肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症,其发生率为2%~6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗,但因正处于疾病发展的高峰期,机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差,加之手术创伤,术后伤寒病继续存在,致使死亡率仍然较高(20%~30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.037%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:休克

治疗常识

就诊科室:传染病科 感染中心

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:15天

治愈率:91.3%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如:洋葱、胡椒、辣椒

病因

水污染(30%):

随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭,当进入机体的细菌数超过10万,或因某些疾病造成胃酸减少时,都有可能使一部分伤寒杆菌存活,通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后,穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织,被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生,部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖,经由胸导管进入血液引起菌血症,伤寒杆菌随血流进入全身各器官,如肝,脾,肾,胆囊等,并在其中繁殖,被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症,激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应。

溃疡侵犯(35%):

肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠,集合淋巴结因充血,水肿及增生而肿胀,随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡,溃疡侵犯血管可引起肠道出血,当溃疡深达肌层和浆膜层时,一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进,即易引起急性穿孔。

 

预防

伤寒患者在接受外科治疗时恰在疾病感染的高峰阶段,患者的身体,衣物以及患者的排泄物等均有较强的传染性,应做好消毒隔离工作,按照肠道传染病的隔离原则彻底消毒病人的排泄物,直到解除隔离期为止,同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。及时发现和检出带菌者,防止慢性带菌者从事其不应当从事工作,对密切接触伤寒患者的人群应进行医学观察,减少疾病的传播。

 

并发症

休克

伤寒杆菌引起毒血症的中毒症状明显,容易导致中毒性休克 ,多脏器功能不全。

症状

便秘 反应迟钝 恶心 持续性疼痛 弛张热 肠出血 肠穿孔 出冷汗 表情淡漠 肥达反应阳性

肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏,秋季发生,据统计,伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右,有60%~70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内,10%~20%发生在第1周,个别的发生在第4周或第4周以后,典型的临床表现包括:

1.伤寒病症状 :典型的肠伤寒有持续高热 ,腹痛 ,便秘 或腹泻 ,肝脾肿大 ,相对缓脉 和白细胞减低,典型的临床经过可分为5期,即:

(1)潜伏期:在3~60天,一般为8~14天,潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异,细菌的数量多,毒力强,机体免疫功能低下者潜伏期短,水源性感染摄入的细菌量较少,潜伏期较长。

(2)初期:相当于病程的第1周,通常起病较隐匿,最早症状是发热,体温呈阶梯型上升,5~9天内达39℃~40℃,常伴有全身不适,畏寒 ,肌肉酸痛 ,食欲减退 ,腹胀 ,便秘或轻度腹泻,咽痛 ,咳嗽 等。

(3)极期:相当于病程的第2~3周,常出现伤寒的典型表现,这时期有5%左右的患者出现肠穿孔 ,肠出血 。

①高热:多呈稽留热 型,高热持续不退,尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见,少数患者表现为弛张热 型或不规则型,发热持续10~14天。

②相对缓脉:伤寒患者的体温在38℃~39℃出现相对缓脉,这是伤寒患者有代表性的表现之一,健康人随着体温的上升脉搏也相应加快,一般按体温每升高1℃,脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。

(4)缓解期:相当于病程的第4周,从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常,病情开始好转,呈弛张热型体温,逐渐下降,各种症状逐渐减轻,食欲好转。

(5)恢复期:约在病程的第5周进入恢复期,临床症状先于病理恢复,患者体温恢复正常,症状逐渐减轻或消失,食欲明显增加,出现饥饿感,可有多汗现象,除了上述典型的发病形式之外,还有些患者的表现不典型,有的以肺炎形式起病,在发病的1~2天出现败血症 症状,可有大叶肺炎的症状和体征,痰中可找到伤寒杆菌,有的以关节炎的形式起病,类似风湿热的早期,也有的以胸膜炎,伤寒肾炎,胆囊炎,深度黄疸起病。

2.肠伤寒穿孔症状: 肠穿孔是伤寒病最严重的并发症,常发生在出现症状的第2~3周,多发生在有较严重的腹痛,腹胀,腹部压痛 患者,也有的发生在治疗几天以后,当病人已开始出现好转时突然出现穿孔,穿孔发生后,患者主诉右下腹疼痛 ,伴有恶心 ,呕吐,脉搏细速 ,出冷汗 ,体温暂时下降(休克 期)等,经过1~2h后,腹痛和其他症状可稍缓解(平静期),不久,患者出现腹部持续性疼痛 ,表情痛苦,体温又迅速上升,查体发现遍及全腹的腹膜炎 症状,仍以右下腹明显,全腹压痛,反跳痛,肌紧张 ,肝浊音界缩小或消失 。

