高原脑水肿
高原脑水肿(high altitude cerebral edema)是由急性缺氧引起的中枢神经系统功能严重障碍，其特点为发病急，临床表现以严重头痛，呕吐，共济失调，进行性意识障碍为特征。病理改变主要有脑组织缺血或缺氧性损伤，脑循环障碍，因而发生脑水肿，颅内压增高。若治疗不当，常危及生命。国内以往多称为高山(原)昏迷，脑性高山病，急性高原病脑病和高原脑缺氧综合征等。
基本知识
医保疾病： 否
患病比例：0.0035%
易感人群： 无特定人群
传染方式：无传染性
并发症：脑出血 高原肺水肿
治疗常识
就诊科室：其他科室 急诊科
治疗方式：药物治疗 支持性治疗
治疗周期：7--21天
治愈率：70%
常用药品： 呋塞米片 阿司匹林肠溶片
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
温馨提示
本病多半发生在特高海拔地区，这些地区交通及医疗条件较差。因此，如何早期诊断就地进行抢救非常重要。当然如有条件，对病情严重者应及早转送至低海拔处为妥。
病因
(一)发病原因
高原脑水肿的发病率与上山速度，海拔高度，居住时间以及体质等有关，一般来讲，平原人快速进入海拔3000m以上高原时大约50%～75%的人出现急性高原病，但经3～10天的习服后症状逐渐消失，多数作者认为，本病的发生老年人低于青年人，女性低于男性;急性高原病的发生率与男性的体重指数(体重/身高2)呈正相关(p<0.05)，与女性的体重指数无关，说明肥胖男性易感性大。
(二)发病机制
在机体的所有器官中，大脑是最活跃的耗氧者，100g脑组织每分钟耗氧量为3.5ml，几乎是肌肉所需量的20～25倍，当人体暴露于低氧环境时，虽然吸入气氧分压明显降低，但机体对低氧进行内在自身调节，使脑血流量增加，脑组织的氧传递和氧利用率仍维持正常水平，脑组织一般不发生缺氧性损伤，在急性缺氧下，脑循环的变化与血液中氧分压，二氧化碳分压和组织代谢水平的高低等有关，Siesjo指出当动脉血氧分压下降至30mmHg时，脑循环开始障碍，脑组织代谢紊乱，高原脑水肿发病机制很复杂，主要变化是缺氧引起的脑间质水肿和脑细胞肿胀。
1.脑细胞毒性水肿(cytotoxic edema) 细胞毒性水肿系指脑组织缺血性和(或)缺氧性损伤引起的脑细胞内水肿，致使大脑功能严重障碍，病人可出现昏迷，颅内压增高，脑脊液量剧增等;脑CT和MRI检查表现为大脑灰质水肿，细胞毒性水肿主要是由严重缺氧引起的脑细胞能量不足，从而导致离子泵功能减弱，钠在细胞内潴留，最近，Green (2000)等发现，当人体进入6200m高原时，肌细胞Na -K -ATP酶出现下调(down-regulation)，另有报道，当动物吸入15%低氧混合气体时，脑血流量及血乳酸无明显变化，而吸入6%的氧8min，脑血流明显增加，血乳酸含量增至40mg/ml，说明严重缺氧导致脑细胞能量代谢障碍，高能氧化磷酸化过程减弱，其结果既可降低细胞膜的离子转运，又可增强无氧酵解，乳酸产生增多，致脑血管扩张，血流量增加，缺氧也可直接作用于血管内皮细胞，释放扩血管因子，使小动脉平滑肌舒张，血流及血容量增高，血管渗透性增加，由于脑毛细血管渗透压增高，血浆内的胶体物质，离子，水分从细胞外移入细胞内，出现脑细胞渗透性肿胀(osmotic swelling)，脑组织肿胀及脑容积增加，一方面可压迫周围小血管，使局部血液循环不足，另一方面因血管压力增高，毛细血管机械性损伤而局部供血不足，出现灶性脑缺血(focal ischemia)，根据MRI的检查，细胞毒性脑水肿常常由急性高原病的基础上发展而来，故有人把中，重型急性高原病称之为轻型脑水肿，即血管性脑水肿，但在临床上很难明确区分。
2.血管性水肿(angioedema) 是因毛细血管压升高引起的血-脑屏障机械性损伤而导致血管壁的通透性增加，致液体渗出血管壁外而进入脑间质，发生脑间质的水肿，病人脑压可升高，脑MRI检查表现为大脑白质水肿。
