皮肌炎与多发性肌炎

皮肌炎与多发性肌炎

皮肌炎(dermatomyositis,DM)和多发性肌炎(polymyositis,PM)目前认为属于自身免疫病范畴。DM表现为皮肤和肌肉的弥漫性炎症,皮肤出现红斑,水肿,肌肉表现为无力、疼痛及肿胀,可伴有关节痛和肺,心肌等多脏器损害;PM无皮肤损害。  

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.014%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:硬皮病  心肌病

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:60%

常用药品: 醋酸泼尼松片 马来酸氯苯那敏片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

加强身体锻炼,生活规律,注意劳逸结合。

病因

(一)发病原因

DM和PM的病因与发病机制尚未明了,可能与以下因素有关:

感染(37%):

已发现多种感染(细菌,病毒,原虫等与本病有关,比较肯定的是JDM,在发病前常有上呼吸道感染,抗链球菌“O”值升高,故认为与细菌感染后变态反应有关,在肌细胞核内,血管内皮细胞,血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒,在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体,尤其是副黏液病毒,但向动物转移这些有病毒感染患者的肌肉和血浆却未能引起动物肌肉炎症;Jo-1(组氨酰-tRNA合成酶)抗体系PM所特有,Jo-1抗原在蛋白序列上与一些病毒抗原相近似,是否有“分子模拟”作用尚待进一步研究。

肿瘤(21%):

该病伴发恶性肿瘤的几率较高,尤其是DM,有的报道高达43%,切除肿瘤病灶能使该病缓解,用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应,被动转移试验亦为阳性,患者血清中发现有针对肿瘤的抗体,肿瘤组织与人体正常的肌纤维,腱鞘,血管,结缔组织间具有交叉抗原性,这些正常组织也能作为抗原与抗肿瘤抗体反应,导致这些组织的病变,但也有相反的观点,认为DM/PM患者伴有恶性肿瘤的发生率与正常人群相比并无显著增高。

免疫(17%):

虽然DM与PM的病变器官主要是肌肉,但迄今为止并不知道什么是肌肉特异性的自身抗原,以下内容仅能显示在DM/PM中存在着免疫学改变。

如在动物实验中,用骨骼肌抗原和佐剂免疫动物后可产生实验变态反应性肌炎(experimental allergic myositis,EAM),该动物的淋巴细胞无论在体内还是体外均对骨骼肌细胞产生细胞毒作用,在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后,淋巴细胞转化率明显升高,其升高程度还与疾病的活动程度正相关,在经皮质类固醇治疗后降低,肌纤维表面MHC-I类分子表达增加,显示肌肉成为细胞毒性T细胞(Tc)的靶器官,以T细胞受体基因重排为基础,在PM而非DM中具有自身伤害功能而无抑制功能的CD8 的Tc选择性地克隆生长,在DM中,β-转运生长因子在肌束膜结缔组织处过度表达,而经治疗和肌纤维变性与炎症消退后出现下调;变性的肌纤维还表达一些抗凋亡的分子,如Bcl-2,抵抗由凋亡介导的细胞死亡,还有细胞因子诱发肌炎的报道,如长期应用α-干扰素后出现PM和高滴度的抗dsDNA抗体,以上资料显示在DM和PM尤其是PM中存在细胞免疫异常。

体液免疫也有异常,表现为可检测到多种自身抗体(见“实验检查”),在合并其他结缔组织病(CTD)患者中自身抗体的种类更多,目前仅观察到的在DM中具有特异性的自身抗原是Mi2,Mi2是存在于细胞核质内的含有组蛋白去乙酰化酶和核染色质修饰活性复合物中的一种成分,有报道其中的β-Mi2在肿瘤转移的染色质重排中起作用;DM易伴有肿瘤是否与此有关尚不明确。

应用组织免疫化学发现PM的病变肌组织内CD8 细胞围绕肌纤维浸润,其中Tc∶Ts(抑制性T细胞)为4∶1;而DM的病变肌组织内炎性细胞围绕血管浸润,其中B细胞数远大于T细胞,且T细胞中以CD4 细胞占绝对优势;病变肌肉毛细血管壁有IgG,IgM和补体沉积,特别是JDM,这些显示出DM和PM在免疫发病机制上的差异,即DM时体液免疫机制可能占优势,PM时细胞免疫机制可能占优势。

遗传(15%):

虽然有DM/PM呈家族性发病的报道,但更多的是呈非家族性发病,在日本民族的肌炎中HLA-B7增高,PM的HLA-A24和HLA-B52比DM显著降低,而CW3比DM显著升高;HLA-DRB1*08等位基因在所有肌炎患者,尤其是PM和DM中显著升高,而HLA-DQA1*0501和HLA-1DQB1*0301显著降低,在白种人,HLA-B8在成人PM,JDM中多见;HLA-DR3与抗Jo-1抗体,间质性肺炎间呈强相关,另有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因,C4无效基因与JDM高度相关,在遗传学上不断有新的报道,但尚未有令人满意的结果。

