急性附件炎

急性附件炎为输卵管炎，卵巢炎两者同时发炎。在急性盆腔炎中输卵管炎最为常见。卵巢毗邻输卵管，当输卵管炎症继续扩展，常引起卵巢炎。卵巢炎很少单独发生，仅流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊亲和力，可经血行播散，使卵巢单独感染。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：9.3%(生育年龄的妇女患病概率9.3%)

易感人群：女性

传染方式：无传染性

并发症：不孕症慢性盆腔疼痛

治疗常识

就诊科室：妇科妇产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：15天

治愈率：99%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊双氯芬酸钠缓释片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——10000元）

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、生蒜、胡椒粉等。

病因

盆腔内炎症（35%）：

盆腔或输卵管邻近的器官发生炎症，如发生阑尾炎时，其病变可直接蔓延引起输卵管炎、卵巢炎和盆腔腹膜炎，而炎症一般都发生在病变邻近一侧的输卵管及卵巢。

医源性感染（15%）：

官腔内手术操作后感染，如在实施刮宫术、子宫输卵管碘油造影术、输卵管通液术、放置宫内节育器等手术时，由于消毒不严格或术前适应症选择不当，造成下生殖道的内源性病原体上行感染，而导致急性附件炎的发生。

抵抗力下降（20%）：

分娩或流产后由于身体抵抗力下降，病原体经阴道上行感染并扩散到输卵管、卵巢，继而感染整个盆腔，引起炎症。

不洁性生活（20%）：

不注意经期卫生、在月经期性交或有不洁性交行为等，也可导致急性附件炎。

发病机制：

炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织，首先入侵输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及输卵管肌层，而黏膜层受累较轻，管腔因肿胀变窄，病变以输卵管间质炎为主，炎症亦可经子宫内膜向上蔓延，首先入侵输卵管黏膜层，管腔黏膜肿胀，间质充血水肿和大量白细胞浸润，上皮可发生退行性变或剥脱，若伞端粘连封闭，脓性分泌物积聚在管腔内，则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内，与卵巢粘连而破坏卵巢贯通，则形成输卵管卵巢脓肿，脓肿多位于子宫后方，阔韧带后叶及肠管间，偶可向阴道，直肠穿破，亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

预防

①女性在过性生活时，应注意自己及性伙伴的个人卫生。行房事前，需清洗男女双方的外生殖器，防止病菌的顺利入侵。女性当阴道有出血症状时，应自我克制禁止性生活。

②女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生;注意防止来自洁具及卫生间内的感染。

③广大妇女应注意自身的营养保健，加强月经期、人工流产后、分娩后的营养;增强自身体质，增加抵抗力、免疫力，减少患病的机会。

④需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术，及其他官腔术时，应进行严格消毒，避免经手术将病菌带入阴道及子宫，人为造成感染。

⑤患有急性输卵管病症的女性患者，要取半卧位休息，防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化，富含维生素的食品。

⑥女性一旦患有附件疾病，应遵守治疗原则，采取积极态度，彻底治疗，尽快控制病情，防止转为慢性。

并发症

不孕症慢性盆腔疼痛

不孕，异位妊娠，慢性盆腔痛等。

症状

尿痛下腹痛高热乏力寒战腹痛腹肌强直颜面潮红弛张热脓性分泌物

1.发热

发病时即出现高热，39～40℃，可能有恶寒或寒战，随之体温呈不规则的弛张热，如炎性病灶由于黏连而被隔离，体温就可很快下降;如高热一度下降之后又复上升，提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶，脉率加速与体温呈正比，如两者不成比例可能炎症广泛播散。

2.腹痛

一开始即局限于下腹痛，多为双侧性，少有呕吐，与阑尾炎转移性疼痛不同，此外大便时腹痛加重，有时并有尿痛，常有便秘，腹胀，大便带黏液，是结肠壁受炎性刺激的结果。

3.一般情况

急性病容，颜面潮红，一般状况尚好，脉搏不超过100次/min，如病程迁延，有化脓病灶后一般状况变差，虚弱乏力，脉搏>100次/min，出汗，面色发黄。

4.体征

下腹部压痛显著，以腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处最为明显，严重者拒按，腹肌强直，反跳痛明显，妇科检查阴道有脓性分泌物，宫颈有不同程度红肿，双合诊宫颈举痛较剧，因腹肌紧张，盆腔情况难以查清，一般情况下子宫较固定，有剧烈触痛，两侧附件区触痛显著，不易摸清附件肿块。

