高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞(high-grade atrioventricular block)是指房室传导比例超过2∶1的房室传导阻滞,表现为3∶1、4∶1、5∶1等,阻滞部位可在房室结内、希氏束以及束支-浦氏系统。高度房室传导阻滞可根据阻滞部位分为两型:(1)Ⅰ型:大多发生在房室结水平,少数在希氏束近端阻滞。(2)Ⅱ型:均在希氏束远端和束支部位阻滞。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.14%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:晕厥  心绞痛  低血压  阿-斯综合征  猝死

治疗常识

就诊科室:心血管内科 内科 功能检查科 其他科室

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 宁心宝胶囊 乌龙养血胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

温馨提示

积极治疗原发病,及时控制,消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

病因

许多因素都能影响房室传导系统,最常见的是传导系统的纤维化和硬化及缺血性心脏病。

传导系统的纤维化硬化(30%):

如心室率过于缓慢,尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变,或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者,则症状可较重,可出现心力衰竭或休克。

缺血性心脏病(20%):

或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊,进而发展为晕厥(发生率可达60%),阿-斯综合征,由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大,可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

发病机制:

高度房室传导阻滞的阻滞部位根据体表心电图及临床特点可以初步定位,精确定位需依赖希氏束电图。

1.阻滞部位在房室结的特征

①心电图表现为P波可下传心室的QRS波窄而正常。

②出现高度房室传导阻滞前,已有二度Ⅰ型文氏现象。

③常见于急性下壁心肌梗死,β受体阻滞药,洋地黄中毒,钙拮抗药所致的高度房室传导阻滞者。

④静脉注射阿托品后可将高度传导阻滞转为1∶1传导。

2.阻滞部位在希-浦系统的特征

①心电图表现为可下传的QRS波呈束支传导阻滞或分支传导阻滞图形。

②无洋地黄中毒,β受体阻滞药及钙拮抗药等用药史。

③静脉注射阿托品使窦性心率加快后,房室传导阻滞加重或不变。

预防

1.积极治疗原发病,及时控制,消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时严密的心电图监测可以减少本病的发生。

3.对高度房室传导阻滞的患者根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施,如心室率较缓慢,心率<40次/min,且QRS波宽大畸形者,房室阻滞部位在希氏束以下,对药物反应差,需安置人工心脏起搏器,以防心脑综合征的发生。

4.饮食有节,起居有常,情志舒畅,劳逸有度,避外邪,适当地参加体育锻炼,以增强体质。

并发症

晕厥 心绞痛 低血压 阿-斯综合征 猝死

高度房室传导阻滞 病人可因心室率过慢出现晕厥 ,心绞痛 ,低血压 ,阿-斯综合征 和猝死 等并发症。

症状

疲乏 头昏 一过性昏厥 代脉 猝死

大多数患者在休息时可无症状,或有心悸 感,在体力活动时可有心悸,头晕 ,乏力 ,胸闷 ,气短 ,如心室率过于缓慢,尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变,或并发于广泛急性心肌梗死 或严重急性心肌炎者,则症状可较重,可出现心力衰竭 或休克 ,或因大脑供血不足而发生反应迟钝 或神志模糊 ,进而发展为晕厥 (发生率可达60%),阿-斯综合征,由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大,可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大 。

 

检查

心电图检查:

1.房室传导比例的心电图检查特点:

(1)可以有各种房室传导比例,一般均>2∶1,偶数比例(如4∶1,6∶1,8∶1)比奇数比例(如3∶1,5∶1)。

(2)在出现心律失常时:诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为:A.窦性心律时,房室传导比例应大于2∶1;B.房性心动过速时,房室传导比例应在4∶1以上;C.心房扑动时,房室传导比例应在5∶1以上。

(3)房室比例可固定或不固定:固定在6∶1以上者少见。

(4)房室传导比例易变:在2∶1房室传导或3∶2文氏型房室传导阻滞,如出现隐匿性传导,则可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现,它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3∶1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的。

2.下传的P-R间期:可以正常,也可延长,但大多是固定的,也可不固定,此见于P波出现在相对不应期的不同阶段(R-P间期长短不一)而使传导延缓的程度有所不同,可使P-R间期不固定;伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定,此外,还可出现跨越性P波传导,甚至也可见到相邻的几个下传的P-R间期逐渐延长,类似文氏现象。

3.可不伴有或伴有逸搏,逸搏心律:

(1)不伴有逸搏时,P波的数目恰为QRS波群数目的倍数,通常为3倍或4倍。

(2)伴有逸搏,逸搏心律时,逸搏多为房室交接性的,室性逸搏少见,如为连续性的逸搏心律时,P波与逸搏无关,形成不完全性房室脱节(图2),可出现心室夺获或室性融合波。