代谢(9%):

胶原代谢异常与DM/PM的发生有关,如发现DM血清中的Ⅰ型原胶原羧基末端前肽(carboxyterminal propeptide of type Ⅰ procollagen,PICP)明显升高,PICP水平与肌酸(CK)水平呈正相关,而Ⅰ型原胶原氨基末端前肽(aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen,PINP)却未见改变;金属蛋白酶-1(metalloproteinases-1,TIMP-1)水平也显著升高;血清PICP与TIMP水平的变化可能有助于评价DM病情的是否活动与严重程度。

骨骼肌细胞线粒体生化功能的改变也可能与DM/PM的发生有关,如在对相同年龄,性别的正常人与DM患者的配对研究中观察到骨骼肌细胞色素C氧化酶阴性纤维与琥珀酸脱氢酶高反应性纤维的含量在DM显著升高;而对不同酶作用物的氧化率和电子转运链与 ATP酶的活性在DM与正常人间无差异,少部分患者血清中有高滴度的抗线粒体抗体,活检的肌组织内发现线粒体的损伤。

(二)发病机制

发病机制尚未明了,可能与以下因素有关:

1.感染 有人认为与细菌感染后变态反应有关,在肌细胞核内,血管内皮细胞,血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒,在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体,尤其是副黏液病毒。

2.肿瘤 该病伴发恶性肿瘤的几率较高,有报道高达43%,切除肿瘤病灶能使该病缓解,用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应,被动转移试验亦为阳性。

3.免疫 在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后,淋巴细胞转化率明显升高,其升高程度还与疾病的活动程度正相关,在经皮质类固醇治疗后降低。

4.遗传 有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因;C4无效基因与JDM高度相关。

5.代谢 胶原代谢异常与DM/PM的发生有关。

预防

1.去除可能的诱因,如风寒,湿热等不良因素对人体的侵袭。

2.加强身体锻炼,生活规律,注意劳逸结合。

3.加强营养,预防感染。

4.调畅情志,保持心情愉快。

并发症

硬皮病 心肌病

无肌病型皮肌炎(amyopathic dermatomyositis,ADM) 中的大部分与恶性肿瘤有关,肺等脏器损害重,合并其他CTD者伴发肿瘤的可能性小,少数患者临床上有典型的肌炎,但肌肉活检却未能发现典型的病理改变,甚至CK不升高,此类患者合并肿瘤的可能较大,有肌炎的OLS患者恶性肿瘤的发生率低,合并硬皮病 时心肌病 变的发生率高。

症状

呼吸困难 便秘 发绀 炎性细胞浸润 呼吸衰竭 二尖瓣脱垂 肌痛 皮肤异色症 双上眼睑的水肿... 类风湿关节炎

皮肤和肌肉是两组主要症状,皮肤往往先于肌肉数周至数年发病,也可先有肌炎或肌肉和皮肤同时发病,皮肤与肌肉症状常不平行,可一种很重而另一种较轻,个别病例首先出现症状的器官可以不是皮肤或肌肉,而是心,肺或胸膜,表现为心包填塞 ,肺纤维化 或胸膜炎。

1.皮肤症状 典型皮损为双上眼睑的水肿性紫红色斑 ,蔓延到眶周,逐渐向面,颈,上胸部V字区扩展,四肢肘膝尤其是掌指关节和指(趾)关节间伸侧出现紫红色丘疹 ,伴毛细血管扩张,色素减退,上覆细小鳞屑,称Gottron(戈登)征或Grottron丘疹,上眼睑的水肿性紫红色斑和Gottron征是诊断DM的重要依据,尤其是前者,出现最早,对早期诊断很有意义,大多数患者的皮损无痛,痒等感觉。

DM的其他皮肤损害类型还有异色症,红皮病,皮肤血管炎,荨麻疹,钙质沉着等,出现皮肤异色症 伴有恶性肿瘤的可能性增大;皮肤血管炎,皮肤钙沉着 多发生于JDM,有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎 ,往往症状较重,治疗不当时预后差;有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻,预后较好,但也有腹壁广泛性钙质沉着 引起急腹症 和腹腔内出血 的报道,很少发生的皮损类型有斑块状皮肤黏蛋白沉积 与水疱或大疱损害 ,黏蛋白沉积易发生于中老年女性患者,可以是DM的首发症状;水疱或大疱的预后较差。