检查

1.白细胞总数及分类计数

白细胞总数(20～25)×10⁹/L，中性粒细胞0.8～0.85(80%～85%)，核左移，提示炎性病灶没有完全被包围，隔离或有毒素被吸收，有脓性或其他炎性液体存在，白细胞总数继续升高，则为化脓及脓肿形成，如总数降至(10～15)×10⁹/L，一般无脓肿形成，即使有脓肿也缺乏毒力。

2.红细胞沉降率测定(血沉)

血沉测定是一非特异性反应，应与体温，脉搏数及白细胞总数等项对照，但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值，须进一步寻找有无潜在炎性病灶，急性盆腔炎血沉加快常>30～40mm/h。

3.后穹隆穿刺

(1)常规检查：如炎性病变尚处于局限阶段，常可抽得稀薄的浆液性穿刺液，作白细胞计数及涂片，直接作Gram染色，检查中性白细胞数及鉴别细菌类型，除有助于诊断外，还可作为选择抗生素的依据。

(2)细菌培养：穿刺液作需氧及厌氧细菌培养。

(3)淀粉酶测定：抽吸子宫直肠窝渗液作同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定，同时抽血测定血中酶值，当输卵管黏膜有炎症浸润时，此酶含量明显降低(正常值300U/L)，降低程度与炎症严重度成正比，而病人血清中浓度仍可维持在140U/L，两者比值如<1.5，则可诊断为急性输卵管炎，如同时检测抽出液的白细胞数增高则诊断急性输卵管炎更为可靠。

4.B超及CT检查

对严重腹肌紧张，拒按而盆腔检查不满意者，可通过B超或CT进行辅助诊断，附件炎性包块的B超回声性质可概括为3种类型：

(1)实质型，可在子宫旁有不均质的实性肿块，肿块边界不清。

(2)囊肿型，肿块有积脓时，则呈现轮廓不规则的非均质囊性肿块。

(3)半囊半实型，在急性或亚急性感染早期对诊断帮助不大，可用彩色多普勒超声检查，显示血管丰富，呈网状或团块状。

5.腹腔镜检查

诊断鉴别

诊断

结合病史，临床表现，局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断，重要的是早期给予明确诊断，有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70%的输卵管通畅，但早期病例的症状体征缺乏特异性，轻症常被误诊，Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2～3个症状或体征：白带异常，发热，恶心，月经异常，泌尿系及直肠症状，附件压痛，触及肿块，血沉>15mm/h等，临床诊断为急性盆腔炎 814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%)，另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%，输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切，但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。

诊断标准

1.Hager(1983)的诊断标准

(1)必须具备下列3条：

①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

②宫颈举痛或子宫触痛。

③附件区有压痛。

(2)以上3条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中任何一条：

①体温>38℃。

②白细胞总数>10.5×109/L。

③血沉≥15mim/h。

④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。

⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。

2.Kahn(1991)提出新的诊断方案鉴于腹部压痛为非特异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。

(1)必备条件有二：

①宫颈举痛或摇摆痛。

②附件区触痛。

(2)并具备下列9条次要条件中任何一条：

①阴道排液异常。

②C-反应蛋白浓度增高。

③血沉增快。

④子宫内膜活检有炎症改变。

⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。

⑥衣原体检测阳性。

⑦体温升高。

⑧触及附件肿块。

⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

鉴别诊断

急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应注意鉴别。

1.急性阑尾炎

右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆，病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心，呕吐或腹泻，疼痛逐渐加重，转移到右下腹，呈持续性，体温可升高，检查时有腹肌紧张，麦氏点固定压痛，反跳痛，右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。

2.异位妊娠

异位妊娠有停经史，阴道流血和内出血体征如面色苍白，脉搏加快，血压下降或休克，检查时有腹肌紧张，压痛且反跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG)常呈阳性，后穹隆穿刺为不凝固血。

3.卵巢囊肿蒂扭转

发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤，可有下腹包块史，突然发生下腹剧烈疼痛，常伴恶心，呕吐，发热甚至休克，卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别，检查时有腹肌紧张，压痛及反跳痛，妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大，边界清楚，触痛明显的囊肿，B超检查可辅助诊断。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿

有痛经，不孕，性交疼痛的病史，腹痛多发生在月经期，一般不伴发热，妇科检查可扪及子宫后位，固定，子宫后壁有触痛结节，宫骶韧带增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿块，有轻压痛，可进行B超检查，腹腔镜检查则可明确诊断。

