hiv相关呼吸道感染

hiv相关呼吸道感染

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)又称艾滋病毒,HIV主要破坏CD4 T细胞,导致机体细胞免疫功能损害,最终并发严重机会性感染和肿瘤,本病传播迅速,发病缓慢,病死率极高。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.001%

易感人群: 无特定人群

传染方式:性传播 血液传播 母婴传播

并发症:

治疗常识

就诊科室:呼吸内科 内科 干部诊疗科 其他科室

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 中医治疗

治疗周期:终身间歇性对症治疗

治愈率:无法治疗

常用药品: 盐酸氨溴索分散片 盐酸左氧氟沙星胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

温馨提示

治疗原发病,以消除或缩短病人的高危期。

病因

(一)发病原因

1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究,HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组,反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。

(二)发病机制

HIV是单股正链RNA病毒,RNA基因组,反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心,HIV进入体内,其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合,并进入细胞内大量复制,繁殖,破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体,形成巨核细胞,使TH细胞数减少,受到HIV感染后,机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用,使CD4细胞致死,结果导致CD4细胞下降,功能亦受损伤,如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降,辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低,HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能,NK细胞有抑制作用,总之,HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤,这是导致机体极易招致感染的主要原因。

HIV/AIDS者中肺部感染发病率高,究其原因目前尚不完全清楚,近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一,细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低,Ts升高,HIV病毒负荷量与CD4 细胞耗竭呈线形相关,而血液中CD4 细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性,感染类型及其病原谱的重要指标。

HIV/AIDS患者CD4 细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关,如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4 计数<50/μl,CD4 计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。 

预防

HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验,但仍存在不同观点。

1.HIV/AIDS 流行现状 估计目前全球HIV 感染者约600 万,至今有1400 万AIDS 病亡。1998 年约有580 万新发HIV 感染者,较1997 年增长约10%。在南部非洲的某些地区,成人中HIV 感染者比例高达20%。我国自1985 年发现第1 例AIDS 以来,开始HIV 感染率呈较低水平,近5 年来HIV 传播速度呈现明显增长,1997 年全国HIV 感染9333 例,其中AIDS 281 例。HIV 感染后未予治疗或干预,则约有50%HIV 感染者在10 年内发展成为AIDS。由HIV/AIDS 所带来的对社会和经济发展的不利影响是极为严重的。1998 年全球HIV 及其感染的流行情况见表1。

2.HIV 传播途径 HIV 感染的主要传播途径为:①性传播:同性恋和异性恋性交均可传播HIV;②血液传播:使用不洁的注射器、输血或血制品;③母婴传播:孕妇HIV 感染后通过胎盘或产后哺育过程中将HIV 垂直传播给婴儿;④其他:如医护人员护理HIV/AIDS 患者;实验操作人员或医务人员不慎被HIV/AIDS 患者血液等标本污染的锐器刺伤等。

3.HIV/AIDS 相关呼吸道感染的病谱及其变迁 1984 年Murray 分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究。6 家医院1064 例HIV/AIDS 中441 例(41%)出现肺部并发症,感染占92%,其中卡氏肺孢子虫(PCP)达85%。1981 年作者又报道除PCP 外的其他病原体感染增加,包括化脓性细菌性肺炎。20 世纪90 年代以来在美国推荐SMZco 和喷他脒气雾吸入预防PCP 获得良效。感染的病谱发生变化,虽然PCP 在构成比上仍属首位,但细菌性感染显着增加。

 

并发症

并发各种严重的细菌,真菌和(或)病毒性感染。

症状

HIV感染 呼吸困难 肺外症状 低血压 脓痰 干咳 肺部感染 心动过速 败血症 发绀

1.症状

HIV/AIDS者肺部感染 者呼吸道症状颇为常见,其发生率随着CD4 计数下降而升高,Huang等报道12000例随访患者中咳嗽 占27%,呼吸困难 占23%,另外发热占9%,总体上说临床表现缺乏诊断特异性,因为HIV感染 者其他并发症均可发生咳嗽,呼吸困难等呼吸道症状,但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的,例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰 还是无痰干咳 ,前者通常需考虑细菌性肺炎,后者则以PCP多见,Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5,95%CI=1.1~5.4;P=0.03;相反,干咳支持PCP,其OR=2.1,95%CI=1.0~4.9,P=0.008,症状持续时间也有一定参考值,肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺炎常急性起病,症状持续3~5天,PCP通常亚急性起病,典型症状持续2~4周,Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天,发热和体重下降提示全身性或播散性疾病,如分枝杆菌或真菌感染 等,肺外症状 有助于诊断,如CD4 <200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛 ,应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎 。

2.体征

HIV并发肺部感染可出现发热,心动过速 ,发绀 ,低血压 常提示为一种急性病程(如细菌性败血症 ),血氧饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一,有报告血氧饱和度是检测PCP的敏感指标,但缺乏特异性,50%PCP肺部体检未见异常,部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音,细菌性肺炎可有实变或胸腔积液 体征,神志异常且有肺部病变, CD4 <200个/μl时则考虑新生隐球菌感染 ;中枢神经系统症状合并肺部异常体征,提示弓形虫感染可能。