2.肌肉症状 累及横纹肌,但骨骼肌的受累比心肌常见得多;平滑肌很少受累,四肢近端肌肉最易受侵害,如三角肌和股四头肌等,多对称发病,病变肌肉有无力 和疼痛等症状,并表现出相应的运动障碍,如上肢抬高困难,下肢不能抬步和下蹲后不能起立;较重者抬头困难,翻身不能,显示颈和躯干部肌群的受累;严重者肢体在床上也不能移动或仅能移动数厘米,甚至见不到轻微的肌肉收缩,食管和咽喉部肌肉受累时有吞咽困难 ,进食咳呛,发音改变 等,呼吸肌受累可出现气促,呼吸困难 ,眼肌受累有复视 ,少数患者可无肌痛 而仅表现为肌无力。

3.其他系统症状

(1)消化系统:在系统损害中消化道症状最多见,表现为腹胀 ,食欲降低,消化与吸收不良,便秘 或腹泻 ,近1/3的患者有吞咽困难,主要是吞咽固体食物困难;在平卧位时行食管钡餐造影,2/3的患者可发现异常,如食管扩张 ,蠕动差,造影剂通过缓慢和梨状窝钡剂滞留,JDM还可因血管炎而引起肠坏死,发生胃肠溃疡 和出血,肝功能异常 在疾病活动时多见,个别患者可有胆囊硬化 ,胆汁淤积性肝炎,此时可检测到抗线粒体抗体。

(2)呼吸系统:常见的肺部病变是:间质性肺炎(ILD),发生率>40%;肺泡炎(>30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右),多呈缓慢发展,可有不同程度的呼吸困难,易继发感染 ,据国外统计,以上3种肺部病变在DM/PM的发生率为40%,死亡率为27%;并认为血清中高水平的谷草转氨酶(AST)和铁蛋白,抗Jo-1抗体阳性 和特征性的微血管病变有助于判断肺部病变和估计预后,以上肺部病变的非创伤 性的早期检查可凭借高分辨率CT(HRCT)和肺功能检查,比X线摄片更能发现无症状的肺纤维化患者,肺功能检查中以一氧化碳弥散功能(DLCO)检查最为敏感,可检出影像学尚无改变的早期患者,尤其是肺泡炎,HRCT亦无法检出。

少数患者的肺间质病变以急性型出现,可发生于任何阶段,表现为急性发热,呼吸困难,发绀 ,干咳 ,而肌无力症状可不明显,较快出现呼吸衰竭 ,预后差,此类患者血清中磷酸肌酸(CK)往往为正常水平,而AST明显升高,CK与AST比值降低;外周血白细胞减少 ,淋巴细胞绝对计数低;支气管灌洗液中淋巴细胞显著增多;咽喉肌受累的患者还可发生吸入性肺炎;胸膜炎有时也可发生;个别还可出现气胸 ,纵隔积气甚至广泛的皮下气肿 。

(3)心脏:心脏病变较多,约50%可发现异常,但大多较轻微,仅心电图示ST-T改变,其他还有心律失常 及不同程度的传导阻滞 ,二尖瓣脱垂 也较多见,极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭 ,严重的心律失常,此时则预后较差,此类患者多合并有系统性硬皮病,多数患者对皮质类固醇治疗敏感,心电图异常 可随肌肉/皮肤症状好转而恢复。

(4)肾脏:肾脏病变轻而少见(合并其他CTD者除外),可有少量蛋白尿 ,管型尿 及血尿 。

4.特殊类型

(1)JDM:儿童PM很少见,大多为JDM,JDM的年龄范围为4~15岁,据Pachman LMZ在1998年对79例JDM的统计,患者出现的症状依次为:皮肤红斑100%,远端肌肉无力100%,肌肉疼痛73%,发热65%,吞咽困难35%,声音嘶哑 34%,腹痛 29%,关节痛28%,皮肤钙沉着18%,黑便 10%;实验室检查中10%肌酶正常,8%肌电图正常,10%肌肉活检正常;从出现症状至作出诊断平均为2个月,与成人DM/PM不同的是JDM多与感染有关,临床表现中发病较急,血管炎严重和易有皮肤钙质沉着等特点,其中急性经过,吞咽困难严重,高热 伴白细胞增多 ,胃肠道溃疡,血管炎严重者对皮质类固醇治疗不敏感,需加用细胞毒药物,预后较差,而慢性经过,血管炎等脏器损害无或轻,有皮肤钙质沉着者对皮质类固醇治疗敏感,预后好。

(2)重叠综合征(overlapping syndrome,OLS):DM或PM可与其他CTD重叠,常合并系统性硬皮病(肢端型多见),系统性红斑狼疮,类风湿关节炎 以及干燥综合征,多动脉炎等,尤其与硬皮病重叠多见,因此雷诺现象(RP)常出现在肌肉症状之前,OLS是2个疾病在同一患者身上出现,因此诊断OLS应严格按照各自的诊断标准,如硬皮病虽可有肌无力,肌肉活检可见肌萎缩及纤维化,但无炎性细胞浸润 ,血清肌酶正常;SLE的肌肉症状也可相当明显,且肌活检与肌炎近似,但二者的自身抗体种类不同,有肌炎的OLS患者恶性肿瘤的发生率低,合并硬皮病时心肌病变的发生率高。

