钩端螺旋体病神经系统表现

钩端螺旋体病神经系统表现

钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病,是由各种不同血清型致病性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟病",其临床特点为高热、全身酸痛、乏力,球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛,重者可并发肺出血、黄疸,脑膜脑炎和肾功能衰竭等。由于大力开展预防工作,以肺大出血,肝、肾功能衰竭为表现的各种钩体病已有所减少,但钩端螺旋体感染后脑动脉炎和多发性神经根炎并不少见,重者可发生脑水肿,脑疝导致呼吸衰竭,神经系统后发症较多见,早期后发症以单神经炎、多发性神经炎,神经根炎及脑神经瘫痪为主,晚期并发症以脑血管病多见。临床上主要表现为缺血性脑血管病,患者常在急性期症状消失后1~5个月出现偏瘫和失语等症状,反复多变是其临床特点之一。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.002%

易感人群: 无特定人群

传染方式:鼠疫传播

并发症:败血症  肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室:传染病科 感染中心

治疗方式:药物治疗 中医治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 阿莫西林颗粒 阿莫西林胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

温馨提示

重在预防,人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。

病因

感染(30%):

钩端螺旋体属密螺旋体科,菌体的一端或两端弯曲呈钩状,沿中轴旋转运动,在普通显微镜下难以看到,需要暗视野显微镜观察;亦可用银染色法检查,菌体呈深褐或黑色,对热,酸,干燥和一般消毒剂均敏感。

传染途径(20%):

病原体通过皮肤,黏膜或伤口进入人体,经小血管和淋巴管至血循环,在血流中繁殖,形成败血症,并释放溶血素及内毒素样物质等致病因子引起临床症状,钩体大量侵入内脏如肺,肝,肾,心及中枢神经系统,即导致脏器损害,并出现相应脏器的并发症。

病理改变(25%):

钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤,轻者除中毒反应外,无明显的内脏损伤,重者可有不同脏器的病理改变。

主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血,弥漫性点片状出血,肺泡含有红细胞纤维蛋白及少量白细胞,部分肺泡内含有渗出的浆液,肺间质呈现轻重不等的充血,水肿,较轻的炎性反应,有的细胞质内有变性的钩体。

肝小叶显示轻重不等的充血,水肿及肝细胞退行性变与坏死,在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。

肾组织广泛充血,水肿,肾小管退行性变与坏死,肾间质水肿,单核和淋巴细胞浸润,见小出血灶,间质内亦可见钩体。

心肌呈点状出血,灶性坏死及间质炎,骨骼肌,尤其是腓肠肌肿胀,灶性坏死。

脑膜及脑实质充血,出血,神经细胞变性及炎性细胞浸润,脑血管病变主要累及颈内动脉的末端,大脑前,中动脉的起始段,动脉病变呈节段性分布,动脉粗细不均,僵直或呈灰白色绳索状,两侧血管均可受侵犯,轻重稍有不同,显微镜检查:受累动脉内膜显著增生,管腔因之狭窄或闭塞,病程较短者,动脉外膜可见多数淋巴细胞及单核细胞浸润,尚混有中性多形核细胞,外膜结缔组织增生,病程较长者的动脉外膜及中膜仅见少量淋巴细胞及单核细胞浸润,内弹力膜显示不同程度的增生,部分呈现分裂,中膜肌层可逐渐破坏,呈全动脉炎改变,基底核区的脑实质内毛细血管及小静脉明显扩张充血,有的聚集成簇,脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿,出血和多发性软化灶(刘锡民等,1990)。

发病机制:病原体在血流中繁殖,形成败血症,并释放溶血素,细胞致病作用物质,细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质,引起临床症状,病情的轻重与钩体的菌型,菌量及毒力有关,钩体侵入人体后,血液中粒细胞,单核吞噬细胞增多,呈现对钩体的吞噬作用,发病1周后,血液中出现特异性IgM抗体,继之出现IgG抗体,随着钩体血症逐渐消除,体液免疫在抗感染中起重要作用,部分患者对钩体毒素出现超敏反应,致使首次热退后或于恢复期出现后发症状。

预防

1.避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。

2.驱鼠,灭鼠。

3.严禁食用病畜肉及带菌动物的生肉及其他产品。

4.管好猪,犬等家畜,接种兽用钩体菌苗,避免使用新鲜畜肥,农田在插秧前施石灰氮,割禾前10天放干田水。

5.人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。

并发症

败血症 肾功能衰竭

钩体大量侵入内脏如肺,肝,肾,心及中枢神经系统,病变基础是全身毛细血管中毒性损伤,导致相关脏器充血,点状出血,缺血及缺氧损害,并出现相应脏器的功能障碍和(或)细胞坏死等并发症。