4.R-R间期几乎总是不规则的:因为除了个别下传搏动外,常发生交接性或室性逸搏,当有隐匿性传导和(或)意外传导(空隙现象,韦金斯基现象和超常传导)参与时,R-R间期可意外的不规则,仅当房室传导比例恒定,且无逸搏发生,R-R间期才是规则的,若不同的房室传导比例交替出现(例如2∶1与4∶1交替),则出现成对搏动或伪二联律,此外,室性期前收缩也使心室节律不齐。

5.高度房室传导阻滞的分型:可根据阻滞部位分为两型:(1)Ⅰ型:大多发生在房室结水平,少数在希氏束近端阻滞。(2)Ⅱ型:均在希氏束远端和束支部位阻滞。

诊断鉴别

诊断标准

1.根据临床病史,症状和体征。

2.心电图诊断标准

(1)散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室。

(2)大于2∶1的房室阻滞。

对于高度以上的房室传导阻滞 的心电图应对P波进行逐个分析,观察P波出现的时相,如半数以上P波发生于ST段或T 波顶峰前未下传心室,不能诊断为高度房室阻滞,心室率大于60次/min以上时,尽管几乎全部P波都不能下传心室,也不一定是高度房室阻滞,因为往往还有干扰因素在起作用,只有发生于心动周期的反应期内半数以上的P波未下传者,才可确诊为高度房室阻滞。

鉴别诊断

1.高度房室传导阻滞 与完全性房室传导阻滞 的鉴别:高度房室传导阻滞有心室夺获,而三度房室传导阻滞无心室夺获。

2.高度房室传导阻滞伴超常传导与不伴有超常传导的鉴别:心室夺获只发生于R-R间期的一定范围内,如比这一范围更短或更长时,则P波都不能下传,此可定为高度房室传导阻滞伴超常传导,而高度房室传导阻滞不伴超常传导出现的心室夺获不受上述R-P间期一定范围的限制。

3.3∶1高度房室传导阻滞与2∶1房室传导阻滞或3∶2文氏型房室传导阻滞,因隐匿性传导所致的3∶1传导的鉴别 2∶1房室传导阻滞时,其第1个P波下传,第2个P波在高位被阻滞,但却在房室交接区内发生了前向性隐匿性传导,使房室交接区上部产生新的延长的病理性不应期,使第3个P波本应下传心室,但此时因受阻未能下传,转变成为3∶1房室传导阻滞,又如3∶2文氏型房室传导阻滞的第2个P波本应下传,但是由于其以缓慢的速度传入房室交接区未能下传,形成了隐匿性传导,在该处形成新的不应期,使第3个P波也未能传入心室,同样二度Ⅱ型3∶2房室传导阻滞也可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现,上述因隐匿性传导所致3∶1传导与真正的因阻滞性传导中断的3∶1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的,有人认为在同一心电图上这种3∶1传导较少发生,而大多为二度房室传导阻滞 ,此3∶1传导可能因隐匿性传导所致,如二度阻滞后持续出现3∶1房室传导阻滞,则应考虑由二度真正转为3∶1高度房室传导阻滞,是二度阻滞程度真正的加重。

4.高度房室传导阻滞伴隐匿性心室夺获:在某一个P波后虽无有关的QRS-T波,但该P波至下一个逸搏间距(即逸搏前间歇)比同次心电图上其他固定的逸搏前间歇要延长,因为该P波虽未能下传心室,但在房室交接区形成了隐匿性传导,使后者的逸搏起点节律发生顺延或抑制作用,从而使下一次逸搏较其他逸搏出现延迟。

5.高度房室传导阻滞的心室夺获伴时相性室内差异性传导与高度房室传导阻滞伴室性期前收缩 的鉴别

(1)前者的QRS波群与P波有关,而后者无关。

(2)前者位于其前的逸搏间无固定的联律间期,而后者有固定的联律间期。

(3)前者QRS波多呈右束支阻滞图形并且易变性大,而室性期前收缩多表现为单相或双相性QRS波,波形易变性小。

(4)由于室性期前收缩在导致逸搏起搏点节律顺延之前,还须在从期前收缩起搏点至逸搏起搏点之间要消耗一定时间以便传导,所以高度房室传导阻滞所伴室性期前收缩的后间歇,常较一个逸搏周期稍长,呈不完全代偿间歇,但是如果室性期前收缩与室性逸搏同源,则可呈等周长代偿间歇,夺获后间歇常等于一个逸搏周期(即等周长代偿间歇),但也可因夺获心室的P-R间期延长,致使窦性QRS波后移,而夺获后间歇(R-R时间)稍短于一个逸搏性周期,此为次等周长(期)代偿间歇。

治疗

就诊科室:心血管内科 内科 功能检查科 其他科室

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 宁心宝胶囊 乌龙养血胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

安装起搏器治疗:

