枸橼酸杆菌肺炎

枸橼酸杆菌肺炎

枸橼酸杆菌肺炎(citrobacter pneumonia)是由枸橼酸杆菌感染所致,为医院常见的获得性感染。近几年来,发病率有上升趋势,且该菌对多种抗生素耐药,治疗较困难,预后差。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0012%--0.0015%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:感染性休克  呼吸衰竭  心肌炎  心内膜炎  肺脓肿

治疗常识

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:20%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——3000元)

温馨提示

预防非常重要,应提高机体抵抗力,防止发生枸橼酸杆菌肺炎,要积极治疗原发病。

病因

(一)发病原因

枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属,最早于1932年由Werkman和Gillen描述,它包括3种,即异型枸橼酸杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌(citrobacteramalonaticus),1979年发现无丙二酸枸橼酸杆菌有一个生物型,称无丙二酸枸橼酸杆菌生物型-1(citrobacter amalonaticus biogrouPI),均与人类疾病有关。

培养与生化反应(25%):

枸橼酸杆菌在simmons枸橼酸盐培养基中生长,可在含有KCN(氰化钾)的培养基内生长,在jordoni酒石酸盐培养基中生长产酸,弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢,枸橼酸杆菌能发酵葡萄糖,甘露醇,通常产气,此外,还可发酵山梨醇,阿拉伯糖,鼠李糖,麦芽糖,木糖,蕈糖,纤维二糖及甘油,还原硝酸盐,不发酵戊五醇及肌醇,对乳糖,蔗糖及水杨酸的发酵能力各菌株间不一致,不能使赖氨酸和苯丙氨酸脱氨基,无DNA酶,不液化明胶,多数菌株能缓慢产生尿素酶,吲哚反应阴性,MR(甲基红)反应阳性,V-P反应阴性,硝基半乳糖苷(Onitrophenyl-β-D-galactoside)半乳糖酶(ONPG)试验为阳性反应。

抗原与分离(20%):

枸橼酸杆菌的特征与沙门菌有相似之处,其中有的细菌具有Vi抗原,而被称为巴勒卢普沙门菌(salmonell balIerup),此群菌株的主要成员曾一度被称为贝萨斯达-巴勒卢普沙门菌(salmonellbethesda-ballerup),而作为埃希菌属的一个菌种(弗劳地埃希菌),通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究,建立了32个“O”群和75种“H”抗原,后来Sedlak及Slajsova又发现了10个新的“O”群,其中有些是原来划分为埃希菌的菌株,目前大约有40个以上的“O”群,本群菌株的“O”抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些“O”群有交叉抗原性。

形态和染色(10%):

枸橼酸杆菌为有动力,无芽孢,革兰染色阴性的需氧或兼性厌氧杆菌。

(二)发病机制

枸橼酸杆菌的致病力不肯定,有认为该菌的致病力弱,也有认为有的菌株毒力很强,动物实验模型中发现,引起人类脑膜炎的异型枸橼酸杆菌的毒力明显大于不引起脑膜炎的菌株,且引起人脑膜炎的菌株有外膜蛋白,同时枸橼酸杆菌产生内毒素,这些均与发病机制有关,此外,枸橼酸杆菌的致病性与宿主的状态,纤毛运动及清除功能,气管插管,气管切开,纤维支气管镜检查,气道吸痰,吸氧,机械通气及雾化吸入等,这些均有利于二枸橼酸杆菌在上呼吸道寄殖,或直接吸入到肺脏,或经血源性播散到肺部,引起原发性枸橼酸杆菌肺炎或继发性枸橼酸杆菌肺炎,病理改变主要表现为支气管肺炎,可有肺泡壁破坏形成小脓肿及局灶性出血。

预防

本病治疗较困难,因此预防非常重要,应提高机体抵抗力,防止发生枸橼酸杆菌肺炎,要积极治疗原发病;正确掌握抗生素,糖皮质激素使用指征;保持病房内空气新鲜洁净,特别是对于重症监护室,新生儿室,老年病房及其他易感者所住病房,如肿瘤化疗放疗病人,肾移植病人等,要定期用紫外线照射,地板湿擦消毒剂;各种诊断及治疗操作,特别是呼吸治疗仪器应严格无菌消毒制度;及时治疗病人加强护理,防止交叉感染。