(3)伴肿瘤:成人DM/PM合并肿瘤的发生率高,尤其是DM,高于PM1倍以上,尤其是>50岁的患者,肿瘤可与DM同时发生,但多见的是先出现皮肤,肌肉症状,尔后数月甚至数年后才发现恶性肿瘤,因此对治疗效果不好和中年以上的DM均应行系统检查,排除肿瘤,相反,肺等脏器损害重,合并其他CTD者伴发肿瘤的可能性小,少数患者临床上有典型的肌炎,但肌肉活检却未能发现典型的病理改变,甚至CK不升高,此类患者合并肿瘤的可能较大,至于何种肿瘤最易伴随DM/PM,不同国家,地区和不同民族之间不同。

检查

1.血清肌酶 肌酸激酶 (CK),谷草转氨酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH),谷丙转氨酶(ALT),及醛缩酶(ALD)等在肌炎活动时升高,其中CK的敏感性最高,在疾病初期即可升高,疾病开始稳定,临床症状尚未好转时降低,又具有相对特异性,因此对诊断,指导治疗和估计预后具有重要意义,因95%以上的CK来自骨骼肌,CK-MM是CK的最主要组成,所以在诊断DM/PM时不需加作同工酶;同工酶CK-MB也可升高,但CK-MB/总CK>80ng/U时应怀疑心肌受累;怀疑平滑肌受累时测CK-BB,以上多种酶的升高程度有时与肌肉病变程度相一致,病情控制后酶测定值下降,由于DM/PM可伴有肝脏损害,因此经治疗后如CK下降而其他酶改变不明显时须具体分析,不能一味认为治疗无效,在所有肌酶中LDH恢复最慢,可在临床症状明显好转,其他实验室指标均恢复正常时仍高于正常值。

2.尿肌酸 ,肌酐 正常情况下24h尿中肌酸含量小于200mg[4mg/(kg·d)],当肌肉病变时肌细胞不能有效地从血中摄取肌酸并将其转化为肌酐,故尿中肌酸量增高,肌酐减低,在发育期,经期和部分老年人可出现生理性肌酸尿,但很少超过4mg/(kg·d),且肌酐不会降低(尿肌酸/肌酸+肌酐≥0.1,有助于诊断),尿肌酸,肌酐的异常可先于肌酶之前出现,因此对本病的诊断和疗效观察均有意义,在部分慢性肌炎和局灶型肌炎的患者中此项改变可不明显。

3.自身抗体 DM/PM的自身抗体分为3类,其中与DM/PM诊断有关的自身抗体虽然特异性高但敏感性差,检出率低。

(1)与DM/PM诊断有关的自身抗体:

①抗Jo-1抗体 :该抗体又称PL-1抗体,其抗原为组氨酰tRNA合成酶,存在于细胞质内,亦为可提取性核抗原(ENA)组分之一,分子量55kD,该抗体有高度的肌炎特异性,多见于PM,个别报道阳性率可达45%,在DM中约5%,实际检出率并无如此高,JDM与合并肿瘤者一般无此抗体,非肌炎患者未发现抗Jo-1抗体阳性,因此该抗体可称为PM的“标记抗体”,该抗体阳性者多伴有间质性肺病变,部分患者的肺部病变可远重于肌肉;Jo-1抗体可先于间质性肺炎前出现(参见“Jo-1综合征”)。

②抗Mi2抗体:Mi2抗原系存在于细胞核质内的一种核蛋白复合物,可从小牛胸腺中提取,蛋白分子量218kD,由第12染色体 编码,其结构属于解旋酶家族,抗Mi2抗体最高的阳性率报道为15%~35%的DM和5%~9%的PM患者,抗Mi2抗体阳性者对治疗反应好,预后好,伴肿瘤的DM和JDM罕见Mi-2抗体。

③抗PL7,PL12抗体:PL7为苏氨酰tRNA合成酶,PL12为丙氨酰tRNA合成酶,这两种抗原都存在于细胞质中,分别在tRNA装配苏氨酸或丙氨酸 中起作用,PL7的分子量为80kD,PL12的分子量为100kD,抗PL7,PL12抗体与间质性肺炎和PM有关,阳性率仅5%左右,对诊断间质性肺炎和PM的特异性很高,敏感性很差。

(2)与DM/PM重叠综合征诊断有关的自身抗体:

