肺不张

肺不张

肺不张(atelectasis)系指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少,由于肺泡内气体吸收,肺不张通常伴有受累区域的透光度降低,邻近结构(支气管,肺血管、肺间质)向不张区域聚集,有时可见肺泡腔实变,其他肺组织代偿性气肿。肺小叶、段(偶为肺叶)之间的侧支气体交通可使完全阻塞的区域仍可有一定程度的透光。 肺不张可分为先天性或后天获得性两种,先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈,临床上有严重的呼吸困难与发绀,患儿多在出生后死于严重的缺氧,临床绝大多数肺不张为后天获得性,为本章讨论的重点。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:50岁以上中老年人群中发病率约1.5%--2.5%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:

治疗常识

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3年

治愈率:60%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

温馨提示

多吃提高免疫力的食物,如蘑菇、猴头菇、草菇、黑木耳

病因

病因:

引起肺不张的原因很多,大致可分为先天性和获得性两类。 1.先天性肺不张 正常的胎儿在出生时可有部分肺泡没有充气,而在以后几天内才逐渐充气膨胀。如果胎儿在出生后肺部有较多肺泡不能正常充气,就可产生先天性肺不张。2.获得性肺不张 表示已经充气的肺变为部分或完全无气,可以由于支气管阻塞(包括内在或外在因素)或肺部受外压等原因所引起。支气管内在阻塞最常见的原因有吸入性异物、浓厚的粘液、炎性渗出物、支气管肿瘤、支气管炎性肉芽组织或炎性支气管狭窄等。支气管外在阻塞可由于淋巴结肿大(包括结核、肿瘤和结节病等)、支气管周围肿瘤、主动脉瘤、心脏增大(如左房扩大)以及心包积液等引起。肺部受外压时引起肺萎缩,可由于较大量的胸积液或气胸、胸腔内肿瘤。胸廓下陷(先天性、外伤性或手术后)以及横隔上升等原因造成。

病理:

支气管突发阻塞后,周围肺泡内气体经肺泡毛细血管血液循环吸收,在数小时内形成肺无气状态和肺组织收缩。在无感染情况下,肺脏可完全收缩和萎陷。早期阶段,血液灌流经过无气的肺组织,结果造成动脉低氧血症。毛细血管和组织缺氧导致液体渗漏和肺水肿;肺泡腔内充满分泌物和细胞,使不张的肺不能完全萎陷。虽然未受损害的周围肺组织膨胀可部分代偿肺容积的缩小,但在大面积肺不张时,还有横膈抬高,胸壁扁平,心脏和纵隔移向患侧。   

多种刺激可影响呼吸中枢和大脑皮层而产生气急。当大面积肺不张引起PaO2 明显降低时,这种刺激则来自化学感受器;当肺内气体减少,肺顺应性降低(僵硬),呼吸功增加时,刺激则来自肺和呼吸肌感受器。在肺不张发生的最初24小时或以后,PaO2 可有所改善,可能因为不张部位血流减少。由于其余正常肺实质换气增加,因此PaCO2 往往正常或有所降低。   

如果支气管阻塞得以缓解,气体重新进入病变部位,并发的感染消散,肺组织最终可恢复正常。恢复时间则取决于感染程度。如果阻塞持续且存在感染,则局部无气和无血流可导致纤维化和支气管扩张。   

即使没有气道阻塞,但肺泡表面张力改变,肺泡容积缩小,以及气道-胸腔压力关系的改变,均可引起局部换气不足和小范围片状肺不张或弥漫性微小肺不张,造成轻至重度气体交换障碍。加速性肺不张发生于军事飞行员,因为当高加速压力时使下垂气道持续关闭,肺泡内存留的气体被吸收而发生肺不张。

预防

1、急性大范围肺不张是可以预防的。因为原有的慢性支气管炎,大量吸烟增加术后肺不张的危险性,故应鼓励术前停止吸烟,并采取增强支气管清除措施。

2、避免使用长效麻醉剂,术后亦应少用止痛剂,因为此类药物抑制咳嗽反射。麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体,因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性。鼓励病人每小时翻身一次,并鼓励咳嗽和作深呼吸;早期活动甚为重要。