并发症

感染性休克 呼吸衰竭 心肌炎 心内膜炎 肺脓肿

严重的枸橼酸杆菌肺炎 可因菌血症 或败血症 而引起下列并发症:感染性休克 ,呼吸衰竭 ,急性心肌炎 ,心内膜炎,中毒性肝炎 ,急性肾衰,肺脓肿 ,脓胸,全身多发性脓肿,DIC等,这时可有相应受损脏器的症状和体征,同时病情恶化,病死率明显增加,预后差。

症状

畏寒 高热 胸痛 呼吸困难 呼吸急促 腹泻 血压下降 黄疸 发绀 腹痛

1.症状

枸橼酸杆菌肺炎多为医院获得性肺炎,据报道75%的病人有原发病,特别多见于血液系统恶性肿瘤,社会获得性(院外)肺炎较少见,对于无原发肺部感染 疾病的原发性枸橼酸杆菌肺炎者,临床表现与一般急性细菌性肺炎相似,主要症状为畏寒 ,发热,咳嗽 ,咳黄痰或白黏痰,胸痛 ,呼吸困难 ,部分病人可有腹痛 ,腹泻 等消化道症状,由于枸橼酸杆菌肺炎可为菌血症 或败血症 性肺炎,这时全身中毒症状较明显,但对于原有慢性阻塞性肺病等继发的枸橼酸杆菌肺炎,症状可不典型,可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状,病人可表现为高热 ,咳黄痰增多,呼吸衰竭 ,心衰,或原发病情加剧,有的病人病情危重反应差,可无肺炎表现直到死后尸解才被确诊。

2.体征

枸橼酸杆菌肺炎可有呼吸音增粗,一侧或双侧下肺湿性啰音 ,当出现肺叶,段实变时可于相应肺叶,段出现语颤增强,叩浊,闻及支气管呼吸音或湿性啰音,如有胸腔积液 ,可有积液侧语颤及呼吸音均减弱,此外部分病人可有呼吸急促 ,发绀 ,血压下降 ,黄疸 等。

检查

1.常规检查

(1)血常规:外周血白细胞及中性粒细胞可增高,但严重病人可降低。

(2)常规痰液涂片 革兰染色:可发现大量革兰阴性杆菌。

(3)动脉血气分析:严重病人PaO2可下降,部分病人可伴PaCO2升高,并可有不同程度的酸碱失衡。

(4)血生化检查:部分病人可有尿素 氮,肌酐,转氨酶,胆红素升高等。

2.病原学检查

(1)血培养:枸橼酸杆菌肺炎在有菌血症时多有血培养阳性,一般血源性枸橼酸杆菌肺炎的血培养阳性率较高,有时血培养阴性而骨髓培养阳性。

(2)痰培养:此法简单,方便,病人易接受,但易受上呼吸道寄殖菌的污染而影响结果的准确性,因此要求选择病人用3%过氧化氢清洁漱口后由肺深部咳出的痰,并进行痰液清洗和匀化定量检查后培养,可大大提高阳性率和诊断的准确性。

(3)直接采集下呼吸道分泌物培养:避免了上呼吸道细菌污染,较准确,但有一定创伤性,临床上可根据各种方法的优缺点,医院条件及医生的技术水平选用,以提高病原体的诊断率,特别是对于医院获得性枸橼酸杆菌肺炎者,应争取采用下列方法送检下呼吸道分泌物培养。

①经环甲膜穿刺插入细塑料导管抽吸下呼吸道分泌,优点是不经口,鼻,咽腔,减少了污染,但有一定创伤,穿刺不慎可能出现皮下气肿,出血等。

②在X线胸透定位下,经胸壁穿刺抽吸病灶部位的肺组织及分泌物,优点是完全避免了上呼吸道分泌物的污染,缺点是创伤大,气胸出血等并发症可高达20%,但细菌检出率达84%。

