联合免疫缺陷病

联合免疫缺陷病

本病指一组兼有抗体免疫缺陷和细胞免疫缺陷的临床表现的疾病,又可分为严重联合免疫缺陷病和部分性联合免疫缺陷病,病情严重程度变化较大。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.00002%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:红皮病  湿疹  哮喘  荨麻疹  溶血性贫血  淋巴瘤  急性淋巴细胞性白血病  共济失调  糖尿病  风疹  巨细胞病毒感染

治疗常识

就诊科室:内科 免疫科 儿科学 小儿免疫科

治疗方式:手术治疗 物理治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:20%

常用药品: 胸腺肽肠溶片 乌苯美司片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

温馨提示

加强体育锻炼,保持身心健康,防止过度疲劳和营养不良,积极治疗可能导致免疫缺陷的传染性疾病。

病因

严重联合免疫缺陷病(30%):

有常染色体隐性遗传性SCID,有ADA缺乏的SCID,X连锁隐性遗传性SCID,伴有白细胞减少的SCID等病因。伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病为X连锁隐性遗传,基本缺陷不明。

共济失调(30%):

毛细血管扩张症为常染色体隐性遗传。伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,为淋巴细胞及淋巴组织减少,胸膜结构异常,血清中各类免疫蛋白水平不一,有的增加或降低,有的正常。

发病机制

由于先天常染色体隐性遗传,X连锁隐性遗传的基本缺陷,导致病体抗体免疫缺陷和细胞免疫缺陷,并产生相关临床疾病,病人胸腺小或退化,则循环血液中,淋巴结和脾脏的淋巴细胞明显减少,脾脏的B细胞区的B细胞减少,或体内的淋巴细胞不显示T,B细胞标志,对植物血凝素不反应,共济失调毛细血管扩张症也是常染色体隐性遗传病,患者胸腺小,淋巴细胞少,缺乏Hassall小体,皮质和髓质分界不清,淋巴结和脾脏淋巴滤泡发育不全,有Purkinje细胞变性和小脑血管畸形,皮肤表皮乳头静脉丛静脉扩张。

预防

1.免疫缺陷病的筛检和认证

(1)病史调查:了解患儿在出生前其母在妊娠期间有无风疹感染,巨细胞病毒感染等,是否服过可能致畸的药物。

(2)发病年龄:患儿最早出现感染症状的时间,感染次数,如腹泻,皮肤上的脓性斑点等;发育缓慢的时间,婴儿出生后6个月的前后比较。

(3)家族史:免疫缺陷病儿如没有致畸因素,常伴有家族病史,有的是伴性染色体遗传,若其母系中有此病患者,则对诊断有助,有的是常染色体隐性遗传。

(4)体格检查:体格检查及X线检查可对既往感染和支气管扩张及其后遗症取得证明,免疫缺陷病患儿共同表现发育不良,连续记录的身高,体重曲线,可能越来越接近,直至低于正常范围的下限,触摸不到淋巴结或扁桃体小于正常,有些细胞免疫缺陷综合征和抗体缺陷综合征患儿,可发生淋巴结病;共济失调性毛细血管扩张症患者,有毛细血管扩张和共济失调表现,联合免疫缺陷症者,可能呈现短肢侏儒症,Chédiak-Higashi综合征患者有眼及皮肤白化症。

选择性抗体缺陷综合征常见的感染是化脓症和呼吸道感染,其病原多为葡萄球菌,链球菌,流感杆菌等,细胞免疫缺陷者易患真菌感染,如念珠菌感染,病毒感染者预后不良,如麻疹,肺炎等。

