白血病肾损害

白血病是白细胞恶性增生性疾病，当癌细胞进入血流后，浸润并破坏其他系统组织和器官。白血病可引起肾脏损害(leukemia nephropathy)，肾脏为急性白血病的第3个容易浸润的器官，主要为白血病细胞的直接浸润或代谢产物导致肾脏的损伤，也可通过免疫反应、电解质紊乱损伤肾脏，表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、肾炎综合征或肾病综合征等。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.002%

易感人群：无特定的人群

传染方式：无传染性

并发症：尿毒症慢性肾功能衰竭泌尿系结石急性肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤科血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：70%

常用药品：硫唑嘌呤片乌苯美司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

温馨提示

避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品;新鲜水果必须洗净

病因

病因：

白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关，急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏，白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质，肾间质，肾血管，肾周围组织及泌尿道。

发病机制

1.白血病细胞浸润白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质，肾间质，肾血管，肾周围组织及泌尿道，肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关，急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。

2.免疫反应慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎，电镜下可发现纤丝状亚微结构，这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物，另外，细胞免疫致病也有可能。

3.代谢异常白血病细胞核蛋白代谢加速，血尿酸生成增多，以急性淋巴细胞型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病，慢性白血病发生尿酸性肾病者占30%，血尿酸增高常达893～2975μmol/L，尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关，急性白血病多表现为急性尿酸肾病;慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病者明显，在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织，泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾功能衰竭。

4.电解质紊乱及其他有高血钙者占2.5%，大多是急性淋巴细胞型白血病患者，其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病，是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏，释放过多钙进入血液，持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾病，在白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管的损害。

单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，可使近端肾小管受损害，表现为低血钾，酸中毒，肾性糖尿等，治疗常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至形成大块结晶，在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。

预防

本病的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防。

一级预防为病因预防其目标是防止癌症的发生，其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学，物理，生物等具体致癌，促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护，适宜饮食，适宜体育，以增进身心健康。

二级预防或临床前预防其目标是防止初发疾病的发展，包括针对癌症的早期发现，早期诊断，早期治疗，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期。

三级预防为临床(期)预防或康复性预防其目标是防止病情恶化和发生残疾，任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)，正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症，尽力促进恢复功能和康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

并发症

尿毒症慢性肾功能衰竭泌尿系结石急性肾功能衰竭

常见的并发症有泌尿系结石，尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。

症状

尿路结石慢性肾功能不全尿闭高血压蛋白尿尿崩白血病细胞浸润多尿

白血病引起肾脏损害的临床表现有：

1.梗阻性肾病：梗阻性肾病为白血病引起肾损害的主要表现，大多由尿酸盐结晶或结石引起，少数由甲氨蝶呤治疗所造成，尿酸性肾病常出现单侧性腰痛，有时表现为肾绞痛，尿镜检有红细胞，有时呈肉眼血尿，尿中可检出大量尿酸盐结晶，有时可有尿酸结石排出，急性肾功能衰竭时，常为少尿或无尿。

根据尿酸沉积部位不同，梗阻性肾病分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病，肾内梗阻性肾病主要由急性白血病，尤其是淋巴母细胞性白血病引起，血尿酸显著增高，尿酸快速沉积于肾小管，引起急性肾内梗阻性尿酸肾病，表现急性少尿或尿闭型急性肾功能衰竭，而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢增高，尿酸逐渐沉积于尿路，形成结石并引起肾外梗阻，长期可产生肾外梗阻性肾病，上述两型可同时并存。

2.肾炎综合征：白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿，蛋白尿，高血压等表现，甚至可呈急进性肾炎综合征的表现，在短时期内引起少尿或无尿和肾功能衰竭。

3.肾病综合征：部分患者因免疫功能失调，造成肾小球损害，出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，血浆白蛋白低(小于30g/L)，血脂高和水肿。

4.肾小管-间质病变：临床表现为多尿，糖尿，碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭，偶表现为肾性尿崩症，其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质，电解质紊乱，大量溶菌酶生成，或化疗药物而引起。

5.尿毒症随着化疗药物治疗的进展，白血病患者存活时间明显延长，白血病的并发症随之增加，特别是肾脏受累，发生慢性肾功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，双肾缩小，直至尿毒症等。

鉴于白血病的肾脏受损多无明显临床表现，故在白血病诊治工作中须密切观察，一旦出现尿异常，高血压，肾区疼痛或肿块时应进一步检查，以确定诊断，在白血病化疗前及疗程中检查血尿酸，尿尿酸，尿量，尿常规及肾功能等，应注意早期发现尿酸肾病，通过做肾脏B型超声波和X线的检查，以发现肾外梗阻和尿路结石。