③经纤维支气管镜采取下呼吸道分泌物:A.经纤维支气管镜直接抽吸分泌物培养;B.经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗液定量培养,敏感性和特异性分别是90%和97%,在已接受抗生素治疗者的敏感性和特异性分别是78%和96%;C.经纤维支气管镜导管支气管肺泡灌洗培养;D.纤维支气管镜有塞双套管标本刷检采样培养,可防止标本受污染;E.在X线胸透定位下,经纤维支气管镜肺活检,可用于诊断及鉴别诊断,但有创伤性。

(4)其他体液培养:如胸腔积液,脑脊液,尿液等培养。

经上述方法检查,可得到枸橼酸杆菌的阳性结果,为指导治疗,应同时加做药敏试验 ,此外,有些继发性枸橼酸杆菌肺炎,除培养出枸橼酸杆菌外,还有其他革兰阴性或阳性菌生长。

X线表现:枸橼酸杆菌肺炎的胸片主要表现为支气管肺炎,可为局灶性浸湿阴影或弥漫性双侧下肺浸润阴影,肺小脓肿,胸腔积液及脓胸较少见。

诊断鉴别

1.沙门菌肺炎

弗劳地枸橼酸杆菌菌血症 的表现可类似伤寒 的临床表现,沙门菌也可引起肺炎,两者均可有肥达氏反应 阳性,因此,临床上应注意两者区别,沙门菌引起的肺炎表现非常不典型,与枸橼酸杆菌肺炎 相似,如可有畏寒,发热,咳嗽,咳痰,双肺可闻及湿性啰音,胸片示肺叶,段性肺炎或伴有肺脓肿 形成,临床上常难以鉴别,但痰,胸水,血或大小便可培养出沙门菌,肥达反应“O”在4倍以上等可与枸橼酸杆菌肺炎鉴别。

2.其他革兰阴性杆菌肺炎

枸橼酸杆菌肺炎与克雷白杆菌肺炎,铜绿假单胞菌肺炎,变形杆菌肺炎 ,沙雷菌肺炎 及摩根摩根菌肺炎 的表现均相似,特别是在医院获得性感染中,克雷白杆菌肺炎的典型表现如红砖样痰,铜绿假单胞菌肺炎的黄绿痰均缺乏,因此,鉴别主要依据血,痰,胸水及下呼吸道分泌物细菌学检查,有时它们之间常存在混合感染,特别是继发性枸橼酸杆菌肺炎者,应引起注意。

治疗

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:20%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——3000元)

(一)治疗  

治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体,加强支气管分泌物的引流,改善肺气体交换,加强原发病及营养支持治疗,防治并发症。  

1.抗生素治疗:早期选用敏感抗生素是治疗的关键。曾对枸橼酸杆菌有效的抗生素如庆大霉素,卡那霉素,氯霉素,氨苄西林(氨苄青霉素),羧苄西林(羧苄青霉素),头孢噻吩,吡哌酸及磺胺药物,现在已发现有耐药现象。  

近几年来,耐药菌逐年增多,且为多重耐药。特别是医院内获得性感染者耐药现象更常见。枸橼酸杆菌能产生可诱生的β-内酰胺酶,这种诱导型酶系由染色体上一组Amp基因介导的,且在50%枸橼酸杆菌中发现能转移耐药现象(R+因子)因而产生广泛的耐药率。不仅对第一代头孢菌素耐药,而且对第三代头孢菌素也有耐药现象。如对头孢曲松(头孢三嗪)、头孢哌酮和头孢他啶(头孢噻甲羧肟)的耐药率分别为36%,41%和37%。但现认为第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物,对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。临床研究发现不同的枸橼酸杆菌种、株对抗生素的敏感性差异大。因此,抗生素应用应以药敏为依据,选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前,经验性治疗可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)联合一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。可选用的抗生素有:头孢曲松(头孢三嗪噻肟)1.0~2.0g/次静注, 1~2次/d,头孢哌酮(头孢氧哌唑)2.0~4.0g/次静注,2~3次/d,头孢他啶(头孢噻甲羧肟)1.0~2.0g/次静注,2~3次/d,环丙沙星200~400mg/次静注,2次/d,氨曲南1.0~2.0g/次静注,3次/d,阿米卡星(丁胺卡那霉素)15mg/(kg·d),分2~3次静注,头孢替坦2.0~4.0g/d,分2次静注,头孢拉宗(头孢布宗)2.0~4.0g/d,分2次静注,头孢特仑(头孢特仑新戊酰氧甲酯)300~600mg/d,分3次口服,头孢甲肟2.0~4.0g/d,分2次静注。   

