断。

近年来陆续报道用PCR法检测血清中肠道病毒RNA,具有很高灵敏度和特异性,阳性率显著高于细胞培养分离病毒。

从病人咽拭子中分离相同病毒。

诊断鉴别

1.流行病学资料

夏秋季流行,小儿居多,一家中多人发病等有参考意义,有近期内本地区流行的资料在诊断上尤有价值。

2.临床特征

一些有特征性的临床表现,如口腔内疱疹,胸痛或肌痛,心肌炎,脑膜炎,特殊皮疹等对协助诊断均有价值,白细胞总数正常,双峰热等也有一定参考意义。

当新生儿有任何流行性的严重疾病,以及新生儿突然发生心肺功能严重障碍时,均应考虑柯萨奇病毒感染的可能,在夏秋季遇原因不明的发热和(或)皮疹,特别当患者为婴幼儿时,也应怀疑柯萨奇病毒感染。

3.确诊依据

因健康人群的肠道内常有此类病毒,如仅在患者的粪便或肛拭中分离出柯萨奇病毒时,不能凭此而即下结论,宜以下列几点为确诊依据:

①从患者的各种体液或分泌物如脑脊液,血液,疱浆液,胸腔积液等,或尸检脏器如心,脑,肝,脾等中分离出病毒;

②用双份血清作中和试验(或其他血清学检查),抗体效价上升4倍以上;

③在患者中的病毒分离率远高于未接触患者的正常对照组;

④无其他已知病原体能引起此类综合征,而从患者的咽洗液,咽拭,粪便,肛拭等之中却能重复分离到同一病毒,并从周围接触者中也检出相同的病毒。

治疗

就诊科室:寄生虫 传染病科 发热门诊 感染中心 中医感染内科 中医学 实验中心 其他科室

治疗方式:中医治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3周

治愈率:85%

常用药品: 诺氟沙星胶囊 氯霉素片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(2000——5000元)

1、目前尚无特效的疫苗,因为其病毒血清型过多(有近70个型)。  

2、主要是加强预防、隔离,尤其是夏季应加强病房空气消毒、积极治疗医护人员隐匿性感染;第一孕季感染的孕妇应作系统检查,排除胎儿畸形。  

比较切实可行的预防措施还是从病毒传染的三个方面出发:  

(1)远离传染源  

重点是托幼机构和产房;特别注意怀柔的妇女,如果其患有肠道病毒性疾病,对新生儿有很大威胁。  

(2)切断传播途径  

养成良好的生活卫生习惯:自来水宜煮沸后饮用;避免在污水中游泳。  

接触这些患者时应戴口罩;流行期间,减少集体活动。 

(3)保护易感者  

主要是保户婴幼儿,可以尝试肌内注射丙种球蛋白3~6ml或者口服脊髓灰质炎疫苗OPV以防感染。

目前尚缺乏特效治疗,应强调一般及支持疗法。  

(1)一般情况下,可试用利巴韦林或干扰素。  

(2)新生儿心肌炎的进展迅速,应给氧及保持安静,出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄疗法。  

(3)有惊厥及严重肌痛者给予镇静剂或普鲁卡因局部封闭,麻醉剂如吗啡、哌替啶等不宜轻易采用。  

(4)给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。  

(5)如果有心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、严重心律失常(如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等)、心包炎患者,则可以考虑肾上腺皮质激素。值得注意的是,鉴于此激素可抑制机体免疫功能,有利于病毒的复制,因此一般病例不宜采用。

护理

加强饮食管理和个人卫生,不吃脏水污染过或苍蝇爬过的食物,避免在污水中游泳,自来水宜煮沸后饮用,因患者口咽部可能排出病毒,接触这些患者时应戴口罩,流行期间,减少集体活动,患者粪便需加20%生石灰和含氯石灰混悬液等量,混合后作用2h,才可排入下水道。

饮食保健

根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

1、宜吃抗病毒的食物; 2、宜吃增强免疫力的食物; 3、宜吃膳食纤维食物。

南瓜子仁

葵花子仁

白果(干)

红豆沙

1、忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生姜; 2、忌吃难消化的食物;如杏仁、花生; 3、忌吃油腻的食物;如猪油,肥肉,鸡油。

鹿肉

鸡肝

杏仁

松子仁

1、宜吃抗病毒的食物; 2、宜吃增强免疫力的食物; 3、宜吃膳食纤维食物。