 

检查

1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高

(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移,HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌 (如曲菌)感染的危险性明显增加。

2.血清LDH

PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性,LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差,LDH值与PCP治疗反应及预后相关。

3.动脉血气

HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症,肺泡-动脉血氧分压 差[PO2(A-a)]加大,二氧化碳性碱中毒,但缺乏诊断特异性,对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院,或是否用糖皮质激素有帮助。

4.胸部X线检查

胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索,并为诊断步骤选择提供参考,细菌性肺炎以局限性病变多见(71%),弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%,间质性和结节性病变分别占17%和10%,部分患者可并发空洞 (1%),胸腔积液(7%),淋巴结肿大(2%),肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关,总体上看粟粒样改变比例较低,仅占6%~9%,若CD4 <200/μl,空洞29%,非空洞性病变58%,并发胸腔积液11%,淋巴结肿大20%;CD4 200~390/μl,空洞与非空洞性病变各占44%,并发胸腔积液11%,淋巴结肿大14%;CD4 >400/μl,空洞型占63%,非空洞型33%,并发胸腔积液3%,无淋巴结肿大,卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布,间质或混合型改变88%,肺泡型12%,合并囊肿7%和蜂窝样病变4%,巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常,分布大多为双侧,占71%,病变呈网状颗粒状33%,肺泡型22%,结节型11%,并发空洞11%,囊肿6%,胸腔积液33%,淋巴结肿大11%,新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%,病变呈间质或混合型占76%,肺泡型19%,结节型5%,11%并发空洞,淋巴结肿大11%,胸腔积液5%。

5.胸部CT检查

对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助,如果大多数结节直径小于1cm,且沿着支气管中心性分布,一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大,且结节大于1cm则考虑新生物,卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。

6.镓67肺扫描

对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%),但缺乏特异性(详见PCP一节)。

7.肺功能测试

一氧化碳 弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标,但缺乏特异性,如果DLCO正常则PCP的可能性极小,胸片正常或未见变化者,若DLCO少于预计值75%,诊断PCP的敏感性为90%,特异性仅为53%。

诊断鉴别

诊断标准

1.HIV感染的线索及其确认:我国已进入HIV感染流行的迅速上升期,而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足,因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能,对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者,静脉嗜毒史,进口血制品或未经HIV检测的血液输注史,其他性传播性疾病史,高流行国家或地区居留史)尤应警惕,必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。

2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查

(1)血白细胞计数:HIV感染者并发肺部细菌性感染,血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值),伴核左移,HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。

(2)血清LDH:PCP时血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高,故缺乏特异性,LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性,相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差,LDH值与PCP治疗反应及预后相关。

(3)动脉血气:HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常,如低氧血症 ,肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大,低二氧化碳性碱中毒,但缺乏诊断特异性,对于PCP,则对判断预后和决定是否收住入院,或是否用糖皮质激素有帮助。

 

 

治疗

就诊科室:呼吸内科 内科 干部诊疗科 其他科室

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 中医治疗

治疗周期:终身间歇性对症治疗

治愈率:无法治疗

常用药品: 盐酸氨溴索分散片 盐酸左氧氟沙星胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

治疗

HIV相关呼吸道感染西医治疗方法  

HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节,其抗微生物治疗与一般患者基本相同,但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应 发生率较高且严重,应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见,若病人合作则可以治疗;CD4 <200/μl而病毒含量低于可检测水平者,不治疗,定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂 (PI)。

HIV相关呼吸道感染中医治疗方法   

本病病机是正气不足疫毒内侵,本虚标实,以正气不足为焦点。治疗应扶正为主,调动机体抗病能力,提高机体的免疫功能,尤其是调补脾、肾、肺三脏更具有重要意义。但又要抑制或消除致病因子、排除病理产物。所以辨证论治和辨病论治相结合为治疗的一个基本原则。  

辨证论治:根据本病初起多以实为主,继而疫毒伤脏,以虚为主。当出现以病理产物时则又虚实夹杂等不同病机变化,分为如下几型。  

(一)邪伤正气证.方药用银翘散合玉屏凤散加减。药用金银花、连翘、板蓝根、桔梗、川贝、牛蒡子、蒲公英、天花粉、防风、白术、人参、甘草。若兼有手足心热、低热、干咳等加生地、麦冬、知母、玄参;如兼高热、神昏以白虎加人参汤合用。  

(二)邪热蕴肺证.方药泻白散合麻杏石甘汤加减。药用黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、川贝、苏子、橘红、石膏、杏仁、天竺黄。如痰涎盛者加半夏、胆南星等。  

(三)热陷营血证.方药犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减。药物用水牛角(代犀角)、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、丹参、栀子、连翘、金银花、玄参、黄芩、紫草、石菖蒲、石膏等。如神昏、惊厥、抽搐等,可选用成药“三宝”服用。  

(四)脾胃虚弱证.方药六君子汤加减。药用黄芪、党参、白术、山药、茯苓、黄精、柴胡、陈皮、砂仁、当归、甘草等。如心悸者合归脾汤加减,如久泻不止、腹痛者加制附子,白术改为焦白术等。  

