获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是一种通过性接触或血液，血制品及母婴传播的，由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死性疾病。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.001%

易感人群：无特定人群

传染方式：性接触传播血液传播母婴传播

并发症：肺炎念珠菌病弓形虫病霍奇金淋巴瘤腹泻

治疗常识

就诊科室：内科免疫科儿科学小儿免疫科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：终身间歇性对症治疗

治愈率：无有效治疗方式

常用药品：胸腺肽肠溶片乌苯美司片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致

温馨提示

重在预防，严密控制血液途径的传播。

病因

HIV感染（30%）：

HIV是一种杀细胞病毒，属反转录病毒科，慢病毒属，灵长类免疫缺陷亚属，HIV的核酸可与宿主感染细胞的DNA整合，使HIV不易从体内消除，HIV能够与细胞表面的CD4分子结合，在CCR5，CXCR4等协同受体的作用下，与宿主细胞发生黏附，融合，穿入宿主细胞膜内。

病理（30%）：

病毒的易感细胞包括T辅助细胞，单核细胞，巨嗜细胞，神经胶质细胞等，HIV侵入辅助性T淋巴细胞后，进行反转录，将病毒基因整合到宿主细胞染色体上，通过转录，翻译，复制出大量病毒，使细胞破坏，辅助性T淋巴细胞是人体内重要的免疫细胞，HIV辅助T细胞和其他免疫细胞的破坏，可严重削弱机体对外来抗原的免疫应答，破坏对病毒，分枝杆菌，真菌感染的保护作用以及对肿瘤抗原的免疫监督作用，导致免疫功能逐渐衰竭，因而AIDS患者易患顽固性机会感染和肿瘤，AIDS消化道的损伤。

免疫功能缺陷（30%）：

主要与胃肠道免疫功能缺陷有关，临床上表现为各种病原体的感染，如原虫，病毒，细菌，真菌及非典型结核杆菌的感染，也可发生各种肿瘤，如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma，KS)，淋巴瘤等。

预防

预防AIDS的发生显得尤重要，预防，治疗和关怀是抵御艾滋病的三大法宝，严密控制血液途径的传播，制定献血章程;推广安全套的使用，加强性安全教育;减少静脉药瘾者的危害及使用有效的AIDS疫苗等对控制和预防AIDS的流行都是行之有效的办法。

并发症

肺炎念珠菌病弓形虫病霍奇金淋巴瘤腹泻

1.各种机会感染和肿瘤发生

如卡氏肺囊虫肺炎，发生率50%～60%，表现为咳嗽，咳痰，气促，肺部体征不多，胸部X线检查多呈双侧间质性炎症或肺门周围炎;是导致艾滋病患者死亡的重要原因，念珠菌病，多由白色念珠菌引起，常表现为口咽炎，食管炎及胃肠炎等，还可发生人疱疹病毒感染，脑弓形虫病等，肿瘤中以Kaposi肉瘤或非霍奇金淋巴瘤最为常见。

2.胃肠道感染

如食管炎或食管溃疡可引起吞咽痛和胸骨后不适感，食管溃疡还可同时并发出血，结肠炎者可引起水样腹泻，若同时合并溃疡，则有发生肠穿孔的危险。

症状

HIV感染疲劳免疫缺陷消瘦免疫损害吞咽困难败血症细菌感染呼吸困难腹痛

HIV进入人体后，可引起消化系统的原发和继发损害，具体表现如下。

1.口腔

AIDS病人可伴有口腔的各种感染，唇周的单纯疱疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见，前者表现为：唇沿和口角周围的高密度，成群的小水疱，基底稍红，水疱被擦破后可形成溃疡，其特点为病损大而深，且有疼痛，常伴继发感染，症状多较严重，病程持续时间长，患病部位可培养出HSV，活检可查到典型的包涵体，白色念珠菌性口腔炎在儿童AIDS病人中可高达43%，临床表现为口腔黏膜，舌及咽喉，齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剥离，露出鲜湿红润基底，病人感觉明显咽部不适，咽痛，吞咽困难，吞咽痛，由于疼痛害怕进食等，分泌物涂片可找到念珠菌。

