急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN) 是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。RPGN的发生率占肾穿刺患者的2%，人群发生率为7/百万，是肾脏科常见的急危重症。该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。所以，需要根据肾脏病理早期明确诊断，并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善病人的预后。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0007%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：肾功能衰竭高血压慢性心功能不全胸腔积液腹水贫血

治疗常识

就诊科室：肾病内科内科

治疗方式：药物治疗康复治疗

治疗周期：3个月--1年以上

治愈率：30%

常用药品：雷公藤多苷片注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

温馨提示

注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

病因

(一)发病原因

本病有多种病因，一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜，系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者，病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点，原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察，此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病，个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在，其多种病因分类如下：

1.原发性肾小球疾病

2.特发性新月体肾小球肾炎(本病)

(1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。

(2)第Ⅱ型：免疫复合物型。

(3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

3.膜增殖性肾炎

(1)膜性肾病。

(2)IgA肾病。

(3)继发性肾小球疾病。

4.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

5.感染后肾炎

(1)链球菌感染后肾炎。

(2)心内膜炎后肾炎。

(3)败血症及其他感染后肾炎。

6.继发于其他系统疾病

(1)紫癜性肾炎。

(2)狼疮性肾炎。

(3)多发性大动脉炎。

(4)Wegener肉芽肿。

(5)硬皮病。

(6)冷球蛋白血症。

(7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切，应用青霉胺-D后可发生本病，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关，降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告，免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2，MT3及BfF频率增高。

(二)发病机制

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型)

约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积，主要成分为IgG，偶为IgA，常伴C3，有人观察到C3可呈颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积，循环抗GBM抗体阳性。

动物实验研究证明，注射抗GBM成分的抗体，可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积，并导致严重的病理过程，快速发生RPGN，本病的抗原是GBM成分，GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征)。

2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型)

本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性，免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积，其主要成分为IgG，IgM，偶有IgA和C3，本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关。

3.中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体(Ⅲ型)

本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积，但有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出，血管炎相关性肾炎患者，血清检查常见抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，ANCA可以识别中性粒细胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒细胞激活，后者可释放溶酶体酶，弹性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可导致中性粒细胞酶活性增加，介导细胞免疫反应，故ANCA的改变与病情活动密切相关。

4.细胞免疫介导的机制

约1/3的RPGN患者缺乏肾小球免疫复合物的沉积，此类RPGN患者肾小球及肾间质有大量单核巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，T细胞与巨噬细胞浸润常呈一致性，主要是CD4 ，CD8 及IL-2受体细胞，实验证明肾小球细胞浸润的程度与蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬细胞或CD8 T细胞后，可使蛋白尿减轻，并预防肾组织损害的发生，发展，此外患者外周血淋巴细胞对GBM呈迟发性过敏反应，也提示细胞免疫介导机制的存在。

综上所述，本病是一组由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征，新月体形成的基本机制与肾小球基底膜穿破有关，抗GBM抗体和免疫复合物介导的免疫反应及多形核白细胞和巨噬细胞浸润，造成GBM损伤，血中蛋白成分(纤维蛋白原和纤维蛋白等)及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾囊，后者为组成新月体的细胞成分之一，且对纤维蛋白沉积起着关键作用，新月体细胞于1～2天开始表达胶基因，同时间质的成纤维细胞通过断裂的肾囊进入，分泌胶原蛋白形成纤维化。

预防

1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素，避免应用损害肾脏的药物。

2.在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝，肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。

3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。

总之，注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症，脱水，低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。

并发症

肾功能衰竭高血压慢性心功能不全胸腔积液腹水贫血

多见肾功能衰竭，高血压，心功能不全，胸腔积液，腹水，贫血等。

症状

蛋白尿少尿无尿血尿

多为急骤起病，主要表现为少尿或无尿、血尿(常为肉眼血尿且反复发作)、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归：①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症；③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。

检查

1.尿液分析

常见肉眼血尿，大量蛋白尿，白细胞尿及管型尿，尿比重及渗透压降低。

2.血常规

多有严重贫血，白细胞及血小板可正常或增高。

3.肾功能不全

表现为血尿素氮，肌酐浓度进行性升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄实验明显减少。

4.免疫球蛋白

多增高，表现为γ球蛋白增高，IgG增高，C3可正常或降低，降低主要见于狼疮性肾炎，急性链球菌感染后肾炎的病人。

5.血中抗肾小球基底膜抗体

阳性主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度，一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾炎，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。