①抗PM-Scl抗体:该抗体又称抗PM-1抗体 ,PM-Scl抗原位于核仁的颗粒部分,至少由10种多肽组成,分子量20~100kD,其中75kD和100kD是最具有抗原活性的多肽,100kD的多肽还与丝氨酸 和苏氨酸蛋白激酶在氨基酸序列上具有同源性,抗PM-Scl抗体最多出现于PM与硬皮病的重叠综合征,有报道阳性率可达24%;也可单独出现于PM或系统性硬皮病,阳性率分别为8%和2%~5%,PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者有皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比PM-Scl抗体阴性者大的多,预后好,几乎无内脏损害,10年生存率达100%。

②抗Ku抗体 :该抗体又称抗p70/p80抗体,Ku抗原为结合在DNA链末端部分的蛋白,位于间期(interphase)细胞的胞核和核仁内,由66kD和86kD两种蛋白组成,这两种蛋白组成一个与DNA结合的异二聚体,可能在转录,DNA复制和细胞增殖中起作用,据日本学者报道,抗Ku抗体在日本人PM与系统性硬皮病OLS中的阳性率为26%,而特异性达99%,因此Ku抗体系OLS的“标记抗体”;该抗体阳性的OLS患者预后好,但其他民族并非如此,如美国学者报道抗Ku抗体最多出现在SLE中,阳性率为19%;系统性硬皮病为14%;而OLS为阴性;该抗体阳性与否与SIE或硬皮病的临床症状无关,约89%的抗Ku抗体与HLA-DQw1,相关,该抗体多与抗Sm抗体 同时出现,抗ku抗体还在23%的原发性肺动脉高压患者中出现,抗Ku抗体阳性的原发性肺动脉高压易有雷诺现象,抗核抗体阳性和肺血管炎。

③抗SS-A(Ro)和SS-R(La)抗体(参见“舍格伦综合征”):约8%的DM/PM患者可有抗SS-A或SS-B抗体,多为重叠SS或SLE。

(3)与DM/PM诊断无关的自身抗体:

①抗肌肉成分抗体:抗肌肉成分抗体包括抗肌红蛋白 ,肌球蛋白,肌钙蛋白 ,原肌球蛋白等抗体,各种抗肌肉成分抗体在DM/PM血清中出现的几率较高,如抗肌红蛋白抗体在PM中阳性率可达71%,抗肌球蛋白抗体 阳性率可达90%,但其他多种疾病也有此类抗体,缺乏特异性。

②类风湿因子 (RF):RF也可阳性,但滴度不高,RF阳性者易出现晨僵。

③抗核抗体:免疫荧光抗核抗体(IFANA)和抗RNP抗体 (参见“红斑狼疮”节)可在少数(约15%)DM/PM患者中被检测到。

4.肌电图 70%以上的患者有肌电图异常,呈肌源性改变,因各组肌肉受累程度不同,故一般应同时检测上,下肢3块以上肌肉,在四肢肌电图正常时可检查椎旁肌,肌电图仅能作为辅助诊断,尤其有助于与神经源性的肌无力区别,如神经肌炎(neuromyositis)的肌电图呈感觉与运动神经传导时间延长。

5.影像学 国外有不少学者尝试通过磁共振成像(MRI),超声图像及同位素法诊断肌肉病变,其中MRI肯定有助于肌肉活检的定位和从纵向观察治疗效果。

6.其他 在疾病活动时血沉增快,可作为判断病情是否活动和观察疗效的指标,外周血可有轻度贫血和白细胞升高,尤其是JDM白细胞升高明显,主要是中性粒细胞。

组织病理:肌肉的病理改变对诊断有重要意义,活检应选择症状明显的肌肉,一般取近端肌肉即三角肌或股四头肌,血管周围和间质内炎性浸润,多为淋巴细胞,巨噬细胞及浆细胞 ,肌纤维肿胀,横纹消失,胞浆透明化,不同程度的变性,严重时肌纤维断裂,被吞噬,晚期肌纤维结构消失,被结缔组织替代,部分病例有明显的血管炎改变,血管壁水肿坏死,内膜增厚,管腔狭窄甚至栓塞。

皮肤的组织学改变在DM中无特异性,结合临床表现对诊断有参考意义。

诊断鉴别

诊断标准

1.PM的诊断主要根据肌肉无力与疼痛,血清中肌酶升高,肌肉活检和肌电图检查;DM的诊断再加上皮肤损害。

2.DM和PM的诊断标准

(1)肢带肌:(肩胛带肌,骨盆带肌,四肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱无力,有时尚有吞咽困难或呼吸肌无力。

(2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性,再生,坏死,被吞噬和单个核细胞浸润。

(3)血清中肌酶,特别足CK,AST,LDH等升高。

(4)肌电图呈肌源性损害。

(5)皮肤的典型皮疹,包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿 性紫红色斑;掌指关节和背侧的Gottron征;甲周毛细血管扩张;肘膝关节伸侧,上胸“V”字区红斑鳞屑 性皮疹和皮肤异色病样改变。