 

并发症

如肺不张长期存在,在肺不张基础上容易继发感染,造成支气管损害及炎性分泌物潴留,日久可发生支气管扩张及肺脓肿。

症状

纵隔增宽 喘息 肺栓塞 发绀 干咳 呼吸困难 呼吸音减弱 鼠尾征 肺部感染 叶间裂移位

肺不张的症状和体征取决于支气管阻塞 发生的速度,受累的范围以及是否合并感染。

1.症状

短期内形成的阻塞伴大面积的肺脏萎陷,特别是合并感染时,患侧可有明显的疼痛,突发呼吸困难 ,发绀 ,甚至出现血压下降 ,心动过速 ,发热,偶可引起休克 ,缓慢形成的肺不张可以没有症状或只有轻微的症状,中叶综合征多无症状,但常有剧烈的刺激性干咳 。

一些临床状况可提示支气管阻塞和肺不张的可能性,某些哮喘患儿若持续发作喘息 ,可发生肺不张,此时如有发热,则提示诊断,变应性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要见于哮喘患者,外科手术后48h出现发热和心动过速(手术后肺炎)常由肺不张引起。

心脏手术后最易发生左下叶不张,胸壁疾病患者不能进行有效的咳嗽 ,是肺不张的易患因素,这种患者一旦出现呼吸系统症状,应考虑到肺不张的可能性,单根或多根肋骨骨折 均可发生肺不张,特别是存在有慢性支气管炎时。

儿童出现呼吸系统症状时均应想到异物吸入的可能,特别是病史中有说话呛咳 ,窒息 或咳嗽,患者常不能主动提供这类资料,需要通过有目的的询问加以排除,应注意到在异物吸入之后有一个长短不一的无症状期,成年人常可提供明确的异物吸入史,但迟钝或神志不清 者例外。

继发于支气管肺癌的肺不张主要见于有吸烟史的中年或老年男性,常有慢性咳嗽 史,这类情况常伴发感染,患者常有发热,寒战 ,胸痛 及咳脓痰 ,反复少量咯血 较具特征性,肿瘤向胸腔外转移时可出现明显的症状,支气管腺瘤女性多于男性,发病年龄较支气管肺癌小,呼吸道症状均无特异性,但多有咯血,偶尔患者可表现为类癌综合征 ,提示有肿瘤的广泛转移。

若病史中有肺结核,肺真菌感染 ,异物吸入或慢性哮喘,应注意有无支气管狭窄 ,以前有胸部创伤 史应注意排除有无未发现的支气管裂伤和支气管狭窄,继发于支气管结石的肺不张患者约有50%有咳出钙化 物质的历史,患者常常未加以注意,需要医生的提示,有的患者以为医生不相信会咳出“石头”,所以有意遗漏这段病史,支气管结石的其他常见症状包括慢性咳嗽,喘息,反复咯血及反复的肺部感染 ,此外,在重症监护病房的患者也易发生肺不张。

2.体征

阻塞性肺不张的典型体征有肺容量减少的证据(触觉语颤减弱,膈肌上抬,纵隔移位),叩浊,语音震颤 和呼吸音减弱 或消失,如果有少量的气体进入萎陷的区域,可闻及湿啰音 ,可有明显的发绀和呼吸困难,在手术后病人,较有特征的是反复的带痰声而无力 的咳嗽,如果受累的区域较小,或周围肺组织充分有效地代偿性过度膨胀,此时肺不张的体征可能不典型或缺如,非阻塞性肺不张其主要的支气管仍然通畅,故语音震颤常有增强,呼吸音存在,上叶不张因其邻近气管,可在肺尖闻及支气管呼吸音,下叶不张的体征与胸腔积液 和单侧膈肌抬高的体征相似。

体检时发现与基础疾病有关的体征,可提供诊断线索,黏液栓,黏液嵌塞或继发于哮喘的支气管狭窄所致的肺不张,听诊可闻及特征性的呼气性哮鸣,支气管肺癌可有杵状指或其他转移征象,淋巴瘤所致肺不张可发现有不同部位的淋巴结肿大 ,肺不张伴颈静脉扩张或怒张和肝脏长大常提示纤维化性纵隔炎,心血管疾病所致的压迫性肺不张可发现心脏杂音 ,奔马律,发绀或心力衰竭 的体征,胸部创伤时触诊较易发现一根或多根肋骨骨折,吸气时出现连枷胸 ,由于胸壁肌肉无力所致的肺不张常有基础的神经肌肉疾病的证据。