广谱青霉素与β-内酰胺酶强效抑制剂复合制剂可于用治疗枸橼酸杆菌耐药株,常用的有阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)375mg口服,3次/d或1.0g静滴,3次/d,替卡西林/克拉维酸钾(泰门汀)每天9.6g,分3次静滴,舒他西林(优立新)(Unasyn)4.5~9.0g/d,分2次静滴,哌拉西林/三唑巴坦(8∶1)和头孢哌酮/舒巴坦 (1∶1)也可用于治疗。新近开发的新型头孢菌素FK037对弗劳地枸橼酸杆菌的MIC90为6.25μg/ml,其对第三代头孢菌素有耐药的枸橼酸杆菌有强大抗菌活性。亚胺培南(伊米匹能,复方亚胺硫霉素)也可用于对第三代头孢菌素耐药的枸橼酸杆菌治疗。以亚胺培南(亚氨硫霉素)剂量表示,中度感染500mg静滴,3次/d,严重感染2.0~4.0g/d,分3~4次静滴。为了提高枸橼酸杆菌肺炎的抗生素治疗效果。在应用抗生素时应注意下列几点:  

(1)用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验,并询问过去有无应用抗生素,种类、剂量、用药方法及疗效,以便考虑有无耐药菌株。  

(2)应定期查细菌及药敏,据药敏结果及疗效反应调整抗生素,对尚无药敏结果者可用阿米卡星联用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。  

(3)应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则,对危重病人宜二联联合用药,对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎宜用4~6周。但要注意肝肾功能。  

(4)对伴有中性粒细胞减少的病人,宜用哌拉西林/三唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素),或拉氧头孢(羟羧氧酰胺菌素)2.0~6.0g/d,分2次用,或用亚胺培南(伊米匹能)治疗。  

2.促进排痰纠正缺氧:保护心、肾、肝及脑功能:对于枸橼酸杆菌肺炎应鼓励病人咳嗽、排痰,对痰黏稠者可在补充水分同时雾化吸入排痰,应用支气管扩张药,祛痰药,以保持呼吸道通畅。吸氧纠正低氧血症,防治心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。  

3.加强原发病、并发症及营养支持治疗:枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症要有积极治疗,并补充足够营养,对严重病人可适当给输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白(丙种球蛋白),对粒细胞减少者可补给人血白细胞。并加强护理,防止交叉感染。  

(二)预后  

本病预后较差,对有菌血症、休克、肾衰、粒细胞减少者,婴幼儿及老年人,多种细菌混合感染者,原有严重基础疾病者预后不良。

护理

1、高热期卧床休息。

2、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30min,冬天注意保暖。

3、保持室温在18-22℃,湿度50%-70%。

4、鼓励病人多饮水,每日不少于3000ml。

5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。

6、协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时可涂护唇油。

7、体温超过38.5℃时给予物理降温,物理降温后0.5h测量体温,并记录于体温单上。

8、遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。

 

饮食保健

1、枸缘酸杆菌肺炎食疗方:

