钩端螺旋体病神经系统表现

钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由各种不同血清型致病性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟病"，其临床特点为高热、全身酸痛、乏力，球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛，重者可并发肺出血、黄疸，脑膜脑炎和肾功能衰竭等。由于大力开展预防工作，以肺大出血，肝、肾功能衰竭为表现的各种钩体病已有所减少，但钩端螺旋体感染后脑动脉炎和多发性神经根炎并不少见，重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭，神经系统后发症较多见，早期后发症以单神经炎、多发性神经炎，神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并发症以脑血管病多见。临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性期症状消失后1～5个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之一。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.002%

易感人群：无特定人群

传染方式：鼠疫传播

并发症：败血症肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室：传染病科感染中心

治疗方式：药物治疗中医治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：60%

常用药品：阿莫西林颗粒阿莫西林胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

温馨提示

重在预防，人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。

病因

感染（30%）：

钩端螺旋体属密螺旋体科，菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动，在普通显微镜下难以看到，需要暗视野显微镜观察;亦可用银染色法检查，菌体呈深褐或黑色，对热，酸，干燥和一般消毒剂均敏感。

传染途径（20%）：

病原体通过皮肤，黏膜或伤口进入人体，经小血管和淋巴管至血循环，在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素及内毒素样物质等致病因子引起临床症状，钩体大量侵入内脏如肺，肝，肾，心及中枢神经系统，即导致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。

病理改变（25%）：

钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤，轻者除中毒反应外，无明显的内脏损伤，重者可有不同脏器的病理改变。

主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血，弥漫性点片状出血，肺泡含有红细胞纤维蛋白及少量白细胞，部分肺泡内含有渗出的浆液，肺间质呈现轻重不等的充血，水肿，较轻的炎性反应，有的细胞质内有变性的钩体。

肝小叶显示轻重不等的充血，水肿及肝细胞退行性变与坏死，在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。

肾组织广泛充血，水肿，肾小管退行性变与坏死，肾间质水肿，单核和淋巴细胞浸润，见小出血灶，间质内亦可见钩体。

心肌呈点状出血，灶性坏死及间质炎，骨骼肌，尤其是腓肠肌肿胀，灶性坏死。

脑膜及脑实质充血，出血，神经细胞变性及炎性细胞浸润，脑血管病变主要累及颈内动脉的末端，大脑前，中动脉的起始段，动脉病变呈节段性分布，动脉粗细不均，僵直或呈灰白色绳索状，两侧血管均可受侵犯，轻重稍有不同，显微镜检查：受累动脉内膜显著增生，管腔因之狭窄或闭塞，病程较短者，动脉外膜可见多数淋巴细胞及单核细胞浸润，尚混有中性多形核细胞，外膜结缔组织增生，病程较长者的动脉外膜及中膜仅见少量淋巴细胞及单核细胞浸润，内弹力膜显示不同程度的增生，部分呈现分裂，中膜肌层可逐渐破坏，呈全动脉炎改变，基底核区的脑实质内毛细血管及小静脉明显扩张充血，有的聚集成簇，脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿，出血和多发性软化灶(刘锡民等，1990)。

发病机制：病原体在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素，细胞致病作用物质，细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状，病情的轻重与钩体的菌型，菌量及毒力有关，钩体侵入人体后，血液中粒细胞，单核吞噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用，发病1周后，血液中出现特异性IgM抗体，继之出现IgG抗体，随着钩体血症逐渐消除，体液免疫在抗感染中起重要作用，部分患者对钩体毒素出现超敏反应，致使首次热退后或于恢复期出现后发症状。

预防

1.避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。

2.驱鼠，灭鼠。

3.严禁食用病畜肉及带菌动物的生肉及其他产品。

4.管好猪，犬等家畜，接种兽用钩体菌苗，避免使用新鲜畜肥，农田在插秧前施石灰氮，割禾前10天放干田水。

5.人群在流行季节前1个月接种钩体菌苗。

并发症

败血症肾功能衰竭

钩体大量侵入内脏如肺，肝，肾，心及中枢神经系统，病变基础是全身毛细血管中毒性损伤，导致相关脏器充血，点状出血，缺血及缺氧损害，并出现相应脏器的功能障碍和(或)细胞坏死等并发症。

症状

昏迷嗜睡黄疸抽搐乏力肌痛谵妄败血症呼吸衰竭葡萄膜炎

1.临床分期与类型

潜伏期为10天左右，多数起病急骤，临床表现复杂，轻重差异很大。

根据发病原理可将本病临床病程分为败血症期和免疫反应期。

另据临床特点又可分为流感伤寒型，肺出血型，黄疸出血型(又称Weil病)，脑膜脑炎型，肾功能衰竭型及后发症等。

(1)败血症期：

①急性期(起病后1～10天)主要有发热，全身酸痛，结膜充血，腓肠肌疼痛，淋巴结肿大等，以腓肠肌痛较突出，除上述毒血症症状外，涉及各脏器均有其特殊的表现，如流感，肺大出血，黄疸，肾功能衰竭和脑膜脑炎症状等。

②恢复期(起病第7～10天后)多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊愈，少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热，眼部(常见者为虹膜睫状体炎，脉络膜炎或全葡萄膜炎 )及神经系统后发症。

(2)免疫反应期：

一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症，而将中毒症状消退后又起的症状称为后发症，此乃系免疫反应所致。

