食管憩室

食管憩室(diverticulum of oesophagus)临床上又称Zenker’s憩室，系指与食管相通的囊状突起，其分类比较繁杂。按发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室，根据其发病机制不同又分为牵引性、内压性、牵引内压性憩室，根据憩室壁的构成可分为真性憩室(含有食管壁全层)和假性憩室(缺少食管壁的肌层)。此外尚可分为先天性憩室和后天性憩室。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.02%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：吞咽困难营养不良肺炎肺不张肺脓肿

治疗常识

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：80%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——10000元）

温馨提示

饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。

病因

肌肉运动失调（30%）：

咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常，在上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成憩室。

食物刺激（20%）：

极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。

淋巴结炎症（20%）：

食管中段憩室可以是膨出型或牵出型，多数是牵出型憩室，食管中段膨出型憩室与膈上憩室的病因和表现完全相似，而牵出型憩室是由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层，颈宽底窄形似帐篷。牵出型憩室多发生在气管分叉部的食管前壁和右侧壁。有些作者认为一部分与食管运动异常无关的食管中段憩室是先天性的肠源性囊肿或食管重复。

发病机制

食管憩室的发生机制曾有种种争议，Zenker’s憩室一向认为是咽与上食管肌群舒缩失调所致，Knuff等应用特别设计的压力记录系统研究了9例Zenker’s憩室病例和15例无上食管病的对照者，但未找到咽与上食管肌群活动不协调的证据，最近Cook等对14例Zenker’s憩室病例和9名对照者同时应用电视透视和压力计进行研究，在压力导管中埋置不透射线的标志，于不同部位和不同时间同步记录收缩与松弛的活动，结果发现，憩室患者和对照者之间没有差异，与对照者相比，憩室患者上食管括约肌松弛正常，但最大开放尺度显著减少，认为这种憩室是由上食管括约肌开放减少，从而增加咽下压力，以致憩室形成，并非咽食管肌群不协调或异常括约肌松弛引起，食管中段憩室多因食管周围的炎症与粘连造成，因而属牵引型，以结核病居多，也可见于硬皮病患者，膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能与反流性食管炎有关，食管壁内假性憩室多因黏膜下腺体炎症，炎症细胞浸润压迫腺管，造成腺体阻塞，扩张形成囊袋，故多继发于食管痉挛，胃食管反流和念珠菌病等，Watarai等最近报道，尚有先天性食管壁内假性憩室病例。

预防

本病无有效的预防措施，故有上述的可疑症状时，应及时进行检查，达到早期发现，早期诊断，早期治疗的目的。早睡早起，运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能，亦易激动生火，招致外感内伤。保持心境平和。春季忌怒，处事勿过于急躁，要时常保持心境平和，戒烟、少喝酒及咖啡。吸烟最易损害呼吸道表面屏障，诱发疾病发作。

并发症

吞咽困难营养不良肺炎肺不张肺脓肿

由于食物的积存，憩室会继续增大，并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭，恶心，食欲不振等症状，有的因进食困难而营养不良和体重下降，在未采取治疗的情况下，如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸，误吸的结果将会导致肺炎，肺不张或肺脓肿等合并症，出血，穿孔折合并症较少见。

症状

恶病质气道和食管之间的瘘管咽部有异物感发炎肺不张呼吸困难反胃

早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，开口较大，且与咽食管腔直角相通，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微，只偶尔在食物粘在憩室壁上是圾喉部发痒的刺激症状，当咳嗽或饮水食物残渣脱落后，症状消失。

如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。在此期间，患者可听见在咽部有由于空气、食物进出憩室而发现响声。

由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。

膈上憩室的临床表现：

多数小膈上憩室患者可以没有任何症状或症状轻微，圈套并伴有运动功能失调的憩室可以有不同的症状，如轻度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不适和疼痛、口臭、反胃、胸内常有咕咕响声等，巨大膈上憩室压迫食管可以引起吞咽困难，返流引起误吸。

食管中段憩室的临床表现：

多数牵出型憩室较小且颈宽底窄，利于引流，不易出现食物残留，因此一般没有症状，常在健康体检或无间中发现，长年没有改变。只在食管被牵拉变位或引起狭窄，以及憩室发生炎症是才出现吞咽困难及疼痛。如果憩室炎症、溃疡、坏死穿孔，可引起出血、纵隔脓肿、支气管瘘等合并症及相应的症状和体征。

假性食管憩室的临床表现：

患者常主诉轻度吞咽困难，症状呈间歇性发作或缓慢进展。食管假性憩室多见于五、六十岁年龄组患者，男性多于女性。

检查

1.X线吞钡检查

由于小憩室有可能被充盈钡剂的食管所掩盖，因此应当移动体位进行详细观察，Zenker’s憩室好发于左侧壁，因此采取左侧斜位易于发现，若转动头部向左侧则更易显示，早期憩室呈半月形膨出，后期憩室呈球形，垂于纵隔内，憩室巨大可压迫食管，憩室囊内有食物残渣时可见充盈缺损并发炎症时黏膜粗糙紊乱，食管中段憩室可见漏斗状，圆锥状或帐篷状光滑的膨出物，膈上食管憩室多为单发，少数为双发，3个以上的憩室非常少见，食管憩室的X线检查具有特征性，不易与其他病症相混淆。

2.内镜检查

对Zenker’s憩室患者检查时要格外小心，因其误入囊内可造成穿孔，食管中段憩室常由胃镜检查首先发现，胃镜检查不但可以发现憩室的大小，而且可以准确观察其囊壁有无并发糜烂，出血，溃疡或癌变，对治疗方法的选择可以提供帮助。

诊断鉴别

诊断

根据患者的病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。

咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。

食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。

假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室，服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小纽扣状小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明显狭窄处，假性憩室亦较多，故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。

鉴别诊断

1.化脓性食管炎

化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见，细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出，不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。

2.食管结核

食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核，食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现，按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力，低热，血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者，继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重，溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征，食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成，吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。

3.真菌性食管炎

真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状，常见症状是吞咽疼痛，吞咽困难，上腹不适，胸骨后疼痛和烧灼感，重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛，念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见，未经治疗的病人可有上皮脱落，穿孔甚至播散性念珠菌病，食管穿孔可引起纵隔炎，食管气管瘘和食管狭窄，对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤，肝脾，肺等播散性急性念珠菌病。

4.病毒性食管炎

食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹，主要症状为吞咽疼痛，疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢，少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。

治疗

就诊科室：胸外科外科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：80%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——10000元）

1.咽食管憩室

因有许多症状和并发症，故以外科治疗为主。憩室甚小、症状轻微或年老体弱病人，可采用保守治疗，如餐后多饮清水冲洗憩室、改变体位、颈部按摩促进憩室排空等。手术治疗一期完成。环咽肌切开，无论是否行憩室切除，对环咽肌功能失调和憩室本身都是一极有效的治疗方法。直径1～2cm的憩室不必切除，仅从憩室基部起始将所有的环咽肌纤维做黏膜外纵行切开，憩室即可消失。较大憩室则需从其基部切除。手术并发症很少。

2.食管中段憩室

临床上无症状者不需手术。若合并有炎症、水肿时，可用消炎及解痉药物缓解症状。但经常残留食物且引发炎症者，或并发出血、穿孔者，应考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。

3.膈上憩室

膈上憩室症状轻微或直径小于3cm者，多不需治疗。如有吞咽困难和胸痛症状，且进行性加重者，憩室呈悬垂状，或直径大者，均宜手术治疗。