6.抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA)

阳性见于ANCA阳性的RPGN，ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎的一种特殊形式，仅局限于肾小球毛细血管内。

1.急进性肾小球肾炎的病理及活检检查

(1)光镜：正常肾小球囊壁层上皮细胞是单层细胞，在病理情况下，壁层上皮细胞增生使细胞增多(多于三层)形成新月体，急进性肾小球肾炎的病理特征是广泛新月体形成，急进性肾炎的新月体体积大，常累及肾小球囊腔的50%以上，而且比较广泛，通常50%以上的肾小球有新月体，新月体形成是肾小球毛细血管襻严重损害的结果，故在与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常可见有襻坏死，不同亚型急进性肾炎的新月体略有不同，抗基底膜肾小球肾炎的新月体比较一致，在疾病的比较早期阶段，所有新月体均为细胞性新月体;在稍晚的阶段，细胞性新月体转化为细胞纤维性新月体，本病进展相当快，起病4周后肾活检即可见到纤维性新月体和肾小球硬化，与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常有纤维素样坏死，但也可见到正常或基本正常的肾小球，呈“全或无”现象，即有新月体形成的肾小球病变相当严重而没有受累及的肾小球可几乎正常，肾小球基底膜染色(PAS染色或六铵银染色)可见肾小球基底膜完整性破坏和肾小球囊(Bowman囊)基底膜断裂，严重者可有全球性肾小球毛细血管襻坏死，环形新月体形成和肾小球囊基底膜的广泛断裂和消失，肾小管损害和肾小球疾病相一致，在肾小球损害严重处有严重的肾小管间质损害，可有小管炎;肾间质有大量炎症细胞浸润，甚至可见多核巨细胞形成，血管病变通常不显著，如果有动脉或小动脉坏死性炎症，则提示可能同时合并有血管炎(Ⅳ型急进性肾炎)。

免疫复合物型急进性肾炎的新月体数目没有抗GBM肾炎多，新月体体积也比较小，与新月体相邻的肾小球毛细血管襻可见有核碎裂等坏死现象，但纤维素样坏死少见，肾小球囊基底膜破坏，断裂比较少见，肾小球周围和肾小管间质损害也比较轻，与抗GBM肾炎不同，前者呈“全或无”现象，而免疫复合物型没有新月体的肾小球一般也有系膜增生，基底膜增厚或内皮细胞增生等病变，病变特征主要取决于其基础疾病，如膜性肾病有基底膜的弥漫性增厚。

非免疫复合物型急进性肾炎的光镜表现和抗GBM肾炎相似，肾小球毛细血管襻纤维素样坏死比较常见，伴有广泛大新月体形成，肾小球囊基底膜断裂和肾小球周围严重的肾小管间质炎症与抗GBM肾炎相似，未受累及的肾小球可以比较正常，肾小球和肾小管间质浸润的炎症细胞包括了各种细胞成分，有中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞和巨噬细胞，甚至可见到多核巨细胞，呈肉芽肿样改变，本型病变可仅局限于肾脏(称为原发性非免疫复合物型急进性肾炎)，也可继发于全身性血管炎如显微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽肿(Wegnei’sgranulomatosis)，两者肾脏病变基本相同，但继发于全身性血管炎者尚有肾外病变，如果在肾脏发现有小血管炎表现，常提示继发于全身性血管炎肾损害，由于血管炎的病程可呈发作-缓解交替的慢性过程，所以肾活检时可见到有新鲜的活动性病变，如纤维素样坏死，细胞增生和细胞性新月体，也可见到慢性病变，如纤维性新月体，肾小球硬化和肾间质纤维化，这一点和抗GBM肾炎不同，后者病变步调比较一致，总体来说，免疫复合物型急进性肾炎(特别是继发于其他肾小球肾炎者)的病理改变比较轻，新月体数目比较少，体积也较小，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较低;而抗肾小球基底膜型和非免疫复合物型则病理改变较重，新月体多而大，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较高。