症状

昏迷 嗜睡 黄疸 抽搐 乏力 肌痛 谵妄 败血症 呼吸衰竭 葡萄膜炎

1.临床分期与类型

潜伏期为10天左右,多数起病急骤,临床表现复杂,轻重差异很大。

根据发病原理可将本病临床病程分为败血症 期和免疫反应期。

另据临床特点又可分为流感伤寒型,肺出血型,黄疸 出血型(又称Weil病),脑膜脑炎型,肾功能衰竭 型及后发症等。

(1)败血症期:

①急性期(起病后1~10天)主要有发热,全身酸痛,结膜充血 ,腓肠肌疼痛,淋巴结肿大 等,以腓肠肌痛 较突出,除上述毒血症 症状外,涉及各脏器均有其特殊的表现,如流感,肺大出血,黄疸,肾功能衰竭和脑膜脑炎症状等。

②恢复期(起病第7~10天后)多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊愈,少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热,眼部(常见者为虹膜睫状体炎,脉络膜炎或全葡萄膜炎 )及神经系统后发症。

(2)免疫反应期:

一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症,而将中毒症状消退后又起的症状称为后发症,此乃系免疫反应所致。

2.急性神经系统损害的临床表现

表现为脑膜脑炎型,起病后2~3天左右,出现剧烈头痛 ,频繁呕吐,嗜睡 ,谵妄 或昏迷 ,部分患者有抽搐 ,瘫痪 等,颈项强直,克氏征与布氏征均阳性。

重者可发生脑水肿 ,脑疝 导致呼吸衰竭 ,单纯脑膜炎 者预后较好,脑炎或脑膜脑炎者病情较重,神经系统后发症较多见,早期后发症以单神经炎,多发性神经炎 ,神经根炎及脑神经瘫痪为主,晚期并发症以脑血管病多见。

钩端螺旋体脑动脉炎患者多为12岁以下儿童及青年人,多系轻型或隐性感染,临床上主要表现为缺血性脑血管病,患者常在急性期症状消失后1~5个月出现偏瘫 和失语等症状,反复多变是其临床特点之一。

 

检查

1.周围血象白细胞计数增高,中性粒细胞增多,血小板减少,轻度贫血。

2.部分患者出血,凝血时间延长。

3.尿常规 有蛋白质和管型,肾损害重时尿蛋白明显增多,镜检有红白细胞,尿胆红素阳性。

4.SGPT升高,血胆红素亦增高,尿素 氮增高明显。

5.脑脊液(CSF)一般正常,少数患者CSF白细胞轻度或中度增加,以淋巴细胞为主,蛋白轻度增多,糖正常或稍低,氯化物正常。

6.血清免疫学检查 凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;补体结合试验 ,间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体,有助早期诊断。

近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验,于病初3天内可查出钩体抗原,简便,快速,敏感,有早期诊断价值。

纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法,对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

7.脑CT可发现因脑动脉炎导致脑梗死的低密度影。

8.脑MRI可更准确地发现大小不等的脑梗死灶。

9.脑血管造影 显示动脉炎改变,表现为颈内动脉末段,大脑前,中动脉起始段不同程度的狭窄,管腔粗细不均,管壁不光滑,呈蚕食状,甚至可完全闭塞而不显影,同时可见丰富的侧支循环,以颅底部为主的细小新生和血管网,有时密集呈烟雾状。

诊断鉴别

诊断标准

1.在本病流行地区,夏秋季节,于1~3周内有疫水接触史或病畜接触史。

2.临床上出现寒热,酸痛,全身乏力 ,眼红,腿痛,淋巴结肿大等三症状,三体征。

3.出现神经系统损害的临床表现;或在患过钩体病后半月到9个月出现脑血管病样表现和周围神经损害 的表现。

4.结合血清学检查,即可做出诊断。

但对本病的确诊,应有病原学的依据,患者的血,脑脊液和尿培养可发现病原体,但难以达到早期诊断的目的,血清免疫学检查,不论在急性期或免疫期,均有助于确诊,尤其对于没有急性期表现的脑动脉炎患者有意义。

凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;病后l周出现,15—20天达高峰,可持续多年,也可用补体结合试验,间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体,有助早期诊断,近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验,于病初3天内可查出钩体抗原,3~5min出结果,简便,快速,敏感,有早期诊断价值。

纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法,用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条,以检测钩体特异性IgM抗体(张志安等,2000),研究证实,DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