2.食管

AIDS并发食管病变的主要表现为：食管炎，食管卡波西肉瘤，食管动力异常等，其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见，许多AIDS病人，常以食管的机会性感染为首发症状，它是AIDS远期预后不良的表现之一，常发生在CD4+细胞<100/μl，食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生，真菌(白色念珠菌)，病毒(单纯疱疹病毒HSV，巨细胞病毒CMV)及其他病原体是常见原因，临床表现为胸骨后不适，吞咽时胸骨后疼痛加重，吞咽困难等，内镜下可见食管部分或全部受累，表现为食管黏膜弥漫性充血，变脆，糜烂，溃疡，黏膜表面被覆白色假膜，内镜下细胞刷片可找到念珠菌。

念珠菌性食管炎给予抗真菌治疗后效果常比较满意，能明显改善病人生活质量，但容易复发，近年来随着高效联合抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的临床应用，念珠菌性食管炎的发病率明显下降。

Zalar的研究表明，在AIDS病人中，无论有无食管受损的主诉，有无内镜下食管炎表现，88.8%的病人可伴有食管测压异常，表现为非特异性食管动力异常，胡桃夹样食管，食管下括约肌(LES)压力升高伴松弛障碍等。

3.胃及十二指肠AIDS的胃十二指肠损害表现为：胃肠感染和肿瘤，胃十二指肠的肿瘤，如卡波西肉瘤(KS)，非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕见，胃十二指肠的卡波西肉瘤多同时合并皮肤或淋巴结的KS，但也可单独存在，AIDS中38%的KS可侵犯胃，KS在胃肠道的数量可以比较多，但肿瘤体积一般较小，而淋巴肉瘤往往是一到数个大的肿块，临床上可出现上消化道出血，梗阻，贫血等表现，胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染，如巨细胞病毒感染，隐孢子虫感染，弓形虫感染等，CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡，黏膜皱褶扩大，水肿，X线可表现为胃黏膜大面积损伤，白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎，艾滋病患者可有胃酸降低，使细菌易于繁殖，内镜下，KS和NHL与其他肿瘤不易鉴别，无特异性，且病原体可以隐藏在AIDS病人的正常胃肠黏膜内，因此，应该常规取活检送病理和培养。

胃肠KS对化疗的效果与皮肤KS的化疗效果基本相似，单纯十二指肠的KS和病变局限的KS对化疗效果最好，即使KS的病变没有最后解决，但化疗后病人的胃肠道症状能得到改善，因此，在用HAART治疗的同时，对胃肠的KS应该加用化疗药。

4.空肠和回肠

AIDS病人空肠和回肠受累，常见表现为小肠的卡波西肉瘤和感染，病原体多为条件致病体，原虫类感染的隐孢子虫，细菌感染中的鸟型分枝杆菌，沙门菌属，弯曲菌属较为常见，细菌感染的病理变化类似于其他脏器的感染，但炎症反应一般较轻，多数患者无明显临床症状，隐孢子虫感染是导致AIDS腹泻的最常见原因，主要表现为吸收不良性腹泻;可引起严重，水性，霍乱样腹泻;水样便量大，且难于控制;可伴有痛性肠痉挛，有时伴恶心，呕吐等，在CD4+细胞>200/μl的患者，该种腹泻常常是自限性的，而CD4+细胞<200/μl感染者，腹泻则难以缓解，患者体重明显下降，出现腹泻-消耗综合征，病死率可高达50%以上，隐孢子虫的肠道感染，主要依靠肠道黏膜活检或粪便内查到原虫卵囊，只有在反复多次粪找虫卵均为阴性后，才能排除该病的感染。

慢性腹泻是AIDS病人最常见，最突出的消化道表现之一，引起AIDS腹泻的原因可以是HIV本身对肠黏膜的影响，但往往也合并其他病原体的感染，隐孢子虫属感染，小肠的细菌感染，伴发胰腺炎，腺病毒结肠炎等均可引起严重的消化吸收功能异常，在艾滋病病人中约50%的病人可有脂肪吸收障碍导致的脂肪泻。