3.血管新生(angiogenesis)现代研究表明，当组织缺氧和(或)缺血时，受伤部位有很多新的血管生长(vascular growth)，又称为血管新生，血管新生学说在近代医学研究领域受人关注，特别是在肿瘤，烧伤，心肌病及肺动脉高压的发病机制中起重要作用，血管新生是受各种肽类血管生长因子的刺激或趋化而致，这些因子包括转化生长因子-β(transforming growth factor-β)，肿瘤血管新生因子(tumor angiogenesis factor)，血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor)，白介素-8(interleukin-8)及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等，其中研究较多的是VEGF，它是由巨噬细胞分泌，能促使血管内皮细胞有丝分裂，血管通透性增加，故又称之为血管渗透因子(vascular permeability factor)，已知VEGF对毛细血管基膜有较强的溶解作用，并能破坏血管内皮细胞，使细胞间隙扩大，血管通透性增高，以往研究证实，脑肿瘤组织，特别是组织缺血或坏死区，VEGF-mRNA的基因表达最明显，最近，Xu(1998)等将大鼠暴露于9%～6%的低氧气体3h，脑组织VEGF-mRNA开始增加，至12h达高峰，说明缺氧可促使脑组织中VEGF增高，因此，Severinghaus提出，急性缺氧引起的VEGF对脑毛细血管基底膜的溶解是发生高原脑水肿的重要因素。
根据文献记载，死于高原脑水肿病人的尸检报告大约为25例，其共同特点是：大脑表面及脑底血管扩张，充血及水肿，脑表面，脑实质如灰质，白质，胼胝体和小脑灶性点状出血，显微镜下神经细胞肿胀，边缘不清，染色模糊，脑血管壁钙化等，Fuhgren总结了11例尸检资料，其中脑水肿9例(81.8%)，脑出血7例(63.6%)，脑静脉窦栓塞3例(27.3%)，肺血管栓塞6例(54.5%)，肺部感染5例(45.5%)，支气管肺炎8例(72.7%)，肺水肿7例(63.6%)，西藏自治区医院报告7例尸检，其中脑水肿7例(100%)，脑出血6例(86%)，脑栓塞2例(28.6%)，肺水肿4例(57.1%)，肺栓塞1例(14.4%)，Kobayashi报告4例，均发现脑水肿和散在性脑出血，神经细胞肿胀及变形。
预防
预防：对易感性的预测虽做了大量的探索，但尚未发现较理想的方法。笔者认为低氧通气反应、肺阻抗微分波、肺弥散能力、最大运动后的氧饱和度的变化等，对预测高原病有一定价值。进入高山前应对心理和体质进行适应性锻炼，如有条件者最好在低压舱内进行间断性低氧刺激与习服锻炼，以使机体能够对于由平原转到高原缺氧环境有某种程度的生理调整。目前认为除了对低氧特别易感者外，阶梯式上山是预防急性高原病的最稳妥、最安全的方法。笔者建议，初入高山者如需进4000m以上高原时，一般应在2500～3000m处停留2～3天，然后每天上升的速度不宜超过600～900m。到达高原后，头两天避免饮酒和服用镇静催眠药，不要作重体力活动，但轻度活动可促使习服。避免寒冷，注意保温，主张多用高碳水化合物饮食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，复方党参，舒必利等药对预防和减轻急性高原病的症状可能有效。
本病多半发生在特高海拔地区，这些地区交通及医疗条件较差。因此，如何早期诊断就地进行抢救非常重要。当然如有条件，对病情严重者应及早转送至低海拔处为妥。
并发症
脑出血 高原肺水肿
高原脑水肿常合并肺水肿 ，散在性脑出血 。
症状
呼吸困难 心率增快 意识丧失 昏迷 面色苍白 反应迟钝 休克 心力衰竭 表情淡漠
1.症状
高原脑水肿的病理实质是脑水肿，临床表现为一系列神经精神症状，最常见的症状是头痛，呕吐，嗜睡 或虚弱，共济失调 和昏迷 ，根据本症的发生与发展，有人把高原脑水肿分为昏迷前期(轻型脑水肿)和昏迷期(重型脑水肿)。
昏迷前期表现：多数病人于昏迷前有严重的急性高原病症状，如剧烈头痛 ，进行性加重，频繁呕吐，尿量减少，呼吸困难 ，精神萎靡 ，表情淡漠 ，嗜睡，反应迟钝 ，随即转为昏迷，有极少数病人无上述症状而直接进入昏迷期，昏迷期表现：若在昏迷前期未能得到及时诊断与治疗，病人在几小时内转入昏迷;面色苍白 ，四肢发凉，意识丧失 ，发绀 明显，剧烈呕吐，大小便失禁 ，重症者发生抽搐 ，出现脑膜刺激征 及病理反射，严重昏迷者，可并发脑出血，心力衰竭 ，休克 ，肺水肿和严重感染等，如不及时抢救，则预后不良。