鉴别诊断

在急性期应与流感,伤寒 ,细菌性败血症 ,结核,各种脑膜脑炎,病毒性肝炎 ,疟疾 等鉴别。

钩端螺旋体性脑动脉炎注意与各种其他原因所致的脑动脉炎相区别。

治疗

就诊科室:传染病科 感染中心

治疗方式:药物治疗 中医治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 阿莫西林颗粒 阿莫西林胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

中药处方  

【辨证】温热疫毒,深入营血,内陷心包。  

【治法】清营透热,清心开窍。  

【方名】疫疠解毒清心汤。  

【组成】生石膏200克,犀角10克,黄连10克,黄芩15克,玄参50克,生地50克,知母15克,丹皮15克,焦栀子15克,生绿豆100克,鲜菖蒲15克,白茅根100克。  

【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。

西医治疗方法   

(一)治疗  

首先进行病因治疗。钩体对多种抗生药物敏感,如青霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢西丁(头孢噻吩)等以及甲硝唑(甲硝哒唑)。  

国内首选青霉素G,常用40万~80万U,每6~8小时1次,至退热后3天即可,疗程一般5~7天。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多。  

赫氏反应:部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首剂青霉素注射后2~4h发生,突起发冷、寒战、高热,甚至超高热,持续0.5~2h,继后大汗,发热骤退,重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快,但一部分患者在此反应之后,病情加重,促发肺弥漫出血。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解,释放毒素有关。为减少赫氏反应,又提高疗效,首剂青霉素量宜小,同时加用镇静药及肾上腺皮质激素以避免或减轻反应。出现反应后,应立即加用异丙嗪肌内注射和静脉推注地塞米松。  

对青霉素过敏者可用庆大霉素,或口服四环素、红霉素等。庆大霉素每天16万~24万U,分次肌内注射,5~7天1个疗程。链霉素0.5g,肌内注射,2次/d,疗程5天。  

甲硝唑(甲硝哒唑)容易透过血-脑脊液屏障,在CSF中浓度为血浆中的90%,可直接损伤钩体DNA结构,杀灭钩体及钩体L型。甲硝唑(甲硝哒唑)14~24mg/(kg·d),静脉滴注12天后减半量改口服维持10天。  

肾上腺皮质激素用于中毒症状明显者,地塞米松0.2~0.4mg/(kg·d),静脉滴注,1次/d,直到症状改善,然后逐渐减量停用。  

有颅内压增高症状者用20%甘露醇125~250ml静脉速滴,1~2次/d,约1周。  

神经系统后发症,早期应用大剂量青霉素,并给予肾上腺皮质激素。钩端螺旋体性脑动脉炎患者,可同时选用扩血管药物或抗凝药物,以改善脑部血液供应和脑细胞代谢。注意支持疗法及水电解质平衡。  

(二)预后  

临床表明早发现、早休息、早抢救和就地治疗“三早一就”措施,是提高治愈率减少病死率的关键。通过上述治疗,一般不留后遗症。  

钩端螺旋体性脑动脉炎患者常有缺血性脑血管病的发作,尤其是短暂性脑缺血发作。部分患者因在发病时脑梗死面积大,而留有不同程度的后遗症。

护理

1、避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。

2、管好猪,犬等家畜,接种兽用钩体菌苗,避免使用新鲜畜肥,农田在插秧前施石灰氮,割禾前10天放干田水。

饮食保健

食疗方(资料仅供参考,具体请询问医生)   

药物:鲜茅根250克。  

用法:水煎,每日服3次,每日l剂。  

药物:千里光全草50克。  

用法:水煎,每日l剂,分两次服用。  

鱼,虾,核桃,花生,鸡蛋,动物的肝,肾,胡萝卜,菠菜,小米,大白菜,番茄,黄花菜,空心菜,枸杞,红豆、芸豆、小米,蘑菇,胡萝卜,葡萄干,苹果、猕猴桃、香蕉、酸奶。

1.食物多样化,保证营养均衡。鸡鸭鱼肉五谷杂粮蔬果都要吃。每一种营养素都需要在营养均衡基础上才能有效被身体吸收; 2.多吃富含铁的的食物,促进造血; 3.多吃富含钙的食物,钙促进铁

葵花子仁

白果(干)

青豆

绿豆

茶和咖啡中的多酚类物质会抑制铁的吸收,尽量少喝茶和咖啡。

啤酒

白酒

鸡肉

鸡肝

1.食物多样化,保证营养均衡。鸡鸭鱼肉五谷杂粮蔬果都要吃。每一种营养素都需要在营养均衡基础上才能有效被身体吸收; 2.多吃富含铁的的食物,促进造血; 3.多吃富含钙的食物,钙促进铁