严重的第二度II型和第三度房室传导阻滞心室率显著缓慢,伴有明显症状如晕厥、意识丧失、发作阿斯综合征时,就要通过安装起搏器治疗,以免发生长时间心脏停跳,导致生命危险。

起搏器是一种植入人体的医用电子仪器,它通过发放一定形式的电脉冲,通过起搏导线(人工电路)代替发生故障的人体导线刺激心脏,模拟正常心脏的冲动形成和传导,维持正常的心脏跳动。

笼统来说起搏器可分为单腔、双腔、三腔起搏器。房室传导阻滞的病人,如经济条件许可,最好安装双腔起搏器,这样接近正常的心房先收缩、心室后收缩的功能。但如果经济困难,单腔起搏器也能救命。如果合并心衰,可考虑安装三腔起搏器。

植入永久性起搏器的适应症包括:

①伴有临床症状的任何水平的高度或完全传导阻滞;

②束支-分支水平阻滞,间歇发生二度II型房室阻滞,有症状者;

③病态窦房结综合征或房室传导阻滞,心室率经常低于50次/分,有明确临床症状,或是间歇发生心室率低于40次/分,或由动态心电图显示有长达3秒的RR间期(房颤患者长间歇可放宽至5秒),虽无症状,也应考虑起搏器植入;

④有窦房结功能障碍或/及房室传导阻滞的患者,因其他情况必须使用减慢心率药物时,为保证适当的心室率,应植入起搏器。简单来说,就是当心率低于某一标准,或心率不是低于该标准但又明显临床症状(晕厥、乏力、意识丧失等),需要起搏器治疗。

护理

1、卧床休息,减少活动,满足病人生活所需,做好晨晚间护理。

2、严密监护心电示波的变化,注意心率、心律的变化,若心室率低于40次/分应立即报告医生,警惕阿斯综合症的发生,即时给予提高心室率或恢复心的跳的措施。

3、给予持续中流量吸氧。

4、注意药物疗效及副作用的观察:如应用异丙肾应严格控制剂量及滴速。

(1)应注意血压变化,对于高血压尤其注意脑血管意外的发生。

(2)应注意监测心律,有无室早的发生。

5、事先做好浸泡消毒临时起搏导管、电极及附件,并备好临时起搏器。

6、观察病情变化,定时测量血压、脉搏、呼吸,注意神志变化。

7、做好心理护理,安慰患者,保持情绪稳定,配合治疗及护理。

饮食保健

食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)   

1.灯心竹叶茶。灯心草9克、竹叶6克加水适量煎煮滤汁代茶饮;或沸水沏,代茶饮。1剂/日。  

2.红玉茶。红参3克,肉桂4.5克,玉竹、山楂各12克,黄精10克,炒枣仁15克,炙甘草6克,共加水浸泡,入沙锅煎煮后倾入饮茶容器中;或将诸药置饮茶容器中以沸水沏,代茶频饮。  

3.丹参猪心汤。党参15克,丹参10克,黄芪10克,用纱布包好,加水与1个猪心炖熟,吃肉饮汤,日服1次,可治心肌病,也可用于各类心脏病,心功能不全的辅助食疗。  

4.竹笋肉片。竹笋120克,切丝,瘦猪肉1加克切成片,用花生油爆炒,食用。  

5.菊花鲤鱼汤。鲤鱼1尾,开膛洗净,略油煎后,加白菊花25克,枸杞15克及水,炖熟后分次吃肉喝汤。  

6.酸枣虾壳汤。取虾壳25克,酸枣仁15克,远志15克,共煎汤服,每日1剂。  

7.银耳太子羹。银耳15克,太子参25克,冰糖适量。水煎后饮用。  

8.猪心大枣汤。猪心1个带血破开,放人大枣15克,置于碗内,加水,蒸熟食用。补血、养心、安神。  

9.丹参猪心汤。党参15克,丹参10克,黄芪10克,朱砂,用纱布包好,加水与1个猪心炖熟,吃肉饮汤,日服1次。  

饮食原则

1、常饮柠檬汁。经常食用富含维生素B,维生素C及钙磷含量丰富的食物,多食新鲜的蔬菜和水果,保持大便干燥。 

2、饮食应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食,如核桃,杏仁等。  

3、避免过多热量的摄入,保持标准体重。

4、避免高脂肪,高胆固醇食物如动物内脏,动物油,蛋黄,螃蟹,鱼子等的摄入,宜低盐饮食,蛋白质的摄入不要过量。  

 

1.宜吃维生素C含量高的食物; 2.宜吃叶酸含量高的食物; 3.宜吃果糖含量高的食物。

鸡心

芝麻

腰果

南瓜子仁

1.忌吃酒精含量高的食物; 2.忌吃厚味的食物; 3.忌吃油腻的食物。

啤酒

白酒

松子仁

核桃

1.宜吃维生素C含量高的食物; 2.宜吃叶酸含量高的食物; 3.宜吃果糖含量高的食物。