(五)肾精不足证.方药六味地黄丸合河车再造丸加减。药物用牛膝、紫河车、生熟地、天门冬、麦门冬、阿胶、龟板、别甲、白芍、五味子、肉苁蓉、玄参、山萸肉、丹皮等。如低热、干咳、咽痛者加重养阴润肺之品;如形寒肢冷、小便频数加附子、肉桂、巴戟天。  

(六)肝肾阴虚证.方药六味地黄丸合二至丸加减。药物用生熟地、山萸肉、泽泻、丹皮、麦冬、鳖甲、枸杞子、酸枣仁、菊花、知母、当归、旱莲草、女贞子等。如眩晕欲仆合镇肝熄风汤加减。 

(七)气阴两虚证.方药黄芪生脉饮加减。药用黄芪、党参、麦冬、五味子、知母、炒白芍、地骨皮、女贞子等。如咳嗽、气短、畏风、肺气虚者可合补肺汤加减。  

(八)痰凝血瘀证.方药桃仁四物汤加减。药用桃仁、赤芍、川芎、水牛角、南星、半夏、山慈菇、夏枯草、乳香、没药、牡蛎、贝母、党参、蜈蚣、桔梗、白芥子、竹茹等。如体质弱者可合用补气、滋阴、养血之品。

预后 

HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为12~18个月。同时合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率为50%,三年病死率为80%,病程5年几乎全部死亡。

护理

1、因此需要通过宣传教育,消除不必要的担心与误解,培训家庭护理人员,使之掌握正确的知识。

2、通过家庭护理可以使艾滋病患者从家庭中获得尽可能满意的护理照顾,其中包括一些简单的护理方式,如帮助患者清洗鹅口疮,劝患者尽可能多吃些营养较高的食品以及教给家庭如何用香蕉叶保持患者睡床的干燥,以及服用一些中草药等对患者有用的知识。总之,家庭护理不仅对解除艾滋病患者病痛有帮助,同时也能充分考虑到患者的情感需求,并能给予心理支持,这样使患者在生命的末期,得到较好的照顾,这对患者和家属都是有益的。

饮食保健

饮食方原则:  

(一)进食适宜所谓适宜,一指食量要因人、因病制宜。

过多则易消化不良,损伤脾胃,对病情不利;过少则摄入不足,营养更加匮乏,所以艾滋病人应少食多餐;二指冷热适当,由于艾滋病人脾胃一般较弱,中医认为属脾胃虚寒者较多,所以大多数病例应给予温食热饮;三指不要偏嗜,正常人因地理环境习俗口味不同,有嗜烟酒、嗜酸辣、嗜甜腻、嗜海腥,但鉴于艾滋病人合并症多,体质虚弱,脾胃不强,免疫功能低下,尽可能避免烟酒,酸辣,如咳嗽痰多,尽量少吃甜腻食品,如皮肤疮疹,尽量不吃海腥发物(蟹、虾、带鱼这类),如咽喉干燥、声音嘶哑,尽量不吃辛辣之食(辣椒、大蒜等);四指定时进餐,使病人消化系统有节律运动,艾滋病人以一日五、六餐为宜;五指选易消化之食品及流质(半流质),炸煎类食物尽量少吃(炸鸡、油饼之类),多吃易消化之蒸煮类菜肴食品(蒸鸡蛋、面条之类)。  

(二)食物宜忌:中医从长期临床观察到各种食物的性质迥异,了解食物偏性是养生防病,甚至作为辅助医疗的重要环节,艾滋病人的机会性感染变化多端,更为需要饮食的宜忌,这是中医饮食护理一大特色。中医对病证的认识分虚、实、寒、热,在讨论饮食如何适合病情,原则上,虚证用补,实证用消,寒证用温,热证用凉。  

补益类:食物入口对人体都有一定补益作用,如猪肉、牛肉、蛋类、牛奶、黑鱼、豆类。如虚而偏寒,可用羊肉、狗肉、雀肉、鹿肉;如虚而偏热(中焦称阴虚内热),可用甲鱼、百合、鸭、淡菜。  

消导类:主要指可帮助排除身体内不需要物质。如食积不化可用山楂制品以消食;外受风寒可用生姜煎汤服以发表;水肿可食冬瓜或鲤鱼以利尿。  

温炒类:指身体感到寒冷,或外受风寒,可用生姜、葱煎汤饮,以祈发汗去寒,或内有虚寒,可食用生姜羊肉汤、当归炖鸡汤以温补机体。  

清凉类:中医认为体内有热有火时适宜食用清热败火之食品,如绿豆、西瓜、黄瓜、苦瓜、菠菜、赤小豆。

1.宜吃具有抗病毒作用的食物; 2.宜吃高蛋白质的食物; 3.宜吃利尿的食物。

鸡蛋

莲子

栗子(熟)

葵花子仁

1.忌吃含有酒精等食物; 2.忌吃含有咖啡因的食物; 3.忌吃寒凉的食物。

啤酒

白酒

鸡肝

腐竹

1.宜吃具有抗病毒作用的食物; 2.宜吃高蛋白质的食物; 3.宜吃利尿的食物。