(5)实验室检查:①血细胞计数:免疫缺陷病患者,白细胞总数可能减少,中性粒细胞与淋巴细胞比例有异常变化,正常人的淋巴细胞为1.5~3.0×109/L,小儿可能偏高一些,经淋巴细胞分离液分离的单个核细胞,用E玫瑰花结反应和EAC玫瑰花结反应鉴别T,B细胞比例,或用荧光素标记抗体法进行OKT试验,检测T3阳性细胞,确定T细胞比例,同时,用荧光素标记抗体法检测T4和T8表面抗原的T细胞,以确定TH和TS的比值,正常人的TH与TS之比为1.2∶1~1.4∶1,②免疫球蛋白检测及免疫试验:取患者血清作免疫球蛋白的测定,主要测定IgG及其亚类含量,IgA和IgM含量,并收集唾液检测SIgA含量,正常人的IgG亚类分γ1,γ2,γ3和γ4,总量为600~1600mg/100ml,平均为1240mg/100ml;血清IgA含量为200~500mg/100ml,平均为280mg/100ml;IgM含量为60~200mg/100ml,平均为120mg/100ml,免疫试验是检测患者抗体功能的,用患儿血清测量链球菌溶血素效价(抗“O”试验),因为婴儿出生后绝大多数都能受到乙型链球菌感染,也可以用破伤风类毒素(或噬细体?Xl74)给患儿接种,3周后检查抗毒素(或?X174抗体)产生情况,以确定Ig效应,特别是当血清Ig含量和种类无大的异常变化时,更应进一步证明抗体的特异性效应,③细胞免疫试验:除前述的淋巴细胞数T和B的比例,TH和TS比例检查外,还需进行以下功能检查:T细胞转化试验,白细胞趋化试验,吞噬细胞的吞噬和杀菌功能试验,B细胞转化试验,各种细胞毒试验等,细胞免疫功能体内测定法是直接反映免疫细胞的功能试验,可采用迟发型皮肤超敏试验,如患儿接种过卡介苗后可用结核菌素(OT)试验,或毛癣菌素,念珠菌素皮肤试验,也可以用二硝基氯苯(或二硝基氟苯)涂布前臂法,使受试者致敏,2~3周后再检查其皮肤过敏反应,植物血凝素的皮内试验,也可以检查其细胞免疫功能,④血清中补体检测:首先检测血清总补体活性,用致敏绵羊红细胞,加受试者不同量的新鲜血清,测定出溶血曲线,再按公式计算出受试者血清总补体活性。

此外,还可以检测各补体成分C1~C9的存在与否,主要是测定C3和C1q。

2.一级预防措施

(1)预防遗传性免疫缺陷:免疫缺陷的遗传因素占很大比重,尤其以严重者为最,因此,对有免疫缺陷倾向者,如反复罹患多发性化脓症者,无明显传染因子的腹泻者,经常使用抗生素抗感染者等,在婚前应作免疫学检查,提请免疫实验室进行免疫细胞,血清免疫因子及有关的细胞因子检测,以及体外,体内免疫功能检查,同时,要作遗传查询,包括男女双方的个人既往史,家族史,畸形体等,对有腭裂,唇裂者可进一步检查胸腺和胸腺功能;皮肤白化者要检查其与Wiskott-Aldrich综合征的关系。

(2)预防致畸性的婴儿免疫缺陷:为避免胎儿致畸引起的免疫缺陷,除查询胎儿父母的个人既往史,家族史,畸形体等外,还要避免母亲在孕期受风疹病毒,巨细胞病毒等感染,防止服用有致畸倾向的药物,防止有害射线,如γ射线,X射线辐照等等,产前检查中,要注意胎儿有否畸形,畸形儿可以中断妊娠。

(3)预防继发性免疫缺陷:加强体育锻炼,保持身心健康,防止过度疲劳和营养不良,积极治疗可能导致免疫缺陷的传染性疾病,正确使用治疗药物,免疫抑制剂或免疫调节剂;必要时补充缺失的免疫因子,保证免疫功能正常。

3.免疫缺陷病的二级预防措施 当怀疑为免疫缺陷疾患时,应尽早做出诊断,提请免疫实验室做检查,如果是婴儿要做好罹患感染和身体发育的记录,防止在6个月后的重症感染。

(1)抗感染:抗感染性治疗及防感染的清洁环境隔离,减少人际接触。

(2)输注非特异性免疫因子:婴儿可输注母血和正常人血浆,对严重细胞免疫缺陷者,不可输入全血,以防止移植物抗宿主病(GVHD)的发生。

(3)特异性免疫因子的补充:免疫球蛋白的补充,对体液免疫缺陷者抗感染是有效的,免疫球蛋白的输注,一般以每周50mg/kg体重为宜,也可以2周输注一次,剂量加倍即可。

(4)骨髓移植或胎肝细胞移植:这种方法对严重联合免疫缺陷病患者预防感染曾获得成功,其成功的关键是组织相容性配型要准确,否则,发生GVHD,预后不良。

(5)胎胸腺移植:对Di George综合征患者移植4~6个月的胎儿胸腺,可使患儿在1~3周内,细胞免疫功能部分转为正常或改善,这种移植仍存在着GVHD的危险。

(6)其他疗法:用胸腺肽(素)治疗某些细胞免疫功能缺陷者,有过成功的报道,它能使患儿淋巴细胞在体外试验中,许多项目得到改善,其血清免疫球蛋白浓度也增高,转移因子治疗Wiskott-Aldrich综合征或慢性黏膜,皮肤念珠菌病,半数受者临床上有进步,实验室检查有明显的改善,白细胞介素2(IL-2),具有很强的免疫增强作用,多种免疫缺陷病IL-2水平降低,有人试用外源性IL-2治疗SCID取得了一定的效果,Pahwa等(1989)用IL-2治疗31例于6个月时被诊断为SCID的女婴,结果使患婴的T细胞免疫功能明显增强,临床症状显著改善,对严重联合免疫缺陷病,美国已有两例基因治疗成功的报道,这项复杂的疗法如果能使子代遗传基因正常,将是最好的预防方法。