 

检查

1.血常规: 白细胞计数在原有基础上增高,1/3以上的病人超过10×109/L,个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。

2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验) O抗体效价1∶80以上, H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。

3.细菌学培养: 发现伤寒杆菌。

4.X线检查 :有70%以上的病人可见膈下游离气体。

5.诊断性腹腔穿刺 可协助诊断。

诊断鉴别

诊断标准

诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响,多数患者就诊较晚,穿孔时间较长,有严重的腹膜炎表现,中毒症状明显或已有中毒性休克,反应比较迟钝,因精神因素的影响,患者常不能明确叙述病情,体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张,难于做出伤寒诊断,逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征,常容易与急性阑尾炎混淆,穿孔的症状和体征表现不典型。

(1)是否生活在疫区,有无伤寒接触史。

(2)原因不明的持续高热(38℃~40℃)并伴有头痛,食欲不振,腹胀,绞痛,腹泻时考虑肠伤寒的可能。

(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现,血白细胞计数较低,肥达反应阳性 。

鉴别诊断

肠伤寒穿孔 后出现的腹膜炎 症状和体征与常见腹内空腔脏器穿孔无明显差异,因此在鉴别诊断时除与各具典型临床过程的疾病,如阑尾炎,溃疡病穿孔 ,急性化脓性胆囊炎伴穿孔,出血坏死性肠炎穿孔等进行鉴别外,更重要的是要依照伤寒病特有的临床表现和化验检查,如持续高热,腹痛 ,便秘 或腹泻 ,肝脾肿大,相对缓脉和白细胞减低作为与其他疾病进行鉴别的基础,在化验检查中,血清肥达反应O抗体效价1∶80以上,H抗体效价1∶160以上具有诊断价值,特别是从病人血,骨髓,粪便中分离到伤寒杆菌具有与其他疾病鉴别的决定性意义。

治疗

就诊科室:传染病科 感染中心

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:15天

治愈率:91.3%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

(一)治疗   

1.手术治疗: 伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一,多发生在病程的第2~3周,在此阶段肠壁的淋巴组织炎性反应最显著,一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或蛔虫扰动很容易诱发穿孔。

肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备,及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差,病情严重,手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式,穿孔修补和腹腔引流手术操作简单,多能达到以上要求,不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重,不具备手术条件,可采取床旁腹腔引流术,同时给予足量高效的抗生素控制感染,加强胃肠外营养支持,进行必要的对症治疗,争取病情稳定再行手术。

2.一般治疗

(1)隔离治疗:手术后应继续按肠道传染病进行隔离,并每隔5~7天进行粪便培养1次,经2次培养阴性后解除隔离。

(2)护理:入院后应立即分病室隔离和消毒,做好宣教工作,进行心理护理。严格观察病情,做好记录。对重症病人应加强口腔护理,保持皮肤清洁,定时更换体位,防止褥疮发生,防止肺部感染,高热时可采取物理降温。

(3)注意水和电解质及酸碱平衡的维持:及时补充含钠、钾、钙等离子的液体,通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱,纠正代谢性酸中毒,改善机体供氧状况。

(4)饮食:术后恢复顺利,肠鸣音恢复,有排气、排便即可开始进食。开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食,少量多餐,以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右,同时供应足够维生素B、维生素C。

护理

改善环境,保护水源,防止带有伤寒杆菌的粪便污染水源引起急性水型爆发,要防止带菌者或患者的排泄物污染,发生食物型传播,注意饮食卫生和饮水的消毒,养成良好的卫生习惯,提高卫生水平。

饮食保健

术后恢复顺利,肠鸣音恢复,有排气、排便即可开始进食。开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食,少量多餐,以后渐过渡到正常饮食。

1.宜吃五谷类食物; 2.宜吃豆类食品; 3.宜吃奶制品。

鸡蛋

鸭翅

莲子

栗子(熟)

1.忌吃油炸食品,比如:炸薯条、炸鸡块等; 2.忌吃辛辣刺激性食物,比如辣椒、洋葱等; 3.忌吃冷冻甜点,比如冰激凌、雪糕等

啤酒

白酒

绿豆

黑豆

1.宜吃五谷类食物; 2.宜吃豆类食品; 3.宜吃奶制品。

菊芋粥

百合鸡蛋黄汤

枸杞叶炒鸡蛋

首乌鸡蛋汤