5.结肠和直肠

AIDS大肠损害的常见表现为结肠和直肠的癌症，肉瘤(KS)和机会性感染，近10年来，随着治疗AIDS水平的逐渐提高，AIDS病人存活时间明显延长，在AIDS病人中发现大肠肿瘤及感染的机会较前增加，Yeguez统计的伴有大肠肿瘤的12例HIV阳性病人中，6例为腺癌(确诊时5例已有转移)，5例为非霍奇金淋巴瘤，1例为小细胞癌，该组病人中7例行手术治疗，但手术预后差，术后易出现并发症，如刀口的感染等，引起结肠和直肠感染的病原以溶组织阿米巴原虫，蓝氏贾弟鞭毛虫及CMV，HSV为多，临床表现为局部红肿，糜烂溃疡，全身发热及肛周疼痛等炎症症状，内镜下可见黏膜溃疡形成，CMV和HSV引起结肠感染，严重时可导致溃疡及穿孔，艰难梭菌引起的结肠炎在艾滋病病人中较普遍，尤其是曾接受抗生素治疗者。

CMV感染曾经是胃肠道机会性感染的一个最常见病因，尤其是结肠的感染，结肠镜显示，病变多为灶性充血或点状出血，偶见小泡囊或糜烂，严重者可见散在分布的溃疡，近年来随着高效联合抗病毒治疗(HAART)的临床应用，CMV引起的肠道感染已明显减少，但其他病毒如星状病毒，轮状病毒，腺病毒等感染，使AIDS病人的肠道机会性病毒感染变得更为复杂，腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。

6.肛门

肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现，在进展期的AIDS病人中，肛周溃疡约占9.2%，HSV感染引起的肛周溃疡，有呈慢性化趋势，常伴黏液脓性分泌物，目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病，鳞状细胞癌是主要类型，AIDS肛周的人类乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，是导致肛门上皮内新生物(anal intraepithelial neoplasia，AIN)，引起肛门癌的危险因素，肛门癌表现为局部的出血，疼痛，肿块，有时伴瘙痒，确诊须依赖组织活检。

7.肝胆

AIDS病人的病程中，肝脏，胆管感染很普遍，各种病毒，细菌，真菌和其他机会菌均可侵犯肝胆管，引起肝胆的原发感染或继发感染，组织学可呈肉芽肿性肝炎，脂肪肝，急，慢性肝炎及肝硬化等病理表现，胆管可有类似于硬化性胆管炎的改变。

引起肝实质疾病的具体病因，发生率从高到低分别是鸟型分枝杆菌感染，隐球菌感染，卡波西肉瘤，CMV病毒感染，组织胞浆菌病，淋巴瘤，药物性肝炎，小芽孢菌病等，肝脏的卡波西肉瘤的感染率为14%～18.6%，多为全身播散所致，艾滋病患者肝炎的主要表现为：发热，腹部疼痛，肝脏肿大，肝功能异常，接受抗反转录病毒治疗者，也可由药物致肝脏的毒性作用引起，在同性恋，双性恋或静脉吸毒者还常合并乙型和丙型肝炎。

引起胆道疾病的常见原因，为巨细胞病毒感染性胆管炎，隐孢子虫感染性胆管炎，淋巴瘤，卡波济肉瘤等，病人主要表现为长期发热，右上腹痛及肝功能损害等，胰胆管造影显示，远端胆管狭窄，近端扩张，胆囊壁成串珠样，胆囊摘除及内镜下乳头切开对部分病人有效。

8.胰腺

AIDS病人尸检中，约90%的病人有胰腺的形态学改变，尽管多数病人临床上可没有任何症状，B超检查无大体形态改变，无血糖升高等，但组织学改变如腺泡萎缩，酶原颗粒减少，核变性及胰腺脂肪变性等见于多数病人，免疫组化检查可显示分枝杆菌病，弓形虫病，巨细胞病毒，卡氏肺囊虫等的感染，腹部B超，CT，组织抽取液或活检有助于诊断。