治疗

就诊科室：妇科妇产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：15天

治愈率：99%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊双氯芬酸钠缓释片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——10000元）

1.全身治疗：卧床休息，取头高脚低位，以利于分泌物的排出和局限化，应补充液体，纠正水和电解质紊乱，高热时给予物理降温。

2.抗生素治疗：宫颈分泌物细菌培养可靠性差，可经阴道后穹隆穿刺或腹腔镜下取分泌物，进行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的选择。由于附件炎多为混合性感染，在培养报告出来前，选用有效抗生素联合用药，住院患者以静脉给药为主。

(1)抗生素选择原则如下：

①青霉素类：代表药物有青霉素G，剂量240～1200 万U/d 静滴，主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素)，剂量2～6g/d 静滴，主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾)，剂量1.2～2.4g/d 静滴，抗菌谱更广，能抑制β-内酰胺酶活性；氨苄青霉素-舒巴坦3.0～9.0g/d 静滴；替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾)，3.2～9.0g/d静滴。

②头孢菌素类抗生素：A.第一代头孢菌素，对革兰阳性菌有效，代表药物有头孢唑林(先锋V)2～4g/d 静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2～4g/d 静滴。B.第二代头孢菌素，对革兰阳性菌抗菌力较第一代强，对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5～3g/d 静滴；头孢西丁2～4g/d 静滴;头孢替安1.0～2.0g/d 静滴。C.第叁代头孢菌素，对β-内酰胺酶较第二代稳定，其抗菌谱更广、更强，不良反应更少。代表药物有头孢噻肟2g/d 静滴；头孢哌酮2～4g/d 静滴；头孢他啶4～6g/d 静滴；头孢曲松(头孢曲松钠)2～4g/d 静滴；头孢曲松(头孢叁嗪)2～4g/d 静滴；头孢唑肟1～2g/d 静滴；头孢甲肟1～2g/d 静滴。

③氨基糖苷类抗生素：对革兰阴性菌效果良好，代表药物有庆大霉素16～24 万U/d 静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g/d 静滴；阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d 静滴；妥布霉素80～240mg/d 静滴。

④大环内酯类抗生素：对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2～1.8g/d 静滴;交沙霉素800～1200mg/d，口服;罗红霉素300～450mg/d，口服;克拉霉素500～1000mg/d，静滴;阿奇霉素500mg/d，口服。

⑤喹诺酮类抗生素：现多选用第叁代喹诺酮类抗生素，代表药物有氧氟沙星200～400mg/d，静滴或400～800mg/d，口服;环丙沙星400～800mg/d，静滴或500～1000mg/d，口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，静滴或口服;洛美沙星600mg/d，口服;左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。

⑥其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，静滴;替硝唑0.8g/d，静滴;沽霉素1.2～1.8g/d，静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6～1.2g/d，静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d，口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d，口服。

(2)急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下：

①头孢呋辛1.5g 静滴，或头孢曲松1g 静滴，或头孢噻肟1～2g 静滴，或头孢哌酮1～2g 静滴，或头孢他啶2～3g 静滴，或头孢甲肟1g，静滴，2 次/d，连用7～14 天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg 口服，2 次/d，服用7 天或阿奇霉素1g 顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。

②氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg，静滴，联合甲硝唑0.5g 或替硝唑O.4g，静滴，2 次/d，连用7～14 天。

③克林霉素1.2g，静滴，联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星O.2g，静滴，2 次/d，连用7～14 天。

④替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g，静滴，2 次/d，加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g 或奈替米星0.2g，静滴，2 次/d，连用7～14 天。

⑤青霉素G 560～1200 万U、庆大霉素16～24 万U 加甲硝唑1.Og，静滴，连用7～14 天。

除静脉给药外，最近有学者主张局部抗炎治疗，即在腹部或阴道B 超引导下后穹隆或下腹部穿刺，将抗炎药物头孢曲松(头孢叁嗪)1.0～2.Og 和甲硝唑0.5g注入盆腔内，保留局部穿刺管，每天注药1 次，3～7 天为一疗程。

若以上治疗后症状无明显好转，高热持续不退，则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，应按照盆腔脓肿治疗。

3.中药治疗采用活血化瘀、清热解毒的中药如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。

4.手术治疗

(1)经药物治疗72h，体温持续不降，或有中毒症状者，应考虑行剖腹探查手术。