创伤性肩关节后脱位

肩关节后脱位较少见，原因之一是肩关节后方有坚强的肌群保护，难以向后脱出;即便出现后脱位，亦易因后方肌群的张应力而还纳，因而临床上极少见。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.01%

易感人群：无特定的人群

传染方式：无传染性

并发症：血管损伤

治疗常识

就诊科室：骨科骨关节科骨外科

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：80%

常用药品：灵仙跌打片跳骨片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——5000元）

温馨提示

故注意生活习惯，高危工作者，如建筑工人、采矿工人、师机容易造成损伤，在工作过程中应注意保护自己。

病因

(一)发病原因

间接暴力或直接暴力均可致后脱位。

(二)发病机制

1.直接暴力：指来自关节囊前方之外力直接作用于肱骨头而引起后脱位，以房屋倒塌时多见，且多合并肱骨颈骨折，作者之一在邢台地震所遇数例均属此种情况，此可能与当地房屋多采取木梁平顶建筑形式有关。

2.间接暴力：当肩关节呈内旋位手部撑地跌倒时，肱骨头可突向后方并穿破关节囊后壁而脱出。

预防

本病是由于外伤直接作用于手掌、手腕以及肘部造成，如摔伤、坠落、乘车时紧急刹车直接引起。故注意生活习惯，高危工作者，如建筑工人、采矿工人、师机容易造成损伤，在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静，避免情绪激动产生冲突导致本病。其次早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病也具有重要意义。

并发症

血管损伤

1.骨折

(1)大结节骨折：约有30%～40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。

(2)关节盂骨折：一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过5～6mm而复位不良者应手术治疗。

(3)肩胛骨骨折：肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。

①肩胛颈骨折：多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架2～3周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。

②肩峰骨折：肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位;位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。

2.肩袖损伤

是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。

3.血管损伤

肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。

腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。

腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。

大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍;对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。

4.神经损伤

肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。

单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位3～5个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。

5.肩关节僵直

肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。

骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。

症状

方肩畸形创伤

临床症状不如前脱位明显，肩关节后脱位绝大多数为肩峰下脱位，无明显方肩畸形和弹性固定现象，肩活动范围受限也不像前脱位那样明显，X线前，后位片常遗漏而报告正常，防止误诊的关键，是肩部外伤需考虑到后脱位的可能性，体检时要严格，认真，细致。

肩关节后脱位时，肩前方变平，喙突凸起容易触及;肩峰较正常明显，肩后方较丰满，可触及肱骨头;上臂处于中立位或内旋，内收位，上臂外展，外旋，肩部疼痛加重。

检查

无相关实验室检查。

X线前，后位片可见肱骨颈消失，肩脚盂前倾，正常头盂重叠的椭圆形影消失，头盂高低不对称，如仍不能肯定而疑有后脱位时，可加照腋窝位或肩胛骨切线位加以确定，CT有助于确定盂肱关系。

诊断鉴别

外伤史，后脱位时肩前方变平，喙突凸起容易触及;肩峰较正常明显，肩后方较丰满，可触及肱骨头，无明显方肩及弹性固定现象，X线检查，必要时行CT检查确诊。

治疗

就诊科室：骨科骨关节科骨外科

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4周

治愈率：80%

常用药品：灵仙跌打片跳骨片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——5000元）

(一)治疗 　　

新鲜的肩关节后脱何的手法复位比较容易。在麻醉无痛情况下，伤员采用靠坐位或仰卧位，助手用一手向后爪住肩胛骨作为固定，另一手用拇指向前下推压肱骨头;术者两手握住伤肢腕部，沿肱骨纵轴轻度前屈牵引，并外旋上臂即可复位，将脱位整复后作各个方向的小活动，保持上臂外展位固定，即外展30°～35°，后伸30°和轻度外旋位，用外展架固定3周，加强肩关节功能活动锻炼。　　

陈旧性肩关节后脱位一般多采用开放复位。手术切口自肩峰开始，沿肩峰及肩胛冈下缘向后延伸10～12cm，暴露三角肌，并沿肩峰切断三角肌止点部，然后将冈上肌、冈下肌、小圆肌的联合腱抵止平面上2cm处切断，即暴露脱位的肱骨头，并在牵引及外旋上臂的操作下，将肱骨头送回关节腔内与盂对合，活动检查整复情况后。缝合联合腱与三角肌，缝合皮肤。术后3周开始关节功能锻炼。　　

(二)预后 　　

一般预后均较好。复位后未固定或固定时间少于2周者。易出现再发性脱位。合并局部骨折及肩袖损伤者，部分病例可能残留疼痛及活动受限等症状。年迈及晚期病例疗效亦多受影响。