检查

1.放射学检查 放射学检查是诊断肺不张最重要的手段,常规胸部平片通常即可明确叶或段不张的存在及其部位,肺不张的放射学表现变化较大,常常是不典型的,在投照条件不够的前后位或后前位摄片,由于心脏的掩盖,左下叶不张常易漏诊,上叶不张可误认为纵隔增宽,包裹性积液亦与肺不张相似,且大量胸腔积液可掩盖下叶不张,支气管空气征可排除完全性支气管阻塞,但不能除开肺叶萎陷。

在不张的肺段或肺叶的顶部发现钙化的淋巴结,对诊断支气管结石有重要意义,纤维化性纵隔炎及各种炎性淋巴结肿大时可发现纵隔钙化。

变应性曲霉菌病,黏液黏稠症,淋巴瘤,不透X线的异物和支气管裂伤均有相应的放射学异常征象,异物阻塞主支气管时,常规胸片可发现一侧肺变小,透光度降低,另一侧肺体积增大,透光度增加,这一现象可能表示

①一侧肺因活瓣阻塞而过度膨胀,压迫对侧肺使其不张;

②一侧肺阻塞后发生吸收性不张,对侧肺代偿性过度膨胀,荧光透视和比较吸气末与呼气末的胸片可以鉴别上述两种情况,因为只有支气管通畅的肺在吸气,呼气之间容量有明显的变化。

胸部的CT检查 断层摄片对下述情况帮助较大:描述萎陷肺叶的位置与形状,有无支气管空气征,有无钙化及其位置,阻塞病变的性状,有无管腔内引起阻塞的包块,CT检查对于此类问题的诊断价值更大,特别是对下述情况明显优于断层摄影,包括:明确支气管腔内阻塞性病变的位置甚或性质,探查肿大的纵隔淋巴结,鉴别纵隔包块与纵隔周围的肺不张。

支气管造影主要用于了解非阻塞性肺不张中是否存在支气管扩张,但目前已基本为CT所取代。

肺通气-灌注显像如怀疑肺不张由肺血栓所致,可考虑行肺通气-灌注显像或肺血管造影 ,相对而言血管造影的特异性较高。

放射性核素心血管造影对纤维化性纵隔炎所致肺不张的患者,上腔静脉血管造影有一定的价值,心血管疾病引起压迫性肺不张时可选择多种影像学手段。

2.痰与支气管抽吸物检查 痰液细菌涂片 检查痰液细菌培养因为咳出的分泌物主要来自未发生不张的肺,不能反映引起支气管阻塞的病理过程,所以痰液检查对肺不张的诊断意义很小,应作细菌,真菌和结核杆菌的涂片检查与培养,并常规做细胞学检查,变应性曲霉菌感染有时可培养出曲霉菌,但需注意实验室常有曲霉菌的污染,如果咳出痰栓,并在镜下发现大量的菌丝,即可确立诊断。

支气管肺癌时细胞学检查可有阳性发现,而大多数腺癌和良性肿瘤细胞学检查阴性,偶尔在淋巴瘤患者痰中可查到肿瘤细胞。

3.皮肤试验 迟发性皮肤变态反应 皮肤试验对肺不张诊断意义不大,支气管结石所致肺不张时结核菌素,球孢子菌素或组织胞浆菌素皮肤试验可为阳性,并为诊断提供线索,如肺不张由肺门淋巴结肿大压迫所致,结核菌素皮试在近期转为阳性,特别在儿童或青少年,有一定的诊断价值,变应性曲霉菌感染时皮肤试验典型的为立即皮肤反应,某些患者表现为双相反应。

4.支气管镜检查 支气管镜检查是肺不张最有价值的诊断手段之一,可用于大部分病例,多数情况下可在镜下直接看到阻塞性病变并取活检,如果使用硬质支气管镜,则可扩张狭窄部位并取出外源性异物或内源性的结石,如异物或支气管结石被肉芽组织包绕,则在镜下不易明确诊断。