(2)免疫荧光：免疫病理是区别3种急进性肾炎的主要依据，IgG沿肾小球毛细血管基底膜呈细线状沉积是抗GBM肾炎的最特征性表现，几乎所有肾小球IgG染色呈中度阳性到强阳性，其他免疫球蛋白一般阴性，有报道IgA型抗GBM肾炎，主要表现为IgA沿基底膜线状沉积，如果λ链也呈线状沉积，则提示重链沉积病，本型可见C3沿基底膜呈连续或不连续的线状或细颗粒状沉积，但C3只有2/3的患者阳性，有时还可见IgG沿肾小管基底膜沉积，在糖尿病肾病，有时可见IgG沿基底膜呈线状沉积，但两者的临床表现和光镜特点容易鉴别，糖尿病肾病的IgG沉积是由于血管通透性增加导致血浆蛋白(包括IgG和白蛋白)渗出的非特异性沉积，因而前者白蛋白染色阳性。

免疫复合物型急进性肾炎的免疫荧光主要表现为IgG和C3呈粗颗粒状沉积，由于该型可继发于各种免疫复合物肾炎，因此，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎同时还有原发病的免疫荧光表现，如继发于IgA肾病者，主要表现为系膜区IgA沉积;继发于感染后肾小球肾炎的急进性肾炎表现为粗大颗粒或团块状的沉积;继发于膜性肾病者可见IgG沿毛细血管呈细颗粒状沉积，膜性肾病可合并抗GBM肾炎，这时IgG沿毛细血管基底膜的细线状沉积在细颗粒状沉积的下面。

顾名思义，非免疫复合物型急进性肾炎肾脏免疫荧光染色一般呈阴性或微弱阳性，偶尔可见散在IgM和C3沉积，在新月体或血栓中可有纤维蛋白原染色阳性，有学者报道,新月体肾炎肾小球免疫球蛋白沉积越少，其血清ANCA阳性机会较大。

(3)电镜：急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应，抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物(免疫复合物)沉积，可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润，而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎电子致密物沉积部位取决于原发性肾小球肾炎的类型，可见于系膜区，上皮下或内皮下，有时也可见毛细血管和肾小球球囊基底膜断裂缺口，但比其他亚型的急进性肾炎少见。

2.影像学检查

核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少;数字减影血管造影 (DSA)可发现无功能的皮质区域，腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清，静脉肾盂造影(IVP)显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。

3.肾脏超声检查

可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮，髓质交界不清。

诊断鉴别

对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。RPGN的诊断包括两大方面： ①组织病理学诊断;②病因诊断。新月体肾炎的病理诊断标准必须强调两点: ①新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体, 不包括小型或部分性新月体;②伴有大新月体的肾小球数必须超过或等于全部肾小球数的50%。RPGN是一组临床表现和病理改变相似,但病因各异的临床综合征,因此在诊断RPGN时应作出病因诊断。详细询问病史,积极寻找多系统疾病的肾外表现和体征,并进行有关检查(如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、ASO等)。只有确定了病因、免疫类型、疾病的发展阶段、活动性后，方可选择合理治疗，权衡治疗的利弊与风险，并作出预后评价。

RPGN应与以下疾病相鉴别：①急性肾小管坏死　常有明确的病因, 如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等, 病变主要在肾小管, 故见尿少、低比重尿及低渗透压尿, 尿中有特征性的大量肾小管上皮细胞，一般无急性肾炎综合征表现。②尿路梗阻性肾衰竭　常见于肾盂或双侧输尿管结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。患者常突发或急骤出现无尿，有肾绞痛或明显腰痛史，但无急性肾炎综合征表现，B 超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实存在尿路梗阻。③急性过敏性间质性肾炎　可以急性肾衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现, 尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏的原因。④双侧肾皮质坏死　高龄孕妇的妊娠后期，尤其合并胎盘早期剥离者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病由于反射性小动脉(尤其肾皮质外层2 /3小动脉) 收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。上述疾病尿中均无变形红细胞,无肾性蛋白尿，血中无抗GBM 抗体，ANCA阴性。

