急性腹膜炎

急性腹膜炎(acute peritonitis)是常见的外科急腹症，其病理基础是腹膜壁层和(或)脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。大多数为继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其典型临床表现为腹膜炎三联征--腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.013%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：感染性休克溃疡病急性穿孔

治疗常识

就诊科室：普外科外科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：7-14天

治愈率：80%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

温馨提示

进食应少量多餐, 避免吃生冷、刺激性食物, 饮食要有规律。

病因

急性穿孔（20%）：

腹内脏器的急性穿孔与破裂大都发生于已有病变的脏器，空腔脏器穿孔往往因溃疡或坏疽性病变进展而突然发生，例如，急性阑尾炎，消化性溃疡，急性胆囊炎，伤寒溃疡，胃或结肠癌，溃疡性结肠炎，溃疡性肠结核，阿米巴肠病，憩室炎等穿孔而导致急性腹膜炎，实质脏器例如肝，脾，也可因脓肿或癌肿而发生破裂。

急性感染（20%）：

腹内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升性感染(如产褥热，输卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。

急性肠梗阻（20%）：

肠套叠肠扭转，嵌顿性疝，肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起绞窄性肠梗阻后，因肠壁损伤，失去正常的屏障作用，肠内细菌可经肠壁侵入腹腔，产生腹膜炎。

腹部外伤（15%）：

子弹穿通腹壁时，可穿破空腔脏器，或将外界细菌引入腹腔，腹部撞伤有时也可使内脏破裂，产生急性腹膜炎，腹部手术时，可由于消毒不严，而将外面细菌带至腹腔;也可因手术不慎，使局部的感染扩散，或胃，肠，胆，胰的缝合口溢漏，有时由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析时忽视无菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。

血行播散性感染（10%）：

可引起原发性急性腹膜炎。腹膜感染中最常见的细菌为大肠杆菌，肠球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，产气夹膜杆菌及其他厌氧菌，在大多数病例中呈混合型感染。

预防

对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病，及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施，任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。

并发症

感染性休克溃疡病急性穿孔

严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。

症状

持续性疼痛白细胞增多急性腹痛腹膜刺激征腹肌肌肉抽搐移动性浊音肠鸣腹痛皮肤干燥腹膜炎

急性腹膜炎的主要临床表现有腹痛，腹部触痛和腹肌紧张，常伴有恶心，呕吐，腹胀，发热，低血压，速脉，气急，白细胞增多等中毒现象，因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症，故起病前后常有原发病症状。

(一)症状

1、急性腹痛：腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类(化学性抑或细菌性)，炎变的范围和患者的反应，胃，十二指肠，胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时，消化液刺激腹膜，则骤然产生强烈的全腹疼痛，甚至产生所谓腹膜休克，少数病例在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出大量液体，稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象;当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧，细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶(如阑尾炎，胆囊炎等)的局部疼痛，穿孔时腹痛比较缓起，呈胀痛或钝痛，不像胃，胆囊急性穿破的剧烈，且疼痛逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散，腹痛的程度因人而异，有些患者诉述异常剧烈的持续性疼痛，另一些仅述钝痛或不适感，而虚弱或老年患者，例如重笃的伤寒患者，在急性穿孔时可不感疼痛。

2、恶心与呕吐：为出现很早的常见症状，开始由于腹膜刺激，恶心呕吐是反射性的，时有时无，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁;以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物为棕黄色肠内容物，可有恶臭。

3、其他症状：在空腔脏器急性穿孔产生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，虚脱现象常见，此时体温多低于正常或接近正常;当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高，若原发病为急性感染(如急性阑尾炎和急性胆囊炎)，在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高，在急性弥漫性腹膜炎病例，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血，水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少，此外，由于肾血流量减少，毒血症加重，心，肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴，少尿或无尿，腹胀，无肛门排气，有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

(二)体征

腹膜炎患者多有痛苦表情，咳嗽，呼吸，转动身体均可使腹痛加剧，患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅频数，在毒血症后期，由于高热，不进饮食，失水，酸中毒等情况，使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态，此时患者呈现精神抑郁，全身厥冷，面色灰白，皮肤干燥，眼球及两颊内陷，鼻部尖削，额出冷汗。

腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征 --腹部压痛，腹壁肌肉痉挛和反跳痛，在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一处，而在弥漫性腹膜炎，则遍及全腹，并可见到腹式呼吸变浅，腹壁反射消失，肠鸣音减少或消失，压痛和反跳痛几乎始终存在，而腹壁肌肉痉挛程度则随患者全身情况不同而不一致，一般在消化性溃疡急性穿孔，腹壁肌肉呈木板样强直，而在极度衰弱例如肠伤寒穿孔或毒血症晚期病例，腹肌痉挛或强直征象可很轻微或竟缺如，腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音，胃肠穿破致气体游离于腹腔时，约55～60%病例的肝浊音区缩小或消失，当炎症局限，形成局限性脓肿或炎性肿块且近腹壁时，可能扪及边缘不清的肿块，在盆腔的肿块或脓肿有时可通过直肠指诊扪及。