确诊DM:具有前3~4项标准加上第5项。

确诊PM:具有前4项标准但无第5项表现。

可能为DM:具有2项标准和第5项。

可能为PM:具有2项标准但无第5项。

鉴别诊断

1.皮肤症状的鉴别

(1)CTD:主要需与红斑 狼疮,混合性结缔组织病 以及干燥综合征 ,韦格纳肉芽肿 (参见有关章节)和其他类型的皮肤血管炎鉴别。

(2)多中心网状组织细胞增生症:又称类脂质皮肤关节炎,多中心网状组织细胞增生症的特点是好发于手(尤其是指背关节)和面部的质地较硬的棕红或黄色的丘疹或结节(2~10mm),丘疹多时可融合呈苔藓样变,发于面部的甚至可似毛发红糠疹 ;可至关节畸形的对称性多关节炎,该病的血清学检查仅有轻度的胆固醇升高和白/球蛋白倒置。

其他还需与脂溢性皮炎 ,光敏性皮炎等鉴别。

2.肌肉症状的鉴别

(1)CTD:如系统性红斑狼疮 ,混合性结缔组织病,系统性硬皮病 ,韦格纳肉芽肿等(参见有关章节),肌肉症状仅是其多系统损害的一部分。

(2)包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM):IBM常见于高龄男性,表现为远端肌无力,缓慢发展,肌肉症状呈不对称性,体检时有神经反射异常;组织学检查除有炎症外可见特征性的细胞内空泡,这种空泡在石蜡切片含有嗜酸性物质,而在冰冻切片含有碱性颗粒,治疗后症状难有改善,但不影响生命。

(3)风湿性多肌痛 :风湿性多肌痛的特点是全身疼痛及肩,髋,躯干及四肢近端晨僵,无肌无力和肌酶异常;多在50岁后发病,平均年龄70岁,女性与男性比为2∶1,实验室检查血沉增快,中度贫血 。

(4)甲亢 性肌病和糖尿病 性肌病:前者发病较急,全身症状较重,肌肉或皮肤症状都可与PM或DM相似;后者缓慢起病,远端肌肉症状明显,内分泌学检查可资区别。

(5)感染性肌病:寄生虫,病毒,细菌感染都可引起类似DM或PM的症状,在经皮质类固醇等免疫抑制剂治疗后症状无好转反而加重时必须考虑有无感染性肌病的可能,其中弓形体(弓浆虫)及线虫感染最多见且最易混淆。

还需与嗜酸性细胞-肌痛综合征(eosinophiliamyalgia syndrome),嗜酸性细胞增多综合征以及重症肌无力 ,肌 营养不良 症等鉴别。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:60%

常用药品: 醋酸泼尼松片 马来酸氯苯那敏片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

(一)治疗   

急性期必须卧床,在床上进行肢体和关节的被动运动。避免受寒、感染、妊娠,给予高蛋白饮食。有吞咽困难者睡觉时应抬高床头。病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应避免日光照射。

1.针对原发病灶治疗 由于部分患者特别是DM的病因与肿瘤有关,因此应积极寻找。尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者必须行系统检查。对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶,肌肉和皮肤症状只需用少量皮质类固醇即能迅速恢复。JDM的病因与感染有关,早期还应辅以抗生素治疗,以抗革兰阳性菌药为首选。   

2.皮质类固醇治疗 皮质类固醇仍是本病的首选药物,剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量,不要“爬坡”式加量。每天相当于泼尼松1~1.5mg/kg,对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于曲安奈德(去炎松)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮质类固醇易引起激素性肌病,应避免使用。“大剂量皮质类固醇静脉冲击疗法”不宜采用。   

多数患者在足量皮质类固醇治疗的1个月后症状开始好转,肌酶降低,血沉减慢,尿肌酸、肌酐逆转,此时皮质类固醇可减量。起初可减去1/4左右,尔后递减幅度减小;如病情稳定可每隔2~4周减1次,同时密切观察病情变化,谨防反复,宁稳勿快。当减至起始剂量的1/2时,每次减药量应更少、更缓慢。最终至每天服泼尼松0.1~0.2mg/kg,需维持2年以上(一般为泼尼松5~10mg/d,可隔天服)。在皮质类固醇撤减过程中如出现反复应立即加量,甚至恢复至起始治疗剂量。   

以往认为JDM的皮质类固醇量要高于成年人[2~3mg/(kg·d)],但有越来越多的资料显示并非如此。大剂量皮质类固醇对各种JDM(包括难治性JDM,主要是血管炎严重)非但无效,反而大大增加了机会性感染和其他副反应,患者往往不是死于原发病,而是死于皮质类固醇的副作用。如Tabarki B等在13年内观察了36例按1mg/(kg·d)泼尼松治疗的JDM,78%无复发、无功能障碍,与≥2mg/(kg·d)的剂量相比,疗效无差异但生活质量更高、副反应更少。   