支气管腺癌表面通常覆盖有一层正常的上皮组织,如果肿瘤无蒂,易被误认为腔内的压迫性病变,但大部分腺癌有蒂,有助于判断其支气管的起源,支气管类癌血管丰富,活检时易出血,此时应留待开胸手术时切除,而不应盲目活检,有时支气管肺癌表面也可覆盖一层肉芽组织,镜下活检只能取到炎症组织,此时如果阻塞的支气管尚存细小的缝隙,也可通过深部刷检取得肿瘤学证据,对于支气管外的压迫性病变,支气管黏膜的活检偶尔可发现与基础病变有关的组织学异常,但管外的搏动性包块切忌活检。

对于黏液栓引起的阻塞性肺不张,纤支镜下抽吸既是诊断性的也是治疗性的,纤支镜下活检与刷检对引起阻塞的良性和恶性肿瘤,结节病及特异性炎症也有诊断价值。

5.淋巴结活检与胸腔外活检 组织病理如果肺不张由支气管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下与纵隔淋巴结活检对诊断甚有帮助,而纤支镜活检常常为阴性,如果有明确的肺门或纵隔长大,淋巴结活检常有阳性发现,如果放射学改变只有远端的肺组织萎陷,则难以取得阳性结果,结节病,结核,真菌感染引起肺不张时,斜角肌下和纵隔淋巴结活检偶有阳性发现,胸腔外活检(肝脏,骨骼,骨髓,周围淋巴结)对某些疾病如结节病,感染性肉芽肿,淋巴瘤和转移性支气管肺癌有时能提供诊断帮助。

6.胸腔积液检查 与胸膜活检 肺不张时形成胸腔积液有多种原因,胸腔积液可能掩盖肺不张的放射学征象,胸腔积液检查与胸膜活检对恶性病变及某些炎症性病变有诊断价值,血胸见于胸部外伤或动脉瘤破裂,而血性胸腔积液提示肿瘤,肺栓塞,结核或创伤。

7.剖胸探查 相当多的肺不张患者因诊断性或治疗性目的最终需要作剖胸手术,支气管结石有35%需要开胸得以确诊,由支气管肺癌,腺癌,支气管狭窄,慢性炎症伴肺皱缩,局限性支气管炎以及外源性压迫所致的肺不张中也有部分病例需剖胸探查方能确诊。

诊断鉴别

根据临床表现、检查即可做出诊断。

鉴别诊断:

相当多的肺不张患者因诊断性或治疗性目的最终需要作剖胸手术,支气管结石有35%需要开胸得以确诊,由支气管肺癌 ,腺癌,支气管狭窄,慢性炎症伴肺皱缩,局限性支气管炎以及外源性压迫所致的肺不张中也有部分病例需剖胸探查方能确诊。

治疗

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3年

治愈率:60%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

(一)治疗

1.急性肺不张(acute atelectasis) 急性肺不张(包括手术后急性大面积的肺萎陷)需要尽快去除基础病因。如果怀疑肺不张由阻塞所致,而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治疗与物理治疗仍不能缓解时,或者患者不能配合治疗措施时,应当考虑行纤维支气管镜检查。支气管阻塞的诊断一旦确定,治疗措施即应针对阻塞病变以及合并的感染。纤支镜检查时可吸出黏液栓或浓缩的分泌物而使肺脏得以复张。如果怀疑异物吸入,应立即行支气管镜检查,较大的异物可能需经硬质支气管镜取出。

肺不张患者的一般处理包括:

①卧位时头低脚高,患侧向上,以利引流;

②适当的物理治疗;

③鼓励翻身、咳嗽、深呼吸。如果在医院外发生肺不张,例如由异物吸入所致,而又有感染的临床或实验室证据,应当使用广谱抗生素。住院患者应根据病原学资料和药敏试验选择针对性强的抗生素。神经肌肉疾病引起的反复发生的肺不张,试用5~15cm H2O的经鼻导管持续气道正压(CPAP)通气可能有一定的帮助。