检查

1、白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增加，并常见核左移及中毒颗粒，在严重的弥漫性腹膜炎患者由于大量白细胞渗入腹腔，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高，在衰老或免疫功能低下者亦然。

2、尿常规检查，尿液因失水而浓缩，可出现蛋白与管型，尿醋酮可呈阳性。

3、血生化检查可发现酸中毒与电解质紊乱。

4、腹腔渗液培养常可得致病的病原菌。

5、X线检查可显示膈下的气体。

诊断鉴别

诊断

根据典型的症状与体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等，急性腹膜炎的诊断一般不难。

辅助检查

腹腔穿刺：是一项简单、易行、经济的检查方法，如能获得腹腔内液体，单凭肉眼一般便能判断是否有腹膜炎及哪一类腹膜炎，加上显微镜检、细菌涂片和必要的生化检验(如淀粉酶测定)，诊断价值更高。

结核性腹膜炎为草绿色透明腹水，胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气，饱食后穿孔时可含食物残渣，急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高，急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气，较窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重，若腹穿为完全之新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤，另要排除是否刺入器官或血管。

对于继发性腹膜炎，应确定其原发病变的部位，以考虑进一步的治疗。但在腹膜炎征象明显时有时不易。一般而言X线检查显示膈下游离气体时提示为胃肠穿孔。如作胃肠减压和初步治疗后征状毫无好转、应考虑胆囊穿破的可能性。女性患者宜多考虑输卵管炎、卵巢炎，老年患者应考虑结肠癌或憩室穿孔的可能性。

胸膜炎、肺炎等可引起发热、上腹痛、急性心肌梗塞可有剧烈上腹痛。急性胰腺炎、肾周围脓肿、甚至带状疱疹等亦皆可以发热、腹痛。但根据病史、体征及相应的检查、不难鉴别。

鉴别诊断

原发性腹膜炎的症状、体征与继发性腹膜炎相似，实验室检查结果亦多相同。但只能采取非手术疗法则与继发性腹膜炎迥异。故应注意鉴别。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别要点如下：

1、原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的病人及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则大多无此类局限。

2、发生于肝硬化腹水者的原发性腹膜炎起病较缓，腹部体征中的“腹膜炎三联征”往往不甚明显。发生于婴幼儿的原发性腹膜炎起病较急、“腹膜炎三联征”亦多不及继发性腹膜炎明显。

3、腹腔内无原发感染病灶是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。X检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。

4、腹腔穿刺，取腹水或腹腔渗液作细菌涂片与培养检查。原发性腹膜炎都为单一细菌感染而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染。

治疗

就诊科室：普外科外科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：7-14天

治愈率：80%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

非手术治疗

对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

1、体位：一般采取前倾30°～45°的半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。若休克严重则自当取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的休克体位。

2、禁食并作胃肠减压。

3、纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调。应给予充份的输液，务使每日之尿量在1500ml左右，或每小时尿量30~50ml，若能根据中心静脉压测定之结果考虑输液量最好。此外尚应根据血电解质测定之结果计算应输入之氯化钾或钠盐的量，根据血二氧化碳结合率或血液的pH值来考虑使用碳酸氢钠等治疗。

4、抗生素：抗生素治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用抗生素联合用药治疗，一般来说第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。如能获得病原菌、依药敏试验结果选用抗菌素效果更佳。需要强调的是，抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。

5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达12550~16740kJ(3000~4000kcal)。在静脉输入脂肪乳剂及葡萄糖补充热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等，以改善病人的全身情况及增强免疫力。对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

6、镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

手术治疗

继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。

1、手术适应症：①经上述非手术治疗6~8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、较窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。

2、手术处理原则：①明确病因，处理原发病如缝合胃肠之穿孔，切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊等病灶。②彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁，关腹前是否应有抗生素，尚有争议。③充分引流，防止发生腹腔脓肿，严重的感染要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。

3、术后处理：禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。

4、手术方式的选择：在急性腹膜炎的手术方式选择上，除传统的剖腹探查术之外，还可以选择腹腔镜探查术。腹腔镜具有清洗腹腔彻底、创伤小、恢复快、并发症少等优点，不但能明确诊断，避免因诊断不明而导致的病情延误，而且还可以指导开腹切口的选择或完成一些外科治疗，对于部分急性腹膜炎病人是一个安全有效的选择。