总之，AIDS病人的消化系统表现多种多样，不同地区，不同病毒亚型，不同时期，表现各有其特点;但消化道症状多与AIDS细胞免疫功能低下，易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和肿瘤有关。

9.AIDS的临床分期与分型

(1)从HIV感染到发病，典型的临床过程可分为4期：

①急性感染期：多类似流感样症状。

②潜伏期：可持续数月至数年而无症状。

③艾滋病前期：有一些非特异性的症状(或病征)，但不符合AIDS病期的诊断标准。

④艾滋病期：HIV抗体阳性者，若有以下情况之一，即可诊断为AIDS，如支气管，气管或肺的念珠菌感染，食管念珠菌病，浸润性宫颈癌，弥漫性或肺外的球孢子菌病，肺外隐球菌病，慢性肠隐孢子虫病(病程>1个月)，除肝，脾，淋巴结以外的巨细胞病毒感染，导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎，HIV相关性脑病，单纯疱疹病毒感染引起的慢性溃疡 (病程>1个月)或支气管炎，肺炎，食管炎，弥漫性或肺外的组织胞浆菌病，慢性肠孢子球虫病(病程>1个月)，卡波西肉瘤，伯基特淋巴瘤，免疫母细胞型淋巴瘤，原发性脑淋巴瘤，弥漫性或肺外鸟型分枝杆菌病，肺部或肺外的结核病，弥漫性或肺外的其他种别或尚未鉴定种别的分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎，反复性肺炎，进行性多发性脑白质病，反复发生的沙门菌败血症，脑弓形虫病，HIV消瘦综合征，不是每个感染者都会出现完整的4期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到，4个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病情发展过程。

(2)典型的AIDS有3个基本特点：

①严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4 T淋巴细胞缺陷。

②发生各种致命性机会感染，特别是卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis Carini pneumonia，PCP)。

③发生各种恶性肿瘤，特别是卡波西肉瘤(KS)。

(3)根据艾滋病的突出临床表现，AIDS可分为4种类型。

①肺型：以呼吸困难，胸部疼痛为主，胸部X线片可呈现弥漫浸润。

②中枢神经系统型：该病占艾滋病的30%左右，其中有溶组织阿米巴原虫引起脑脓肿，由新型隐球菌引起脑膜炎，进行性多发性脑白质病，巨细胞病毒引起的亚急性脑炎，还有原因不明的智力低下。

③胃肠型：伴有顽固的腹泻及体重减轻等。

④发热原因不明型：全身疲劳感，衰弱，体重减轻等为主要症状。

随着近年来HIV检测方法的不断进步，HIV感染的诊断一般不难，AIDS的诊断仍应结合病史，体检及实验室资料综合分析。

检查

AIDS病人的实验室检查包括HIV病原学检测，免疫缺陷的检查，机会性感染的病原学诊断，肿瘤标志物的检测等。

1.HIV病原学检测病毒分离与培养，P24抗原检测，PCR(polymerase chain reaction)检测HIV RNA及HIV抗体检测，目前多采用酶联免疫吸附试验 (ELISA)做HIV抗体的初筛检测，如初筛试验阳性，采用蛋白印迹法(Western blot)或免疫荧光法(immunofluorescence，IF)进行确诊试验。

2.免疫缺陷的实验室检查检查外周血CD4T淋巴细胞的总数，正常值>1000/μl如<200/μl，且抗HIV抗体阳性，可诊断为AIDS也可检测CD4/CD8比值，正常>1，AIDS病人<1。

3.机会性感染的病原学诊断采用血清免疫学检验方法，检测CMV，HSV，HBV等。

4.消化吸收功能检查脂肪吸收检查(粪苏丹Ⅲ染色，粪脂肪定量测定，13C-甘油三油酸酯呼气试验 )，糖类吸收试验(右旋木糖吸收试验，氢呼气试验，乳糖耐量试验)，蛋白质吸收试验等，小肠黏膜活检对于明确吸收不良的原因有帮助。