2.急性神经系统损害的临床表现

表现为脑膜脑炎型，起病后2～3天左右，出现剧烈头痛，频繁呕吐，嗜睡，谵妄或昏迷，部分患者有抽搐，瘫痪等，颈项强直，克氏征与布氏征均阳性。

重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭，单纯脑膜炎者预后较好，脑炎或脑膜脑炎者病情较重，神经系统后发症较多见，早期后发症以单神经炎，多发性神经炎，神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并发症以脑血管病多见。

钩端螺旋体脑动脉炎患者多为12岁以下儿童及青年人，多系轻型或隐性感染，临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性期症状消失后1～5个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之一。

检查

1.周围血象白细胞计数增高，中性粒细胞增多，血小板减少，轻度贫血。

2.部分患者出血，凝血时间延长。

3.尿常规有蛋白质和管型，肾损害重时尿蛋白明显增多，镜检有红白细胞，尿胆红素阳性。

4.SGPT升高，血胆红素亦增高，尿素氮增高明显。

5.脑脊液(CSF)一般正常，少数患者CSF白细胞轻度或中度增加，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增多，糖正常或稍低，氯化物正常。

6.血清免疫学检查凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;补体结合试验，间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体，有助早期诊断。

近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初3天内可查出钩体抗原，简便，快速，敏感，有早期诊断价值。

纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

7.脑CT可发现因脑动脉炎导致脑梗死的低密度影。

8.脑MRI可更准确地发现大小不等的脑梗死灶。

9.脑血管造影显示动脉炎改变，表现为颈内动脉末段，大脑前，中动脉起始段不同程度的狭窄，管腔粗细不均，管壁不光滑，呈蚕食状，甚至可完全闭塞而不显影，同时可见丰富的侧支循环，以颅底部为主的细小新生和血管网，有时密集呈烟雾状。

诊断鉴别

诊断标准

1.在本病流行地区，夏秋季节，于1～3周内有疫水接触史或病畜接触史。

2.临床上出现寒热，酸痛，全身乏力，眼红，腿痛，淋巴结肿大等三症状，三体征。

3.出现神经系统损害的临床表现;或在患过钩体病后半月到9个月出现脑血管病样表现和周围神经损害的表现。

4.结合血清学检查，即可做出诊断。

但对本病的确诊，应有病原学的依据，患者的血，脑脊液和尿培养可发现病原体，但难以达到早期诊断的目的，血清免疫学检查，不论在急性期或免疫期，均有助于确诊，尤其对于没有急性期表现的脑动脉炎患者有意义。

凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400为阳性;病后l周出现，15—20天达高峰，可持续多年，也可用补体结合试验，间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体，有助早期诊断，近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初3天内可查出钩体抗原，3～5min出结果，简便，快速，敏感，有早期诊断价值。

纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM抗体(张志安等，2000)，研究证实，DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。

鉴别诊断

在急性期应与流感，伤寒，细菌性败血症，结核，各种脑膜脑炎，病毒性肝炎，疟疾等鉴别。

钩端螺旋体性脑动脉炎注意与各种其他原因所致的脑动脉炎相区别。

治疗

就诊科室：传染病科感染中心

治疗方式：药物治疗中医治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：60%

常用药品：阿莫西林颗粒阿莫西林胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

中药处方　　

【辨证】温热疫毒，深入营血，内陷心包。　　

【治法】清营透热，清心开窍。　　

【方名】疫疠解毒清心汤。　　

【组成】生石膏200克，犀角10克，黄连10克，黄芩15克，玄参50克，生地50克，知母15克，丹皮15克，焦栀子15克，生绿豆100克，鲜菖蒲15克，白茅根100克。　　

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

西医治疗方法 　　

(一)治疗　　

首先进行病因治疗。钩体对多种抗生药物敏感，如青霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢西丁(头孢噻吩)等以及甲硝唑(甲硝哒唑)。　　

国内首选青霉素G，常用40万～80万U，每6～8小时1次，至退热后3天即可，疗程一般5～7天。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多。　　

赫氏反应：部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首剂青霉素注射后2～4h发生，突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0.5～2h，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快，但一部分患者在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫出血。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。为减少赫氏反应，又提高疗效，首剂青霉素量宜小，同时加用镇静药及肾上腺皮质激素以避免或减轻反应。出现反应后，应立即加用异丙嗪肌内注射和静脉推注地塞米松。　　

对青霉素过敏者可用庆大霉素，或口服四环素、红霉素等。庆大霉素每天16万～24万U，分次肌内注射，5～7天1个疗程。链霉素0.5g，肌内注射，2次/d，疗程5天。　　

甲硝唑(甲硝哒唑)容易透过血-脑脊液屏障，在CSF中浓度为血浆中的90%，可直接损伤钩体DNA结构，杀灭钩体及钩体L型。甲硝唑(甲硝哒唑)14～24mg/(kg·d)，静脉滴注12天后减半量改口服维持10天。　　

肾上腺皮质激素用于中毒症状明显者，地塞米松0.2～0.4mg/(kg·d)，静脉滴注，1次/d，直到症状改善，然后逐渐减量停用。　　

有颅内压增高症状者用20%甘露醇125～250ml静脉速滴，1～2次/d，约1周。　　

神经系统后发症，早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。钩端螺旋体性脑动脉炎患者，可同时选用扩血管药物或抗凝药物，以改善脑部血液供应和脑细胞代谢。注意支持疗法及水电解质平衡。　　

(二)预后　　

临床表明早发现、早休息、早抢救和就地治疗“三早一就”措施，是提高治愈率减少病死率的关键。通过上述治疗，一般不留后遗症。　　

钩端螺旋体性脑动脉炎患者常有缺血性脑血管病的发作，尤其是短暂性脑缺血发作。部分患者因在发病时脑梗死面积大，而留有不同程度的后遗症。