检查

1.血液检查：除白血病的临床实验室检查结果外，肾损害时可有血浆白蛋白低(小于30g/L)，血脂升高，血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上，酸中毒直至尿毒症等改变。

2.尿液检查：尿镜检有大量红细胞(有时呈肉眼血尿)，尿中可检出大量尿酸盐结晶，(有时可有尿酸结石排出)，除血尿外可见蛋白尿，肾病综合征时可出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，另有糖尿，碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭改变，偶而有肾性尿崩症的表现。

3.骨髓检查：具有特异诊断的意义，在疾病初期，骨髓改变可帮助白血病的诊断。

4.X线检查：常见尿酸沉积于尿路形成的结石，并有肾外梗阻表现。

5.B超检查：肾脏B型超声波检查，可以发现肾外梗阻和尿路结石及肾脏形态改变。

6.病理检查：肾脏重量明显增加，主要与白血病细胞浸润，出血，及肾脏其他非特异性改变有关，肾小管有钙质沉着，有时肾小球亦有钙质沉着，白血病细胞浸润病变为主时，受累肾脏的病理改变可分二型呈弥漫浸润型和结节型两种

(1)弥漫浸润型：肾脏肿大，颜色变白，切面上髓放线纹理不清，镜下见肾单位被浸润的白血病细胞分成间隔，见于急，慢性白血病肾损害。

(2)结节型：可见数毫米到数厘米大小不等的结节，通常分布于皮质，多见于急性白血病，白血病细胞浸润肾脏，以急性淋巴细胞型白血病最严重，单核细胞型白血病次之，粒细胞型白血病最轻。

临床表现为肾病综合征者，肾小球病理可为微小病变性肾病，也可能为膜性肾病和系膜毛细血管性病变，某些患者的肾小管，肾盏，肾盂有尿酸盐结晶沉积，甚至形成尿酸结石，同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变，肾间质呈间质性肾炎的病理改变，但以微小病变居多。

高尿酸血症时在肾间质-肾小管内可见尿酸盐沉积，晚期肾间质纤维化。

诊断鉴别

诊断标准

符合以下标准，即可诊断白血病并发尿酸性肾病：

1.白血病患者如发生急性肾功能衰竭而无其他原因可查者。

2.有镜检血尿或肉眼血尿者。

3.尿中发现尿酸结晶。

4.血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上者。

与其他原因引起的高尿酸血症，尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。

治疗

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤科血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：70%

常用药品：硫唑嘌呤片乌苯美司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

药物治疗： 　　

1.白血病的治疗急性淋巴细胞白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗;急性非淋巴细胞白血病多采取三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合治疗;瑞金医院血液科在治疗急性早幼粒细胞白血病首先应用维A酸(全反式维甲酸)进行诱导分化治疗，取得明显的疗效，其有效率达90%左右。目前，维A酸(全反式维甲酸)治疗急性早幼粒细胞白血病已在国内外普遍应用和开展，并为肿瘤的诱导分化治疗开创了成功的先例。慢性粒细胞白血病常用白消安(马利兰)和靛玉红等治疗，急性变时按急变类型治疗。有时随着白血病的缓解，其肾脏病变相继好转。　　

2.肾脏病变治疗大致与原发肾脏病的治疗相似。血尿可用中西药止血剂;蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等;有免疫机制参与的肾病综合征可用免疫抑制剂。　　

3.防治尿酸性肾病首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前48h开始应用别嘌醇0.1g，3次/d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌醇外加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为3.0g，一次服。已有肾功能不全时可考虑作透析疗法。

预后：肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗，防止中枢神经浸润等，使本病的缓解率与缓解期明显改善，部分病例可较长期生存。在肾脏病方面，由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法，使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从20年前的60%下降至目前的2.5%。

护理

对病前有习惯性便秘者，应注意补充富含纤维素食品，少吃辛辣刺激性食物，还要尽可能保持每日的排便通畅，以防便秘导致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

饮食保健

患者日常生活中应注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品;新鲜水果必须洗净、削皮后再食用，一些油炸或比较坚硬的食物也应避免食用，选择质量好、易消化吸收的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、豆腐、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。食用含有丰富的维生素食物，如富含维生素C的西红柿、猕猴桃、柠檬;维生素A较为丰富的胡萝卜、南瓜、蛋黄、鱼肝油等，能够增强机体的局部抵抗力和全身免疫功能。此外，还应多吃含铁的食物。

宜

1、宜吃富含矿物质的食物； 2、宜吃松软、易消化的食物； 3、宜吃具有利尿、抗肿瘤功效的食物。