2.体征
病人常有口唇发绀 ，心率增快 ，早期无特殊的神经系统体征，腱反射多数正常，瞳孔对光反射存在，严重患者可出现肢体张力异常，单侧或双侧伸肌趾反射阳性，颈强直 ，瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失等，眼底检查常可见静脉扩张，视网膜水肿 ，出血和视盘水肿。
检查
脑脊液检查腰穿证实多数病人脑脊液压力 升高，如11例腰穿者中脑脊液的压力为90～340mmHg，脑脊液清者8例，血性者1例，蛋白量增高者2例。
眼底检查 大约85%的病人有不同程度的眼底改变，表现在静脉扩张，动静脉比例增高，点状，片状或火焰状出血，视网膜水肿，出血和视盘水肿。
颅脑CT检查 Kobayashi报告9例高原肺水肿合并脑水肿的CT检查，发现有8例脑室容量降低，脑实质密度增强，表现为大脑白质水肿(图1);治愈几周后复查，都恢复正常。
颅脑MRI检查 Hackett检查9例高原脑水肿的MRI，其中7例大脑白质水肿，尤其是胼胝体最明显。
入院时脑室内充满水肿液，脑组织密度降低，经一周治疗后水肿液明显吸收，脑室清晰，密度正常。
诊断鉴别
诊断
凡因急性缺氧引起的中枢神经系统功能障碍，有严重头痛，呕吐，嗜睡，共济失调和昏迷等脑水肿的临床特征者即可诊断，早期诊断十分重要，对那些急性高山病症状元法缓解且进行性加重者，应警惕高原脑水肿的发生。
鉴别诊断
本病应与颅内感染性疾病，一氧化碳 中毒，脑出血 ，癫痫 病等相鉴别。
治疗
就诊科室：其他科室 急诊科
治疗方式：药物治疗 支持性治疗
治疗周期：7--21天
治愈率：70%
常用药品： 呋塞米片 阿司匹林肠溶片
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
治疗原则：
1.病人必须绝对卧床休息，以降低氧耗。
2.高浓度高流量吸氧(6～8L/min)，有条件者可使用高压氧袋(Hyperbaric bag)或高压氧舱。
3.口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)250mg，3次/d。
4.地塞米松20～40mg静滴。
5.以降低颅内压，改善脑循环，可静滴20%甘露醇250ml，2次/d。
6.速尿20mg稀释于25%葡萄糖20ml静注。但特别要注意利尿过度引起的各种并发症。
7.降温能减少脑血流量，降低脑代谢率，促进受伤细胞功能恢复。可使用体表冰袋，冰帽或冰水灌肠等法降温。
8.据病情发展的具体情况给予对症治疗。
预后：
本病发病时间较短，得到及时治疗者在12～24h 内苏醒。不留后遗症，一般预后良好。
护理
1、 室温保持在18～21℃，湿度55%为宜，定时通风换气，保持病房空气流通，为病员提供一个安静、整洁、舒适、安全的治疗康复环境。
2、 饮食应易开脑窍、通经络、健脾益肾、填精益脑、强身易消化的食物为主。
3、 作好心理护理，护理人员应作到亲切、热情、耐心地照顾病员详细了解病员的病情、家庭、社会环境，帮助病员及家属树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗，变被动为主动，创造出一个接受治疗康复的最佳心理状态。
4、 定时测量患儿头部，询问有无恶心、呕吐等病史。
5、 颅内压增高时严密观察生命体征变化，特别是意识、瞳孔的变化，有无脑疝发生及颅内高压三联症(头痛、呕吐、视乳头水肿)做好特护记录，记出入量。
6、 应用甘露醇降压时一定要快速滴入，在半小时内滴完，不可漏入皮下，以防局部皮肤组织坏死。
7、 预防并发症，颅内压增高时避免搬动，头下垫以软枕头偏向一侧并抬高15～30°，及时吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，昏迷时注意保护角膜，预防褥疮。
饮食保健
饮食原则 以下资料仅供参考，详细情况询问医生）
1、饮食上以营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食。
2、多食用比如鱼,瘦肉,蛋,大豆制品,香菇,大枣等等。
3、少吃或不吃辛辣刺激,肥甘厚腻,烧烤,腌制等食物。
鸡蛋
鸡心
芝麻
腰果
啤酒
鸡蛋黄
松子仁
花生
