坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Rea和Wyrick证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Baxter建议用含新霉素100mg/L和多粘菌素B100mg/L的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0.5%甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.004%-0.005%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：贫血弥漫性血管内凝血休克

治疗常识

就诊科室：骨外科骨科骨关节科运动医学科运动医学科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：75%-85%

常用药品：复方水杨酸甲酯乳膏四妙丸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤

病因

(一)发病原因

坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，革兰阴性菌和厌氧菌，随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。

坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤，挫伤，昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流，拔牙，腹腔镜操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生，长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病，部分坏死性筋膜炎病人合并有糖尿病，动脉硬化性心血管疾病，肥胖，营养不良，肾病，休克，转移性肿瘤，多发性骨髓瘤等疾病。

(二)发病机制

多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差(Eh)降低;同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖。

细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血，水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血性坑道样坏死，甚至发生环行坏死，镜检可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润，受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动，静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌，肌肉无损害的表现。

预防

提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤，长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生，皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口;并发全身不适时，要积极求助医生。

并发症

贫血弥漫性血管内凝血休克

1.贫血。

2.弥漫性血管内凝血。

3.中毒性休克。

4.多器官功能衰竭。

症状

剧烈疼痛意识障碍浅筋膜炎厌食畏寒低血压高热足底烧灼感脱水黄疸

本症主要发生于皮肤外伤或手术之后，如皮肤擦伤、外科切口、褥疮、肛周瘘管或糖尿病性足部溃疡等，且多见于糖尿病、心血管及肾脏疾病者，其表现可为急性型暴发性或慢性顽固性潜在性病变。临床上对此种皮下筋膜感染性坏疽，曾有很多不同的名称，现简述如下：

(一)溶血性链球菌性坏疽

系由于溶血性链球菌所引起急性严重性化脓性疾病。有人认为是一种坏疽性丹毒。多在外伤或擦伤后不久，暴发性发生境界清楚的痛性红色肿胀。多发生于四肢，皮损在1～3d内迅速扩大，同时伴有高热、衰竭等严重全身症状。在发病2～3d内，患部即呈暗红色，其上发生多数水疱或大疱，下部发生不规则的出血性坏死，水疱破后，呈现出境界清楚的皮肤坏疽，且不断扩大，此时患处皮肤麻木，有坏死黑色焦痂，四周绕以红晕，故很似三度烧伤。经1周或10d后坏死组织可腐败脱落，但在身体其它部位可发生转移性病损，多数病人病情不断发展，中毒症状逐渐加重，终因败血症或休克而死亡。

(二)梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎

是一种梭状芽孢杆菌所致的严重的皮肤组织坏死，有广泛的气体形成，多好发于污秽或外伤清创不彻底的部位，尤其好发于肛周、腹壁、臀部及下肢等易受粪便污染的部位。其临床表现与坏死性筋膜炎相似，但有某些缺氧性坏疽的现象，其分泌物黑色并有恶臭，常含有脂肪小滴，在皮损四周有明显的捻发音，X线检查软组织中有大量气体。

(三)非梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎

症状与梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎相似，基本上同样都是坏死性筋膜炎，仅不过主要是混合性厌氧性菌群的感染。

(四)协同性坏死性蜂窝织炎

是坏死性筋膜炎的一种变异，有全身中毒及菌血症的症状。多发生于糖尿病、肥胖、老年及心肾疾病者，病损多好发于下肢及肛周附近，常可死亡。

(五)Fornier坏疽

是一种发生于男性阴茎、阴囊、会阴及腹壁部的严重坏疽。多见于糖尿病、局部外伤、嵌顿包茎、尿道瘘或生殖器部位手术后的病人。其皮肤坏死是由于肛周部位筋膜炎的损害影响到皮肤的血液供应所致，其临床表现为发病急，皮肤上突然发生红肿，很快发展成中心暗红色斑块或溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，压痛剧烈，常伴有发热。在病损处可检出大量Gram阳性菌、肠内杆菌和厌氧菌。