2.慢性肺不张(chronic atelectasis) 肺萎陷的时间越久,则肺组织毁损、纤维化或继发支气管扩张的可能性越大。任何原因的肺不张均可继发感染,故若有痰量及痰中脓性成分增加,应使用适当的抗生素。部分结核性肺不张通过抗结核治疗也可使肺复张。以下情况应考虑手术切除不张的肺叶或肺段:

①缓慢形成或存在时间较久的肺不张,常继发慢性炎症使肺组织机化挛缩,此时即使解除阻塞性因素,肺脏也难于复张;

②由于肺不张引起频繁的感染和咯血。如系肿瘤阻塞所致肺不张,应根据细胞学类型、肿瘤的范围与患者的全身情况,决定是否进行手术治疗以及手术的方式。放射治疗与化疗亦可使部分患者的症状得以缓解。对某些管腔内病变可试用激光治疗。

(三)预后

慢性支气管炎以及重度吸烟是手术后肺不张的主要易患因素,因此应在术前戒烟并训练咳嗽与深呼吸。应避免使用作用时间过长的麻醉方式,术后尽量少用镇静剂,以免抑制咳嗽反射。麻醉结束时不应使用100%的纯氧。患者应每小时翻身一次,鼓励咳嗽和深呼吸。必要时可雾化吸入支气管扩张剂,雾化吸入生理盐水也可达到湿化气道,促进分泌物排出的目的。

由胸廓疾患、神经肌肉疾病或中枢神经疾病所致通气不足,或呼吸浅快,以及长期进行机械通气的患者,均有发生肺不张的可能,应予以特别注意并进行严密的监护。

护理

1、采取综合措施最为有效,包括鼓励咳嗽和深呼吸,吸入气雾支气管舒张剂,雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除,必要时作支气管吸引。粘液溶解剂在预防和治疗肺不张中的价值尚不肯定。使用间歇正压呼吸和激动肺量计(incentive spirometry)后者采用一种简单装置,可使最大呼气维持3~5秒。也可使用各种理疗(拍击,震动,体位引流和深呼吸)措施。各种理疗方法必须使用得当,配以常规措施才能取得效果。术后胸部拍击如果增加疼痛和肌肉撕裂,则反而增加发生肺不张的危险。

2、其他预防性措施包括对进行机械通气病人使用呼气末正压(PEEP,通常维持气道压力在5~15cmH2 O)和持续性气道正压(CPAP),后者可通过封闭的面罩或鼻罩实施,或每1~2小时间歇使用5~10分钟。

饮食保健

食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

(1)胡桃人参汤

原料:胡桃,人参,生姜,

做法:胡桃肉20克(不去皮),人参6克,生姜片3片,加水适量同煎,取汁200毫升,加冰糖少许。

(2)百合红枣粥的制作材料:

主料:糯米30克

辅料:百合(干)9克,枣(干)15克

调料:白砂糖20克

1.先将百合用开水泡1次,以沏去一部分苦味。

2.江米淘洗,和百合、红枣一起用文火缓熬成粥,加白糖适即成。

饮食原则

(1)宜多吃提高免疫力的食物,如蘑菇、猴头菇、草菇、黑木耳、银耳、车养、百合等;

(2)应以培补肺肾、益气定喘、补肾纳气为原则,宜常吃具有补肺气、固肾气、益精气作用的食品。

(3)宜常食海松子、红枣、桃子、栗子、花生、银耳、蜂乳、党参、太子参、牛肉、牛奶、芝麻、燕窝、猪肺等。

(4)忌烟酒。

(5)忌吃辛散耗气之物以及性寒大凉之品,如山楂、金桔、石榴、柿子、薄荷、胡椒、槟榔等。

1.宜吃高维生素含量食物; 2.宜吃高蛋白饮食; 3.宜常吃具有补肺气、固肾气、益精气作用的食品。

鸡心

鸡肉

芝麻

腰果

1、忌辛辣刺激性食物; 2、忌吃辛散耗气之物以及性寒大凉之品。

干腌菜

啤酒

白酒

松子仁

1.宜吃高维生素含量食物; 2.宜吃高蛋白饮食; 3.宜常吃具有补肺气、固肾气、益精气作用的食品。