3.对皮质类固醇不敏感或有皮质类固醇禁忌证时的治疗 对足量皮质类固醇治疗超过1个月而效果不著,又排除原发病灶者应及时加用或改用其他药物;对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨无菌性坏死等患者在治疗初始即应如此,可减少皮质类固醇一半以上的用量。   

(1)细胞毒药物:细胞毒药物是在治疗一开始即与皮质类固醇合用还是在皮质类固醇治疗无效或出现并发症后再加用,其结果目前尚无有效比较资料,一般是在皮质类固醇治疗1个月以上但症状无改善时才加用细胞毒药物。但对症状重和血管炎明显的JDM还是以早期合用为宜,既可改善症状又能减少皮质类固醇用量和并发症。常用的细胞毒药物有:   

①环磷酸胺(CTX):用法和用量参见“系统性红斑狼疮”。CTX“冲击疗法”对间质性肺炎、JDM的血管炎可作为首选;对皮质类固醇“抵抗”的肌炎也有令人满意的疗效。   

②甲氨蝶呤(MTX):成人每周10~25mg,最高剂量可达50mg/周;儿童每2周2mg/kg,均1次口服。甲氨蝶呤(MTX)最好口服,因注射易影响肝功能和使肌酶升高。   

③硫唑嘌呤(AZA):1~2mg/(kg·d),口服。   

以上3种常用细胞毒药物AZA的疗效可能优于环磷酸胺(CTX)和甲氨蝶呤(MTX),但对骨髓的抑制作用最强;甲氨蝶呤(MTX)疗效低于硫唑嘌呤(AZA)和环磷酸胺(CTX),但最安全。   

(2)环孢素(CsA):环孢素(CsA)2~5mg/(kg·d)。如与皮质类固醇合用时可在3mg/(kg·d)以下,而单独使用时需大于3mg/(kg·d)。效果明显者在3周左右即可使症状改善,连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等副作用而不得不停用该药。撤减环孢素(CsA)时方法同皮质类固醇,过快也会引起复发。   

(3)大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)和血浆置换疗法:对皮质类固醇和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用此方法中的一种。尤其是静脉丙种球蛋白(IVIG),已有较多报道对常规治疗无效的DM/PM取得良好效果,包括皮肤溃疡在内;但更多、更经济合理的是静脉丙种球蛋白(IVIG)作为辅助治疗,以提高疗效,减少皮质类固醇等免疫抑制剂用量,减少并发症。   

在皮质类固醇治疗过程中如出现原感染,静脉丙种球蛋白(IVIG)既能作为调理素抑制病原体,又能通过封闭淋巴细胞膜表面受体等机制治疗DM/PM,减少免疫抑制剂用量。   

4.皮肤症状的治疗 部分DM患者经治疗后肌力恢复但皮炎仍较重者不宜仍坚持皮质类固醇治疗,另有部分DM皮肤损害重、而肌炎相对较轻,可选用氯喹、羟氯喹、沙利度胺(反应停)、氨苯砜等药和中药。中药中的青蒿琥酯对轻型DM/PM有一定疗效,亦可作为辅助治疗。对数量少的皮肤钙质沉着可手术或激光去除,对范围广泛者可小剂量口服华法林(warfarin)。

5.间质性肺炎(ILD)的治疗 根据对皮质类固醇治疗的反应,ILD分为“无反应型”和“有反应型”两类,前者AST明显升高,CK降低;而后者相反。因此,CK/AST高水平往往显示皮质类固醇治疗有效,预后好。在对ILD治疗前最好行气管镜检查,根据支气管灌洗液和组织活检决定治疗方案。当灌洗液中淋巴细胞数显著增多、CD4/CD8升高时以皮质类固醇40~60mg/d治疗;当病理切片中有血管炎改变时以环磷酰胺(CTX)治疗,多采用“冲击疗法”,即0.8~1.0g/m2体表面积,每月1次,连续3次;对缓慢进展、症状不明显的ILD可试用羟氯喹0.4g/d。

6.治疗过程中须注意的几个问题

少数患者在去除或否定原发病灶并经积极治疗后各项实验室检查均恢复正常但肌力仍不改善,往往与以下因素有关:   

(1)低钾血症:皮质类固醇的潴钠排钾作用会造成少数患者因低血钾而致的肌无力,因此在治疗中要适时补钾。   

(2)低蛋白血症:皮质类固醇为蛋白分解激素,肌炎时蛋白摄入量亦减少,都会影响肌力恢复。因此,在于皮质类固醇的同时给予蛋白质同化激素,如苯丙酸诺龙25mg,每周肌注1次或司坦唑(康力龙)2mg,每天2~3次口服。对低蛋白血症明显者还应补充白蛋白或血浆。   