检查

1.血常规

(1)红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。

(2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。

2.血清电解质

可出现低血钙。

3.尿液检查

(1)尿量，尿比重：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。

(2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。

4.血液细菌学检查

(1)涂片镜检：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。

(2)细菌培养：取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

5.血清抗体

血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。

6.血清电解质

可有低血钙。

7.血清胆红素

血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

8.影像学检查

(1)X线摄片：皮下组织内有气体。

(2)CT：显示组织中的小气泡影。

9.活组织检查

取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。

诊断鉴别

诊断标准

Fisher提出六条诊断标准，有一定的参考价值：

1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。

2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。

3.未累及肌肉。

4.伤口，血培养未发现梭状芽胞杆菌。

5.无重要血管阻塞情况。

6.清创组织病检：发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。

细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养，测定血中有无链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B，能产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。

鉴别诊断

1.丹毒

局部为片状红斑，无水肿，边界清楚，且常有淋巴结，淋巴管炎，有发热，但全身症状相对较轻，不具有坏死性筋膜炎的特征性表现。

2.链球菌坏死

由β-溶血性链球菌感染，以皮肤坏死为主，不累及筋膜，早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌，皮肤坏死后呈干结，类似烧伤的焦痂。

3.细菌协同性坏死

主要是皮肤坏死，很少累及筋膜，致病菌有非溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，专性厌氧菌，变形杆菌和肠杆菌等，病人全身中毒症状轻微，但伤口疼痛剧烈，炎症区中央呈紫红色硬结，周围潮红，中央区坏死后形成溃疡，皮缘潜行，周围有散在的小溃疡。

4.梭菌性肌坏死

是专性厌氧菌的感染，常发生在战伤，创伤，伤口污染的条件下，早期局部皮肤光亮，紧张，有捻发音，病变可累及肌肉深部，分泌物涂片可检出革兰阳性粗大杆菌，肌肉污秽坏死，可有肌红蛋白尿出现，X线片可发现肌间有游离气体。

5.非产气荚膜梭菌性肌坏死

此病由厌氧性链球菌或多种厌氧菌引起，较为罕见，诱因与气性坏疽相似，但病情较轻，伤口内有浆液性脓液，炎症组织中有局限性气体。

治疗

就诊科室：骨外科骨科骨关节科运动医学科运动医学科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：75%-85%

常用药品：复方水杨酸甲酯乳膏四妙丸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

(一)治疗　　

坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。　　

1.抗生素

坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染(各种需氧菌和厌氧菌)，全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效，伍用克林霉素可控制脆弱类杆菌;氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等)，可控制肠杆菌属;氨卞青霉素对肠球菌和厌氧性消化链球菌敏感;头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪等的抗菌谱较广，对需氧菌和厌氧菌均有效。　　

2.清创引流

病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。　　

彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法：　　

(1)切除感染部位的健康皮肤备用：清除坏死组织，清洗创面;行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。　　

(2)在健康的皮肤上做多处纵形切开：清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液、或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境;然后用浸有抗生素药液(甲硝唑、庆大霉素等)的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。　　

(3)择期行植皮术：皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。　　

手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。　　

3.支持治疗

积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。　　

4.高压氧治疗

近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。有人用高压氧治疗本病取得了较好的疗效，如Riseman在对29例病人的对比治疗中显示，其中接受高压氧治疗(2.5ATM，90min，平均治疗次数为7.4次)的17例，平均清创手术为1.2次，病死率为23%;未接受高压氧治疗的12例，平均清创手术次数为3.3次，病死率为66%，经统计学检验两组结果有显著性差异。Knity对11例病人采用高压氧治疗，其中8例与以往病例相比有显著疗效。须注意的是，虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率，减少额外清创的需要，但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗。　　

5.并发症的观察

在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。　　

(二)预后　　

坏死性筋膜炎全身中毒症状重，并发症多且为凶险，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是导致病人死亡的主要原因。

护理

一、营养合理：食物应当尽量做到多样化，粗细粮搭配均衡。多吃豆类，蘑菇类食物。

二、营养丰富：多吃营养丰富，好吸收，好消化的食物，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪食物。

三、新鲜清淡饮食：不吃陈旧变质或刺激性的东西;提倡多食维生素C的新鲜水果、蔬菜;选择口味清淡，易消化的食物，保持大便通畅;可适当多喝酸奶，蘑菇汤，海带汤，黄花鱼汤。

四、少食发性、刺激食物：少吃牛羊肉，狗肉，鸡肉，鱼虾等发性食物，不吃煎炸熏烤的食物，不吃味重的食物。忌烟、酒，不吃辛辣、粗糙的食物。