并发症

红皮病 湿疹 哮喘 荨麻疹 溶血性贫血 淋巴瘤 急性淋巴细胞性白血病 共济失调 糖尿病 风疹 巨细胞病毒感染

1.严重联合免疫缺陷病 可并发短肢侏儒,并有毛发早脱,红皮病 和鱼鳞癣等损害。

2.伴有血小板减少及湿疹 的免疫缺陷病可并发湿疹,此外,常伴发过敏性疾病,如哮喘 及荨麻疹 ,常发生自身免疫疾病,如幼年型类风湿关节炎,血管炎以及溶血性贫血 ,10岁以上儿童还可发生恶性疾病,如淋巴瘤 和急性淋巴细胞性白血病 。

3.共济失调 毛细血管扩张症,有的患者可并发抗胰岛素的糖尿病 ,常并发淋巴网状系统恶性肿瘤和其他肿瘤。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,可并发卡氏肺孢子虫病,风疹 病毒,巨细胞病毒感染 ,可有淋巴肿大,慢性肺部真菌感染及恶性肿瘤。

症状

反复感染 疱疹 正常免疫球蛋白减少 腹泻 真菌感染 类风湿关节炎 血小板减少 三联征 毛细血管扩张症

1.严重联合免疫缺陷病 临床上多于出生后3个月内开始感染病毒,真菌,原虫和细菌,反复发生肺炎,慢性腹泻 ,口腔与皮肤念珠菌感染 及中耳炎等,病儿生长发育障碍,体检一般不见浅表淋巴结和扁桃体,胸部X线检查不见婴儿胸腺阴影,给患儿输入含免疫活性淋巴细胞的全血,会发生移植物抗宿主病。

网状组织发育不全是SCID的最重型,其特点是T,B系统免疫缺陷与严重粒细胞缺乏,大多因链球菌脓毒血症 而于生后一周内死亡,SCID还可伴发骨发育不全,而导致短肢侏儒,并有毛发早脱,红皮病和鱼鳞癣等损害。

伴腺苷脱氢酶(ADA)缺乏的SCID为常染色体隐性遗传,临床表现与普通SCID相似,但骨损害较多,常累及肋软骨连接处,脊椎,骨盆和肩胛骨。

2.伴有血小板减少 及湿疹 的免疫缺陷病临床表上男性发病,出生后即有血小板减少,常以出血为首发症状,血小板显著减少,可低至(10~30)×109/L,6个月后发生感染者多见,且随年龄而加重,病原体为嗜血性流感杆菌,肺炎球菌,白色念珠菌,卡氏肺孢子虫,疱疹 病毒等,湿疹常在1岁左右发生,此外,常伴发过敏性疾病,如哮喘及荨麻疹,常发生自身免疫疾病,如幼年型类风湿关节炎 ,血管炎 以及溶血性贫血 ,10岁以上儿童还可发生恶性疾病,如淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病。

3.共济失调 毛细血管扩张症 临床上在9~12个月时出现共济失调,也可迟至4~6岁才出现,毛细血管扩张症通常在3~6岁时出现,也可早在2岁或迟至8~9岁出现,病程呈进行性,随年龄的增长,神经系统症状和免疫缺陷也随之加剧,儿童期可出现鼻窦和呼吸道反复感染 ,青春发育期很少出现第二性征,大多数患者有智力发育障碍,有的患者可发生抗胰岛素的糖尿 病,常并发淋巴网状系统恶性肿瘤和其他肿瘤。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称Nezelof综合征,临床上多在婴儿晚期或幼儿期出现症状,主要有反复感染,可发生卡氏肺孢子虫病,风疹病毒,巨细胞病毒感染,可有淋巴肿大,慢性肺部真菌感染 及恶性肿瘤。

 

检查

1.严重联合免疫缺陷病辅助检查 体液与细胞免疫功能均明显异常,通常:IgG,IgA与IgM很低,但少数病人可能有1~2项Ig正常,部分病例血液和淋巴组织B细胞减少,而有些病例则可能基本正常,细胞免疫试验均异常,外周血T细胞数明显减少,T细胞功能试验亦明显异常。

2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病,体液与细胞免疫均有异常,IgM降低,IgA及IgE升高,IgG正常或轻度降低,细胞免疫检查 可有不同的异常,皮肤试验 无反应,体外T细胞对PHA和刀豆素反应存在,但对特异抗原如破伤风类毒素和混合反应异种细胞反应极差,T杀伤细胞和单核细胞功能也有变化,血小板减少,中性粒细胞减少,嗜酸细胞增多,可有贫血。