治疗

就诊科室：肾病内科内科

治疗方式：药物治疗康复治疗

治疗周期：3个月--1年以上

治愈率：30%

常用药品：雷公藤多苷片注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

(一)治疗　　

本病起病急，病程进展快、恶化迅速，病死率极高。原则为尽早诊断，充分治疗，和进行针对性的联合治疗。要区别对待急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗，纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能;伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙(甲基强的松龙)尽快控制症状。

1.急性期治疗　　

急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡(依赖透析而存活)。而治疗后5年存活率(不依赖透析)达60%～80%，其中一组42例中32例(76%)治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗方法如下：　　

(1)冲击疗法：　　

①皮质激素与免疫抑制药：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)隔天顿服维持治疗。此疗法应用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)时，否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显，尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好，其中70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强，肾功能好转，尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2体表面积，每月1次，共6～12次。甲泼尼龙500～1000mg/d，共3天，其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d，再逐渐撤下。　　

②血浆置换疗法：本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，分离出其中的血浆与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周内消失，大部分病情可获好转。应用此疗法时，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。常用药为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。50岁以上患者免疫抑制药应减少剂量。　　

③四联疗法：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。具体方法：A.肝素加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入，以凝血酶原时间延长1倍为调节药量指标，全天总量5000～20000U，5～10天后改口服抗凝药如华法林等。B.抗血小板聚集药物如双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林、磺吡酮(苯磺唑酮)。C. 环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤，环磷酰胺(CTX)可用冲击治疗或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。D.泼尼松(强的松)60mg，1次/d，或用甲泼尼龙冲击治疗。有报告称上述疗法对利尿及保护肾功能及改善预后效果良好。由于在本病的发病过程中，裂解的纤维蛋白原转换为纤维蛋白多肽，作为单核细胞的化学趋化物在新月体形成过程中起着重要作用，因此四联疗法又称鸡尾酒疗法的应用具有一定的理论基础。　

④肾移植：移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)应注意的问题。Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。Ⅰ型病儿应监测血抗GBM抗体滴度，降至正常后再继续前述药物数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机。　　

2.复发与加重的治疗

本病中Ⅰ型和Ⅲ型常有临床缓解后病情再次复发者，这种情况可在数月或数年内发生。复发后重复上述治疗仍能再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极祛除感染灶并控制感染。　　

3.慢性期治疗　　

本病活动期病变可以控制，但不能阻止其病变向慢性化(肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化)发展。对于本病慢性期的判断，不能仅靠病程长短，也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为有的病人在数周内就发展至终末期肾衰，临床表现与病理改变也不一致。因此，是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。慢性期治疗的具体方法是：　　

(1)停止对免疫性炎症的抑制治疗：慢性期病人长期大量应用免疫抑制药物副作用严重，此时一般应注意降低肾小球滤过压、尽可能保护残余肾功能。但Ⅲ型病人在已发生部分慢性病变时，继续使用强化治疗仍可能取得一定疗效。　　

(2)血液透析：应尽早实施血液透析治疗，急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)时与免疫抑制治疗同时进行，血液透析不仅为免疫抑制治疗“保驾” 还能为诊断及治疗创造条件。如病情进入慢性期，肾功能已无法恢复，则必须长期依赖血液透析治疗。　　

(3)肾移植：慢性期须长期依赖血液透析治疗的病人应考虑进行肾移植。　　

肾移植应在病情稳定半年后进行。本病肾移植后易复发，尤其是Ⅰ型复发率达10%～30%。Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度，待其降至正常后再继续用药数月，复发率可降至10%以下。对于Ⅲ型应监测ANCA水平以决定停药及移植时机。　　

(二)预后　　

本病预后不良。影响预后的因素有：

①病理变化情况，严重而广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化者预后差。

②疾病类型：抗GBM型(Ⅰ型)预后较Ⅱ、Ⅲ型均差，后二者部分对治疗反应较好，肾功能可稳定在一定程度。

③其他：组织相容抗原HLADR2和B7同时出现的抗GBM肾炎(Ⅰ型)病情严重。免疫病理染色肾小管IgG着染者预后不佳。临床上呈缓慢起病的肾病综合征患者，预后不良。