上消化道出血

上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,是常见的急症,病死率高达8%~13.7%。 上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。 急性大量出血或出血持续不止,则出现心悸,冷汗,烦躁,面色苍白,皮肤湿凉,心率加快,血压下降以及昏厥等循环衰竭现象。 治疗分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血,每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:2%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:失血性休克  腹膜炎

治疗常识

就诊科室:消化内科 内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 康复治疗

治疗周期:2-4个月

治愈率:90%

常用药品: 肾上腺色腙片 卡络磺钠片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

注意生活习惯,饮食,情志,避免刺激因素。

病因

上胃肠道疾病(25%):

1、食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

3、空肠疾病:空肠克隆病,胃肠吻合术后空肠溃疡。

门静脉高压(22%):

1、各种肝硬化失代偿期。

2、门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

3、肝静脉阻塞综合征。

上胃肠道邻近器官或组织的疾病(15%):

1、胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

2、胰腺疾病:累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。

3、动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,主动脉瘤,肝或脾动脉瘤破裂。

4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

全身性疾病(25%):

1、血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

2、尿毒症。

3、血管性疾病:动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

4、结节性多动脉炎:系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

5、应激性溃疡败血症:创伤、烧伤或大手术后,休克,肾上腺糖皮质激素治疗后,脑血管意外或其他颅脑病变,肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

6、疾病因素:①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等,造成食物或较小食物存留。②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变,压迫食管,造成食管狭窄,易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退,易造成误吞误咽。

预防

1、积极进行针对出血病因的治疗。

2、注意生活习惯,饮食,情志,避免刺激因素。

并发症

失血性休克 腹膜炎

上消化道出血可出现失血性休克 ,继发性腹膜炎 ,也可引起窒息等并发症。

症状

黑便 呕血 面色苍白 恶心 冷汗 迷走神经兴奋 指甲突然变白 粪便黑色并带有血液 腹水 致死性上呼吸道出血

上消化道出血的病因众多,故其临床表现各不相同。

病史与体征

病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。

小量而缓慢的消化道出血,一般无明显症状,或仅有轻度软弱或头昏 ,有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现,一般而言,上消化道出血以呕血或黑粪为主,这还取决于出血的数量及其速度,如出血量大,速度快,呕出的血液呈紫红色或鲜红色,严重的常伴有出血性休克 征象,过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便,易与下消化道出血相混淆,如血液贮留胃内,与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白,使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间,血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁,致使粪便变黑如沥青,又称柏油样便,出血量超过60ml即可引起黑粪。

急性大量出血或出血持续不止,则出现心悸 ,冷汗 ,烦躁,面色苍白 ,皮肤湿凉,心率加快,血压下降 以及昏厥等循环衰竭 现象,若短期内失血量超过总循环血量的1/3,可危及生命,在出血后数小时内,血红蛋白,红细胞数和红细胞压积可能变化不大,不能用以评估出血的严重性,出血后3~4小时到数日内,组织液进入循环血内以补偿其血容量,即使出血已停止,可见血红蛋白,红细胞数和红细胞压积继续下降,并见骨髓刺激征象,表现为晚幼红细胞,嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多 。后者在出血后4~5天可达5~15%,如在出血后2周,网织红细胞持续增多,提示有继续出血,大出血后数小时白细胞数增高,约在3~4天后恢复正常,血尿 素氮增高,可达40mg/dl, 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致,出血停止,血尿素氮在2~3日内降至正常,如病人无呕吐或失水 ,肾功能良好,血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。

检查

一、化验检查:

急性消化道出血时,重点化验应包括血常规,血型,出凝血时间,大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法),肝功能及血肌酐,尿素氮等,有条件应测血细胞压积。

二、特殊检查方法:

1、下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查:直肠炎,直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确,大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功,因为大量血液及血凝块难以清除掉,影响操作及观察,如果出血不多或慢性出血,则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

2、选择性动脉造影:当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影,该项检查对肠血管畸形,小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血,据国外动物实验结果,若造影剂外渗,能显示出血部位,则出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d),故最适宜于活动性出血时做检查,阳性率可达50%~77%,一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围,禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等,一些有严重的动脉硬化的病人,插管亦十分困难,不易成功。

3、X线钡剂造影:尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越,但并不能取而代之,因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救,但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血,一般主张在出血停止,病情稳定3天后谨慎操作,对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查,此法有时可以提高诊断阳性率,注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

4、放射性核素扫描:经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描,其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出血,而出血速度能达到0.1ml/min,核素便可以显示出血部位,注射一次99m锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h,经验证明,若该项检查阴性,则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

诊断鉴别

诊断

根据临床症状和实验室检查可以确诊。

鉴别诊断

上消化道出血比较常见,主要需要注意与下消 化道出血相鉴别。

治疗

就诊科室:消化内科 内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 康复治疗

治疗周期:2-4个月

治愈率:90%

常用药品: 肾上腺色腙片 卡络磺钠片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血,每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同,其中具体的治疗措施也有所偏重,这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案,如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等。

(一)抗休克和支持疗法

建立一条通畅的静脉补液通道,及时补充血容量,输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液,以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等,纠正电解质紊乱和酸碱平衡,保证一定的尿量。