5.内镜检查

包括胃镜，结肠镜及活检组织病理学检查，ERCP，肛门镜等。

6.CT

作用同腹部B超，但对于胰腺的病变诊断更准确，尚可进行CT引导下胰腺穿刺，对于胰腺的机会性感染及肿瘤诊断非常有帮助。

7.胃肠动力检测

食管测压，胃排空试验，肛门压力测定，可诊断AIDS病人的胃肠道功能损害。

诊断鉴别

诊断

根据消化系症状与体征的提示，相应采用内镜检查，影像学检查，超声波检查及活体组织病理学检查等实验诊断技术，对消化系感染部位或性质及肿瘤的诊断均有实际意义。

鉴别诊断

1.胶原性结肠炎

临床典型表现为难治性，反复发作性，慢性水样泻，多出现于夜间，大便一般无脓血，黏液或脂肪滴，每天数次至数十次不等，腹泻往往持续数月乃至数年，还可出现腹痛，恶心，呕吐等症状，腹泻严重者伴有脱水，体重减轻，一般无发热，罕见因严重脱水致死者，少数患者可出现慢性便秘的表现，本病常同时并存自身免疫性疾病，高达40%的患者同时患有一种或多种自身免疫性疾病，最常见的是类风湿性关节炎，甲状腺疾病和乳糜泻。

2.淋巴细胞性结肠炎

本病就诊时病程常已有多年，临床上以慢性水样泻，腹痛，消瘦为主要表现，有研究显示约96%的患者出现慢性腹泻，水样粪便量可高达1500ml/d，可出现夜间腹泻，排便急迫感或失禁，47%的患者出现弥漫性，间歇性的轻度腹绞痛，41%的患者出现消瘦，此外，可见水，电解质代谢紊乱的表现，时可出现轻度贫血，也有少数患者无腹泻出现，本病患者可伴有甲状腺疾病，乳糜泻，糖尿病。

3.放射性肠炎

急性起病者多在放疗1～2周后出现恶心，呕吐，腹泻，食欲不振，黏液血便，累及直肠时有里急后重感，晚期则呈慢性腹痛且以脐周下腹部多见，呈痉挛性和间歇性，伴有乏力和贫血，严重者可出现肠梗阻，腹腔炎，腹腔脓肿，肠瘘等并发症，且有癌变可能，放射性肠炎一旦发生，其过程很可能是无法控制的，甚至可能导致病人死亡。

治疗

就诊科室：内科免疫科儿科学小儿免疫科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：终身间歇性对症治疗

治愈率：无有效治疗方式

常用药品：胸腺肽肠溶片乌苯美司片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致

(一)治疗　　

目前尚无根治AIDS的特效药，但通过积极的治疗，AIDS病人的存活时间可明显延长。AIDS并发消化系统损害的治疗包括治疗AIDS本身及治疗消化道并发病。　　

治疗AIDS包括：　　

1.抗病毒治疗，按照抗病毒药物的不同作用机制，联合使用两种或两种以上不同的抗病毒药物进行治疗，即高效联合抗病毒治疗(HAART)也称鸡尾酒疗法，是目前推荐的方法。HARRT治疗AIDS已经取得了一定效果，在推广应用HAART地区的病人，存活时间明显延长，病死率明显降低。但抗病毒治疗也带来了诸如有严重并发症、个体用药剂量差别大、易耐药以及治疗费用昂贵等问题。　　

2.提高免疫功能、加强营养、支持治疗。　　

3.对症处理，发热、消瘦、出血、腹泻等的处理。　　

消化道并发症的治疗包括治疗消化道肿瘤与消化道的机会性感染。治疗肿瘤可考虑手术治疗、放疗、化疗等。机会性感染主要根据不同的病种，选用不同的药物，如抗病毒药、抗真菌药、抗结核药、抗生素等。　　

(二)预后　　

HIV一旦进入人体，目前还没有办法将之从体内清除，且AIDS病人的最终病死率几乎100%。