·芹菜熘鲤鱼——原料鲤鱼250克,鲜芹菜50克,淀粉、姜丝、蒜丝、酱油、白糖、醋、精盐、味精、黄酒、泡酸辣椒、菜油适量。制作将鲤鱼切成丝,芹菜切段,把酱油、白糖、醋、味精、黄酒、盐、淀粉,上汤调成汁。炒锅置旺火上,下油烧至5成热,放人鱼丝熘散,沥去余油,放姜丝、泡酸辣椒。芹菜段炒出香味,而后烹入芡汁,放人亮油,起锅即可。功效鲤鱼有清热解毒、利尿消肿、止咳下气等功效;芹菜有平肝清热、祛风利湿、养神益气等功效。鲤鱼芹菜合食,适用于急慢性肺炎的辅助治疗。

·兔肉蘑菇丝——原料熟兔肉100克,蘑菇50克,葱白25克,辣椒油、酱油、醋、白糖、香油、芝麻酱、花椒粉、味精适量。制作将熟兔肉、葱白分别切丝,蘑菇煮熟。葱、蘑菇垫底,兔丝盖面,盛入盘内。用酱油把芝麻酱分次调散,香油调匀成味汁,淋于兔丝卜即可食用。功效免肉有清热解毒、益气健脾、祛湿凉血、利便等功效,蘑菇有解毒润燥、益气补脾、化湿止泻等功效。兔肉蘑菇合食,适用于治疗急性肺炎。

·鹌鹑百合汤——原料鹌鹑1只,百合25克,生姜、葱、味精、细盐适量。制作将鹌鹑杀后去毛、去脚爪、去内脏洗净,放人开水中焯一下,捞出切块;将百合掰瓣,洗净,备用。将姜、葱洗净,姜拍破,葱切段。锅置于旺火上,倒入适量清水,放人鹌鹑,烧开,下百合、姜块、葱段,改用小火炖至鹌鹑熟时,加入盐、味精焖数分钟,入汤碗即可食用。功效鹌鹑肉有补五脏、益肝清肺、清热利湿、消积止泻等功效;百合有润肺止咳、养阴清热、清心安神等功效。二者同食,适用于急慢性肺炎。

·瘦肉白菜汤——原料瘦肉、大白菜心各100克,姜、蒜、盐、味精、鸡油少许。制作瘦肉切丝,白菜洗净、切丝,放入沸水中,刚熟时捞出,放清水漂净,滤干水分待用;锅置于旺火上,下鸡油烧五成熟,放人蒜,炒金黄色,再加瘦肉合炒,加入细盐,入汤煮熟,再加白菜心煮沸,放入味精即可食用。功效瘦肉有补中益气、生津润肠功效;大白菜性平,味甘,有清热解毒、化痰止咳、除烦通便等功效。瘦肉、白菜合食,适应于急慢性肺炎。

2、枸缘酸杆菌肺炎吃哪些食物对身体好:食物应以高营养、清淡、易消化为宜,·流质,尤其是果汁;新鲜水果和蔬菜;多油鱼、蛋和其他富含维生素a的食物。

3、枸缘酸杆菌肺炎最好不要吃哪些食物:

·忌辛辣油腻食物。不要吃大鱼、大肉、过于油腻之品肺炎患者在膳食中不应加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等调味品。戒烟戒酒。

·不宜吃甘温的水果,如桃、杏、李子、橘子等。

·忌食生冷寒凉:⑴.各种冰制饮料;⑵.属寒凉性质的瓜果:包括西瓜、梨、香蕉、猕猴桃等;二是禁食酸味的食物:如食醋、酸白菜、泡菜以及山楂、乌梅、酸柑橘等;涩味的食品:如白果、藕节及未成熟的柿子、海棠等。

1、宜吃增强免疫力的食物; 2、宜吃抗菌消炎的食物; 3、宜吃润喉化痰的食物。

葵花子仁

白果(干)

青豆

绿豆

1、忌吃辛辣刺激的食物;如花椒、胡椒、生姜; 2、忌吃容易产气的食物;如红薯、洋葱、黄豆; 3、忌吃不容易消化的食物;如黄豆、米粉、年糕。

啤酒

白酒

鸡肉

鸡肝

1、宜吃增强免疫力的食物; 2、宜吃抗菌消炎的食物; 3、宜吃润喉化痰的食物。