(二)止血剂和血管活性药物

静脉注射维生素K1或对羧基苄胺,在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉,也可通过胃管用冰生理盐水灌洗,或取8~16mg去甲肾上腺素溶于100~200ml冰生理盐水中注入胃腔内。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中,於20~30分钟内静脉内滴完,需要时可在3~4小时后重复使用。垂体后叶素可使内脏小动脉收缩,减少门静脉血流而致门静脉压力降低,发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。

(三)经内窥镜局部病灶止血法

1、电凝止血

直接将单极电极压在出血部位上,通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。对溃疡病出血,使用300kHz高频电流,持续2秒钟,电凝5次左右,止血成功率为80~95%。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但对较大血管的出血效果不满意,尚有1.8%穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法,并能减少并发症的发生。

2、电灼止血

应用单极电极,靠近而不直接接触出血组织,通过发出电火花,使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅,故更适用于粘膜出血。

3、激光光凝止血

激光照射止血病灶后,光子被组织吸收,转为热能,使蛋白质凝固,血管收缩闭塞而致出血停止,常用的激光有氩激光和石榴石激光两种,氩激光止血安全且组织损伤小,激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。

4、微波组织凝固止血法

微波是波长很短的无线电波,波长介于超短波和红外线之间。生物体细胞属有机电解质,其中极性分子在微波场作用下引起极化,并随着微波电场的交替变换而来回转动,在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损,使组织加热到一定温度而发生凝固。一般使用30~50w微波发生器,照射时间5~30秒,微波组织凝固区范围直径达3~5mm,凝固深度视电极插入的深度而定,一次照射后组织修复可在2~4周内完成,无穿孔等并发症。对于较大创面的出血,需在其不同部位作多点凝固,方能达到止血目的。

佐藤在38例上消化道出血病例对比微波、激光和局部注射纯酒精的止血效果,疗效分别为100%、83%和86%。国内于1987年已开始这一治疗,但受治的病例数和病种不多,尚待进一步总结临床经验。

5、热探头止血法

原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成,内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈,此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘,另有一个热电偶装在探头的尖端,用来测量瞬时的实际温度,通过自控系统调节热量,使之达到所需的温度。近年Olympus公司又生产多型的改良装置。用探头压住出血的血管,连续供给热探头几个脉冲的能量,每一脉冲给予15~20J能量,即可使出血部位及其周围粘膜变白,止血成功。临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果,激光治疗35例,止血成功率69%,热探头治疗19例,全部获得止血,疗效好,较安全。热探头止血法值得进一步研究,很有前途。

6、硬化剂治疗

主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血,在直视下于曲张静脉的附近反复注入5%鱼肝油酸钠,每次2~3ml,总量15~25ml,取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时,止血效果满意。Paquet创用1%Aethoxylsclerol进行注射,每次3~10ml,出血停止后隔4~7天再重复注射,能使静脉曲张消退,该药可作血管内注射,安全有效。

(四)选择性血管造影介入疗法

在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时,可进行介入疗法,必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素,使小动脉和毛细血管收缩,出血停止。对注入加压素止血失败者,胃肠壁血管畸形,以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者,还可采用选择性动脉栓塞。上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容。

在某些食管静脉曲张破裂出血病人,经加压素注射和气囊填塞不能止血,又不能耐受手术,可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉,然后注入栓塞剂,止血率可达90%,但有一定数量的病例在一月后复发出血。

(五)手术疗法

手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位,尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血,如经上述非手术疗法不能控制止血,患者的病情稳定,手术治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,经非手术治疗未能奏效者,可改用手术治疗,手术的目的是首先控制出血,然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者,可考虑剖腹探查,找出病因,针对处理。

护理

1、应时刻保持足够的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态,比如有无肝硬化,有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导,避免诱发上消化道出血的因素,切忌侥幸心理。

2、合理休息,不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失,已不能满足全负荷工作的需要。因此,应注意休息,做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动,不适合做快跑、急走等剧烈的活动。

3、软化饮食,禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐,不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。

4、情绪轻松,不要紧张。科学证实,不良情绪同样可诱发上消化道出血。

5、禁忌饮酒,合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质,如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用,以免诱发消化道黏膜出血。

饮食保健

1、黄花菜:又名金针菜。本品熟食有清肝、凉血、止血作用。上消化道出血属胃热或肝火者,可食本品作为辅助治疗。

2、蕹菜:又名空心菜、无心菜。本品食用(生食或熟食)能清胃肠之热。适用范围同上。

3、藕:鲜藕能凉血行瘀。胃热或肝火所致的上消化道出血者,可饮鲜藕汁作为辅助治疗。

4、木耳:又名黑木耳。有凉血止血之效。本品炒炭存性,研末冲服或入药煎服有止血作用。适应症同上。

(以上资料仅供参考,详细情况询问医生) 

1、宜吃止血的食物;2、宜吃保护胃黏膜的食物;3、宜吃容易消化吸收的食物。

豆腐

银鱼

鳜鱼

圆白菜

1、忌吃活血的食物:如洋葱、红糖; 2、忌吃生硬不容易消化的食物:如粽子,米糕;3、忌吃容易产气的食物:如洋葱、红薯、板栗。

白果(鲜)

绿豆

黑豆

银鱼

1、宜吃止血的食物;2、宜吃保护胃黏膜的食物;3、宜吃容易消化吸收的食物。

红烧黄花菜

生煸黄花菜

素炒黄花菜

红豆莲藕粥

土豆莲藕汁

莲藕豆腐

凉拌莲藕

黑木耳芹菜粥