(3)激素性肌病:所有类固醇激素均可引起肌病,其中以曲安奈德(去炎松)和倍他米松最高,其次是地塞米松。一般情况下相当于10mg/d的泼尼松不会引起肌病,大于80mg/d时引起肌病的可能性增大。激素性肌病与DM/PM最易混淆处是均有对称、以近端肌肉为主的肌无力与肌痛,都有尿肌酸的升高,但有以下3处可资鉴别:   

①肌酶如CK、AST、LDH等在DM/PM活动时升高,但激素性肌病却在正常范围。

②皮质类固醇减量时DM/PM的血、尿肌酸量可无改变,但激素性肌病却显著随之降低。因此,同时检测血清肌酶与尿、血肌酸,尤其是在减皮质类固醇后检测对鉴别很有意义。

③肌肉病理:DM/PM的血管周围和肌细胞间炎性细胞浸润;而激素性肌病却无,表现为肌细胞变性和脂肪等结缔组织增生,组织化学还可显示Ⅱ型肌纤维萎缩。   

(4)合并妊娠:活动期DM/PM患者流产、早产、死胎及小样儿的发生率均较正常人高,但缓解期的患者可成功妊娠并顺利分娩。即使在活动期妊娠或妊娠后出现该病亦应以积极治疗为上策,除非患者要求,不要轻易堕胎。治疗中避免使用细胞毒药物,以泼尼松治疗。   

7.局部治疗:局部可用清凉膏、香腊膏。亦可用紫色消肿膏兑10%活血止疼散混匀,局部按摩。亦可用虎骨酒按摩。   

8.其他疗法:按摩、推拿、针刺疗法、水疗、电疗等在缓解期应用,对恢复肌肉功能有一定疗效,以防止肌肉萎缩和挛缩。   

(二)预后   

1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎,往往症状较重,治疗不当时预后差;有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻、预后较好。   

2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对,对皮质类固醇治疗不敏感,需加用细胞毒药物,预后较差。   

3.皮质类固醇治疗不敏感,需加用细胞毒药物,预后较差。而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻、有皮肤钙质沉着者对皮质类固醇治疗敏感,预后好。   

4.黏蛋白沉积易发生于中老年女性患者,可以是DM的首发症状;水疱或大疱的预后较差。极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常,则预后较差,此类患者多合并有系统性硬皮病。   

5.PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者有皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比PM-Scl抗体阴性者大的多,预后好,几乎无内脏损害,10年生存率达100%。   

6.呼吸系统 常见的肺部病变是:间质性肺炎(ILD),发生率>40%;肺泡炎(>30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右)。多呈缓慢发展,可有不同程度的呼吸困难,易继发感染。据国外统计,以上3种肺部病变在DM/PM的发生率为40%,病死率为27%。

护理

1.尽量避免日光直接照射(主要时紫外线),外出时带帽子、手套、长袖衣服或打伞等。

2.尽可能不进食海产品(鱼、虾、蟹)等易引起过敏的食物。

3.忌食辛辣刺激食物(葱、姜、蒜等)。

4.少食油腻性食物;勿饱食。

5.禁吸烟饮酒。

6.不用化妆品、染发剂。

7.避免接触农药及某些装饰材料。

8.育龄妇女在病情不十分稳定时应心意尽量避免妊娠和人流,生育应在医师提导下。

9.保证充足睡眠,劳逸结合。保持心情舒畅,适度运动。

10.院外应定期随诊复查。等等,非常有助于病情康复和预防复发。加重,肢体畸形,防止心衰或呼吸衰竭严重症状出现,使疾病最终获得缓解。

饮食保健

饮食原则

临床药膳疗法通常以补益为主,健脾补肾,可作为饮食的药物有山药、薏苡仁、土茯苓、冬虫夏草、当归、枸杞子、阿胶、灵芝、紫河车等。

少吃精制糖、白面、腌制食品,牛、羊,猪肉以及饱和脂肪的食物;尽可能不进食海产品(鱼、虾、蟹)等易引起过敏的食物;忌食辛辣刺激食物(葱、姜、蒜等);少食油腻性食物;勿饱食;不吃或少吃芹菜、黄花菜、香菇等增强光敏感或促进免疫功能的食物。

多食新鲜水果、蔬菜、粗粮、脱脂牛奶、鱼及家禽。

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃具有改善免疫力的食物; 3.宜吃含有锌元素以及维生素P丰富食物。

鸭翅

莲子

核桃

青豆

1.忌吃过敏原物质含量高的食物; 2.忌吃厚味重的食物; 3.忌吃肥腻的食物。

啤酒

白酒

绿豆

红豆沙

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃具有改善免疫力的食物; 3.宜吃含有锌元素以及维生素P丰富食物。

山药茯苓包子

黄芪山药羹

山药莲子苡仁粥

枸杞玉米羹

山药枸杞粥

阿胶麦冬粥

阿胶糯米粥

茄子腐竹汤