3.共济失调毛细血管扩张症,T,B细胞免疫功能有不同程度异常,可有淋巴细胞减少,T细胞计数降低或正常,对PHA或ConA的淋巴细胞转化试验低反应或正常,迟发性变态反应皮肤试验阴性,40%患者血清缺乏IgA,也有IgG4,IgG2和IgA2缺乏或IgE减少者,B细胞计数和NK细胞活性正常,脑电图,肌电图异常,血清甲胎蛋白增高,肝功能异常,血清中可检出自身抗体。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,淋巴细胞减少或正常,T细胞减少,T细胞功能有不同程度的缺陷,淋巴细胞对PHA和特异性抗原的反应降低或缺如,对异体淋巴细胞反应正常或降低,迟发性皮肤反应阴性,体液免疫也有不同程度缺陷,血清Ig正常,升高或降低,一些病例有中性粒细胞减少,嗜酸细胞增多,胸腺小,周围淋巴组织发育不良。

严重联合免疫缺陷病,胸部X线检查不见婴儿胸腺阴影。

诊断鉴别

诊断标准

1.严重联合免疫缺陷病,依据临床表现如反复感染和实验室辅助检查可以作出诊断。

2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病,依据临床表现及实验室检查,如血小板减少,湿疹,易感染三联征 ,IgM降低,IgE,IgA升高,不同程度的细胞免疫功能异常等。

3.共济失调毛细血管扩张症(ataxia-telangiectasia) 根据临床表现和免疫学检查可确诊。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称Nezelof综合征,诊断主要依据下列特征:

(1)易发生各种感染。

(2)T细胞功能降低或缺如。

(3)不同程度的抗体缺陷。

鉴别诊断

本病须与共济失调 毛细血管扩张症(通常3~4岁发病),Wiskott-Aldrich综合征(出生后即有血小板减少),严重联合免疫缺陷病 (体液和细胞免疫完全缺损),Di George综合征与慢性黏膜皮肤念珠菌病 (有正常抗体反应)鉴别,共济失调毛细血管扩张症,需与选择性IgA缺乏鉴别。

治疗

就诊科室:内科 免疫科 儿科学 小儿免疫科

治疗方式:手术治疗 物理治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:20%

常用药品: 胸腺肽肠溶片 乌苯美司片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

(一)治疗

1.严重联合免疫缺陷病的治疗 为了防止移植物抗宿主病发生,应将拟输的全血或血制品用射线照射,以灭活免疫活性细胞,或采用冰冻过的红细胞。

用骨髓移植进行免疫重建是治疗本病最有效的办法。此外,也可移植胎肝或胎儿胸腺,但疗效有限。

对ADA缺乏型SCID,进行酶补充疗法:输入经照射的冰冻压缩红细胞15ml/kg,每2~4周1次,可获改善。另外,每周肌内注射一次大剂量聚乙烯乙二醇治疗ADA(PEG-ADA)也有较好的效果。其他治疗为防治感染及对症支持疗法。

2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病的治疗 配型骨髓移植效果最好,可完全纠正血小板及免疫学异常。可予输血或输血小板,血小板减少可行脾切除术。控制感染,对症支持疗法。

3.共济失调毛细血管扩张症的治疗 除抗感染和物理治疗外,尚无特效疗法。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病,又称Nezelof综合征的治疗 无特殊治疗,主要为防治感染和对症处理。

(二)预后

1.严重联合免疫缺陷病预后不良,如无有效的治疗,如骨髓移植、酶替代治疗或予以严格无菌隔离,一般均在2岁前死亡。

2.伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病,预后不良,多因出血、感染及恶性病死亡。

3.共济失调毛细血管扩张症(ataxia-telangiectasia),本病呈进行性发展,患者往往死于严重感染或淋巴系、上皮细胞恶性肿瘤。

4.伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病视病情而定,文献有生存至18岁的报道。

护理

1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。
 
2、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。
 
3、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用。
 

饮食保健

注意在饮食上采取清淡易消化的食物,注意适当的多吃一些新鲜的蔬菜水果为宜,尤其是多吃一些蛋奶肉类食物和海鲜类的产品。同时注意避免吃辛辣刺激性的食物,避免抽烟喝酒,避免喝浓茶。避免熬夜,注意多休息,避免情绪变化太大,有适量的运动为宜。

1.宜吃增加免疫力的食物; 2.宜吃具有消炎作用的食物; 3.宜吃蛋白质含量高的食物。

鸭翅

莲子

核桃

青豆

1.忌吃燥性的食物; 2.忌吃厚味重的食物; 3.忌吃油腻的食物。

干腌菜

啤酒

白酒

绿豆

1.宜吃增加免疫力的食物; 2.宜吃具有消炎作用的食物; 3.宜吃蛋白质含量高的食物。